Otwarty Dialog w przypadkach ostrego kryzysu – zmniejszenie ilości podawanych leków, liczby hospitalizacji i przypadków

1. Otwarty Dialog w przypadkach ostrego kryzysu – zmniejszenie ilości podawanych leków, liczby hospitalizacji i przypadków schizofrenii? Jaakko Seikkula Seikkula, J. & Arnkil TE. Dialogical meetings in social networks. London: Karnac Books

2. Tytuł alternatywny: • Czy wyniki osiągane dzięki podejściu opartym na Otwartym Dialogu w przypadkach ostrej psychozy są zbyt zaskakujące, by traktować je poważnie?

3. Podstawowe zasady Otwartego Dialogu Umysł oparty na relacjach: relacje wewnętrzne – głosy umysłu oraz relacje społeczne Wspólny rytmiczny taniec oparty na reagowaniu w danej chwili W praktyce główny nacisk kładzie się na to, co dzieje się pomiędzy nami, a głosami – nie na cechach wewnętrznych: jak sprawić, by głos innych był słyszalny w naszych odpowiedziach

4. Bezwarunkowa akceptacja dla innych

5. “... autentyczne ludzkie życie jest otwartym dialogiem. Życie z natury swojej ma cechy dialogu. Żyć to uczestniczyć w dialogu: zadawać pytania, zwracać uwagę, reagować, zgadzać się, i tak dalej. Człowiek uczestniczy w tym dialogu całkowicie i przez całe życie: oczami, ustami, rękami, duszą, duchem, całym ciałem i uczynkami. Angażuje całe swoje Ja w ów dyskurs, a dyskurs ten staje się częścią dialogu stanowiącego kanwę ludzkiego życia, sympozjum świata.” (M. Bakhtin, 1984)

6. Trzy hipotezy • „Psychoza” nie istnieje • Symptomy psychotyczne nie są symptomami choroby, lecz strategią umożliwiającą umysłowi wcielonemu (embodied mind) przetrwać dziwne doświadczenia • Długotrwałe zachowania psychotyczne są raczej wynikiem niewłaściwego leczenia pod dwoma względami: - leczenie rozpoczyna się zbyt późno - nieadekwatne rozumienie natury problemu prowadzi do niewłaściwej reakcji

7. Wyzwania w leczeniu problemów psychotycznych • Klienci nie są wysłuchiwani – ani pacjenci, ani członkowie ich rodzin • Nadmierny nacisk na leczenie zamknięte – wystawienie pacjentów na psychotyczne zachowania innych (J. Cullberg) • Nadmierny nacisk na leczenie farmakologiczne – zwiększenie ryzyka zaburzenia funkcji mózgu • Nadmierny nacisk na patologiczny aspekt problemów – nie dostrzega się zasobów psychicznych

8. Zachowanie psychotyczne jest reakcją na coś • Częściej niż myślimy – nie tylko dla pacjentów – „psychoza jest częścią życia” • Halucynacje obejmują prawdziwe zdarzenia z życia osoby będącej ofiarą traumatycznych wydarzeń, nie są zaś ich przyczyną • Embodied knowledge (wiedza wcielona) – to, co nieuświadomione w przeciwieństwie do tego, co podświadome i wyparte – doświadczenia, które nie zostały jeszcze ujęte w słowa • By zrozumieć, należy uważnie słuchać – upewniając się, że wszystkie głosy zostały wysłuchane • Przełamać mity: „neurotoksyczności” lub„toksyczności społecznej”

9. Początki Otwartego Dialogu • Zapoczątkowany w Zachodniej Laponii, w Finlandii na początku lat 80-tych XX w. – Spotkanie terapeutyczne w 1984 r. • Podejście dostosowane do potrzeb - Yrjö Alanen • Połączenie systemowej terapii rodzin i terapii psychodynamicznej

10. Czym jest Otwarty Dialog? • Wytyczne dla praktyki klinicznej • Analiza systemowa własnej praktyki. W Tornio od 1988: najlepiej przebadany naukowo system opieki psychiatrycznej? • Szkolenie całego personelu w zakresie terapii systemowej. W Tornio od 1986: najwyższy poziom przeszkolenia personelu?

11. GŁÓWNE ZASADY ORGANIZACJI SYSTEMU LECZENIA ZORIENTOWANEGO NA SIEĆ SPOŁECZNĄ PACJENTA • NATYCHMIASTOWA POMOC • PERSPEKTYWA SIECI SPOŁECZNEJ • ELASTYCZNOŚĆ I MOBILNOŚĆ • ODPOWIEDZIALNOŚĆ • CIĄGŁOŚĆ PSYCHOLOGICZNA • TOLERANCJA DLA NIEPEWNOŚCI • DIALOG

12. NATYCHMIASTOWA POMOC • Pierwsze spotkanie w ciągu 24 godzin • Obsługa kryzysu przez 24 godziny • Od początku wszyscy biorą udział • Historie psychotyczne omawia się w otwartym dialogu ze wszystkimi obecnymi • Pacjent dociera do czegoś „jeszcze nie ujętego w słowa”

13. PERSPEKTYWA SIECI SPOŁECZNEJ • Osoby, które definiują problem, powinny zostać włączone w proces terapeutyczny • Wspólna dyskusja i decyzja odnośnie tego, kto posiada wiedzę na temat problemu, kto może pomóc oraz kto powinien zostać zaproszony na spotkanie • Rodzina, krewni, przyjaciele, współpracownicy oraz inne autorytety

14. ELASTYCZNOŚĆ I MOBILNOŚĆ • Reakcja na problem jest dostosowana do specyficznych i zmiennych potrzeb każdego pacjenta i jego sieci społecznej • Miejsce spotkania jest ustalane wspólnie • Od instytucji przez prywatne domostwa, po miejsca pracy, szkoły, polikliniki, etc.

15. ODPOWIEDZIALNOŚĆ • Osoba, z którą skontaktowano się na początku, odpowiada za zaaranżowanie pierwszego spotkania • Zespół przejmuje odpowiedzialność za cały proces leczenia, bez względu na to, gdzie się on odbywa • Wszystkie kwestie są omawiane otwarcie i wspólnie przez zespół i kierującego nim lekarza.

16. TOLERANCJA DLA NIEPEWNOŚCI • Stworzyć otoczenie, w którym proces terapeutyczny będzie wystarczająco bezpieczny dla pacjenta • Wykorzystać zasoby psychiczne pacjenta i jego najbliższych • Unikać przedwczesnych decyzji i planów dotyczących leczenia

17. DIALOGOWOŚĆ • Nacisk na nawiązanie dialogu – nie tylko na wywołanie zmiany w pacjencie lub w jego rodzinie • Nowe słowa i wspólny język opisujący doświadczenia jeszcze nie ujęte w słowa, lub takie, których nie można omawiać ze względu na brak języka, którym można by się posłużyć. • Słuchanie tego, co ludzie mówią, nie zaś tego, co mają na myśli • Bezwarunkowa akceptacja dla innych

18. Przejrzystość • Od samego początku wszyscy biorą udział w spotkaniach terapeutycznych • Wszystko, co ma związek z analizą problemów, planowaniem terapii oraz podejmowaniem decyzji, omawiane jest otwarcie. Decyzje są podejmowane w obecności wszystkich zainteresowanych osób.

19. Punktem wyjścia są słowa klienta • Spotkania mogą być prowadzone przez jednego terapeutę lub cały zespół może brać udział w rozmowach. • Zadaniem prowadzącego(-cych) spotkanie jest otwarcie spotkania poprzez zadawanie pytań otwartych; upewnienie się iż każdy głos jest wysłuchiwany; stworzenie przestrzeni dla refleksyjnych komentarzy profesjonalistów; zakończenie spotkania podsumowaniem tego, co zostało w jego trakcie osiągnięte.

20. Stworzenie nowego języka wśród personelu • Przedstawiciele profesjonalnego personelu otwarcie omawiają swoje spostrzeżenia w obecności sieci społecznej pacjenta • Nie ma odrębnego zespołu reflektującego, lecz rozmowa reflektująca odbywa się poprzez zastąpienie wywiadu dialogiem

21. Warianty: Zespół intensywnej terapii w Tromsso • Dr Magnus Hald i Annrita Gjertzen • Zespół intensywnej terapii przy oddziale intensywnej terapii • Dobry stan liczebny (n=15/70 000), czynny codziennie od 8.00 do 20.00, nocny dyżur na oddziale • Wszelkie kontakty z odziałem intensywnej opieki psychiatrycznej następują za pośrednictwem zespołu • Procesy reflektujące w formie dialogu – jedna osoba przeprowadza wywiad, pozostali słuchają, a następnie komentują • Dwuletnie szkolenie personelu („Edukacja w zakresie relacji i sieci społecznych”)

22. Warianty: Oddział psychiatryczny dla dzieci i młodzieży w Gällivare w Szwecji • Dr Eva Kjellberg • Obsługuje duży obszar zamieszkiwany przez populację liczącą 200 000 osób • Pozostaje w bliskim kontakcie z opieką społeczną • Po skierowaniu, pierwsze spotkanie zawsze z udziałem rodziny, przedstawicieli placówki kierującej oraz innych znaczących osób • Potrzeba dalszego leczenia gwałtownie maleje, kiedy następuje mobilizacja sieci społecznej • Procesy reflektujące w formie dialogu • Dwuletnie szkolenie

23. Warianty: Zespoły leczenia w środowisku domowym w Niemczech • Dr Volkmar Aderhold i Nils Greve • Usługi ambulatoryjne dla pacjentów w stanie nagłym i innych przy oddziałach psychiatrycznych (populacja może liczyć np. 200 000 do 300 000 osób)(N= 22 zespołów w chwili obecnej ) • Praktyka finansowana przez firmy ubezpieczeniowe – indywidualna umowa z firmami ubezpieczeniowymi w okresie objętym projektem – rozpoczęto ocenę • Dwuletnie szkolenie

24. Praktyka oparta na dialogu jest skuteczna Otwarty Dialog w Tornio – pierwszy epizod psychotyczny, 5 - letnia obserwacja po zakończeniu leczenia: 1992- 1997 (Seikkula i in., 2006): • 35 % pacjentów musiało przyjmować leki antypsychotyczne • u 81 % pacjentów ustąpiły symptomy psychotyczne • 81% pacjentów wróciło do pełnego zatrudnienia

25. PORÓWNANIE WYNIKÓW 5-LETNIEJ OBSERWACJI PO ZAKOŃCZENIU LECZENIA W ZACHODNIEJ LAPONII I SZTOKHOLMIE ODAP Zachodnia Laponia Sztokholm* 1992-1997 1991-1992 N = 72 N=71 Diagnoza: Schizofrenia59 % 54 % Inne psychozy nieafektywne41 % 46 % Średni wiek kobieta26.5 30 mężczyzna27.5 29 Średnia ilość dni hospitalizacji 31 110 Zastosowanie neuroleptyków33 % 93 % - kontynuowane 17 % 75 % Punkty w skali GAF podczas obserwacji 66 55 Renta lub zwolnienie lekarskie 19 % 62 % • *Svedberg, B., Mesterton, A. & Cullberg, J. (2001). First-episode non-affective psychosis in a total urban population: a 5-year follow-up. Social Psychiatry, 36:332-337.

26. Wyniki potwierdzone w latach 2003 – 2005 (Aaltonen et al., 2011 i Seikkula et al, 2011): • Czas trwania nieleczonej psychozy (DUP)uległ skróceniu do trzech tygodni • Zastosowano leki antypsychotyczne dla 1/3 pacjentów • 84 % pacjentów wróciła do pełnego zatrudnienia • Niewielu nowych pacjentów ze schizofrenią: Roczna zachorowalność zmniejszyła się z 33 przypadków 1985 r. do 2-3 /100 000 w 2005 r.

27. Nieobecność • T1:Myślałem, że to się zdarzyło w ciągu ostatnich dwóch tygodni, nie wcześniej • T2: Czy to była groźba, czy coś jeszcze gorszego? • T1:Bicie, myślałem, że P uderzył swoją matkę. • T2: Czy P był pijany lub na kacu? • P: Nie, byłem trzeźwy • T2: Trzeźwy • T1:Z tego, co zrozumiałem P próbował poprosić matkę o coś? • P: Cóż, to było w zeszły weekend; przyjechała policja. Ona była pijana. Kiedy nie powiedziała,

28. P: Cóż, to było w zeszły weekend. Ona była pijana. Kiedy nic nie mówiąc zaczęła robić kawę w środku nocy i ja zapytałem… Wyszedłem i poszedłem do kuchni, a ona się odwróciła i powiedziała, że nie wolno o tym mówić. Wtedy ją uderzyłem. Wybiegła na korytarz i zaczęła krzyczeć. Powiedziałem, że nie ma potrzeby tak krzyczeć, dlaczego nie może powiedzieć… I uspokoiłem się wtedy. Poczułem w tym momencie…. I przyjechała policja i karetka. Ale jakoś mam poczucie, że to – to znaczy, oczywiście nie wolno nikogo bić. Ale są jednak sytuacje . . . • T1:Czy wtedy właśnie został pan objęty opieką podstawową?

29. P: Tak, to stało się tuż przed tym • T2: Dlaczego nie powiedziała, że przyjechała policja? • P: Proszę? • T2: Dlaczego ona nie powiedziała, że policja była u was poprzedniej nocy? • P: To nie było poprzedniej nocy, tylko w zeszły weekend. Myślałem - cały czas myślę - o tych strasznych rzeczach i wiedziałem, że nie są one prawdziwe. Ale jeżeli myśli się o nich przez jakiś czas, to potem ma się uczucie, że takie rzeczy mogą się naprawdę wydarzyć. To za wiele… Myśli się tylko o różnych bezsensownych rzeczach • T2: I wszystko to zaczęło się w zeszły weekend, cała ta sytuacja? • T1:Tak

30. Pytania końcowe? • Czy takie wyniki są realnie możliwe? • Dlaczego Otwartego Dialogu nie stosuje się jako głównego sposobu leczenia? • Moje osobiste hipotezy dotyczące osiąganych wyników: - dzięki dialogowi - dzięki selektywnemu użycia leków antypsychotycznych - dzięki motywacji pacjenta i jego sieci społecznej

31. „Miłość jest siłą życiową, duszą, ideą. Nie ma relacji dialogu bez miłości, podobnie jak nie ma miłości w izolacji. Miłość jest dialogiczna.” (Patterson, D. 1988) Literature and spirit: Essay on Bakhtin and his contemporaries, 142)