La réforme de la nomenclature INAMI est-elle nécessaire?

1. La réforme de la nomenclature INAMI est-elle nécessaire? Prof. Ass. M. Pirson Chef de service Centre de recherche en Economie de la Santé, Gestion des Institutions de Soins et Sciences Infirmières magali.pirson@ulb.ac.be Université Libre de Bruxelles | École de santé publique

2. L’environnement du financement hospitalier: Université Libre de Bruxelles | École de santé publique 1. Son positionnement dans le cadre du financement actuel 2. Son positionnement dans le cadre d’un financement hospitalier de type all in par pathologie.

3. Les recettes d’exploitation Université Libre de Bruxelles | École de santé publique BUDGET DES MOYENS FINANCIERS (environ 40%) HONORAIRES (environ 40%) MEDICAMENTS et DISPOSITIFS MEDICAUX (environ 15%) FORFAITS et CONVENTIONS INAMI (environ 5%)

4. Utilisation de la N au niveau du BMF Université Libre de Bruxelles | École de santé publique • Exemples: • A3: radiothérapie, points par prestation • B2, personnel QO: de temps standards en minutes par intervention

5. Utilisation de la N au niveau du financement de l’activité médicale Université Libre de Bruxelles | École de santé publique • Outil de tarification/facturation • Outil obsolète (classement, imprécision, …) • Exemple: nomenclature d’anesthésie

6. Honoraires d’anesthésie Université Libre de Bruxelles | École de santé publique Liés aux honoraires chirurgicaux Actes chirurgicaux bien rémunérés ou réévalués >>> croissance parfois non justifiée des honoraires d’anesthésie Actes chirurgicaux anciens ou obsolètes >>> sous-évaluées/dévaluées >>> diminution sur honoraires d’anesthésie.

7. Utilisation de la N au niveau du financement de l’activité médicale Université Libre de Bruxelles | École de santé publique • Outil de tarification/facturation • Outil obsolète (classement, imprécision, …) • Globalisation acte intellectuel – coût de la pratique > négociations intra hospitalières complexes • Absence de critères scientifiques pour apprécier l’acte intellectuel > lobbying intense • Outil mal adapté à d’autres utilisations que financières (épidémiologie, qualité, EBM) • Les montants de référence • Etc.

8. Les grands principes du all in: Université Libre de Bruxelles | École de santé publique Ce système consiste à financer au sein d’un forfait, qui varie d’une pathologie à l’autre, l’ensemble des ressources nécessaires à la prise en charge du patient, à savoir les ressources médicales, soignantes, les consommables, les produits pharmaceutiques, etc. Dans la pratique, ce n’est pas aussi simple. Aucun système n’est vraiment du ‘all in’ à 100%. Chaque pays a prévu des règles d’exceptions, notamment afin d’éviter les effets pervers d’un tel système. Sont par exemple exclus des forfaits, le financement des missions d’urgences, les prélèvements et greffes d’organes, le remboursement des médicaments coûteux et innovateurs, le financement des patients ayant une durée de séjour ou un coût anormalement élevé par rapport à des patients comparables, …la partie « intellectuelle » de l’honoraire médical (ex: medicare)

9. Des signaux prémonitoires Université Libre de Bruxelles | École de santé publique

10. 1. Le rapport du KCE Université Libre de Bruxelles | École de santé publique

12. Extrait du communiqué de presse du centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE)  Le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) a examiné, en collaboration avec des chercheurs de l’UZ Leuven, la faisabilité et l’impact éventuel de l’introduction d’un système de financement “all-in” des hôpitaux en Belgique. Il s’agit d’un mode de rémunération dans lequel les hôpitaux recevraient un montant forfaitaire en fonction du nombre et de la nature des pathologies qu’ils prennent en charge. Plusieurs pays voisins appliquent déjà un tel système dans le but de responsabiliser financièrement les hôpitaux et d’accroître leur efficience. Le “All-in” est praticable en Belgique et préférable aux réformes fragmentaires et compliquées introduites jusqu’à présent. Cependant, le KCE recommande de rechercher un consensus préalable entre les parties prenantes et de n’introduire ensuite le système que de façon progressive

13. 2. Les prises de position de quelques acteurs Université Libre de Bruxelles | École de santé publique Guy Durant (Administrateur général Cliniques Universitaires Saint-Luc)

14. hospitals.be • vol.8 • n°2 • avril-mai-juin 2010 Il est fort probable qu’avec l’européanisation, tous les systèmes convergent vers un même modèle de système de financement tout compris. Le Pr Guy Durant, administrateur général des Cliniques Universitaires Saint-Luc, pose 10 conditions qui sont, selon lui, à respecter.

15. D’autres paramètres que le DRG. Contrôles et sanctions (codage) Financements spécifiques (urgences, patients sociaux, outliers, etc.) Exclure les investissements immobiliers. Tarifs sur base des coûts Exclure les honoraires médicaux Meilleure intégration des médecins dans la gestion hospitalière (DS, respect des coûts médicaux et pharmaceutiques, etc.) Tenir compte de l’ambulatoire Incitatifs à la qualité Introduction progressive

16. 2. Les prises de position de quelques acteurs Université Libre de Bruxelles | École de santé publique Guy Durant (Administrateur général Cliniques Universitaires Saint-Luc) Peter Degadt (ZorgnetVlaanderen)

17. Université Libre de Bruxelles | École de santé publique Dans un article récent, Peter Degadt (ZorgnetVlaanderen), interrogé notamment sur sa vision du financement des hôpitaux déclarait que notre système est aujourd’hui dépassé et devrait d’urgence être repensé. Une solution serait selon lui d’introduire un financement par pathologie et une modification du mode de rémunération des médecins basée sur une rémunération mixte, intégrant une composante forfaitaire et une composante qui varierait en fonction des actes prestés. Selon lui, l’abandon du système actuel complètement dépassé du paiement à la prestation au profit d’une rétribution mixte reposant sur un forfait et un complément dépendant de l’activité permettrait d’utiliser les budgets de manière plus efficiente et ce sans perte de qualité. Degadt. P. Impact de la réforme de l’Etat et financement des soins de santé. HealthcareExecutive 2012 ;65 : 8-11.

18. 2. Les prises de position de quelques acteurs Université Libre de Bruxelles | École de santé publique Guy Durant (Administrateur général Cliniques Universitaires Saint-Luc) Peter Degadt (ZorgnetVlaanderen) Jean Hermesse(Secrétaire Général, ANMC)

19. Université Libre de Bruxelles | École de santé publique Gillis et Hermesse2 vont également dans ce sens. Selon eux, le mode de financement des hôpitaux doit également être repensé car il pousse à la suractivité et à la surconsommation, et n’intègre pas suffisamment d’éléments qualitatifs. Ce mode de financement pousse donc à la croissance continue des admissions et des prestations. Les médecins étant en grande partie rémunérés sur base de la nomenclature, ne sont pas financièrement responsabilisés par rapport à une gestion efficiente des moyens. Selon eux, le mode de financement des hôpitaux gagnerait en transparence s’il était davantage intégré et évoluait partiellement vers un « financement all in » Gillis O, Hermesse J. Soins de santé : la crise comme opportunité pour rendre notre système plus efficient. [http://www.revue-democratie.be/index.php?p=art&id=762] (Consulté le 18/07/2012)

20. 2. Les prises de position de quelques acteurs Université Libre de Bruxelles | École de santé publique Guy Durant (Administrateur général Cliniques Universitaires Saint-Luc) Peter Degadt (ZorgnetVlaanderen) Jean Hermesse(Secrétaire Général, ANMC) Institut Itinera.

21. Université Libre de Bruxelles | École de santé publique Itinéra, dans son rapport d’analyse du budget 2012 se prononce également dans cette voie. Selon eux, une revue à la baisse de la norme de croissance des soins de santé était budgétairement indispensable. Mais une réduction linéaire du financement n’est pas une solution. Une réponse durable appelle à une meilleure organisation des soins de santé. Une des priorités est une réforme indispensable du financement des hôpitaux. Le budget 2012 vu sous la loupe d’Itinera

22. Laurette Onkelinx est chargée de soumettre au conseil des ministres avant octobre 2013 une feuille de route détaillée en vue du passage à un système de financement forfaitaire prospectif basé sur les pathologies.

23. Université Libre de Bruxelles | École de santé publique La pression de l’OCDE (Organisation de coopération et de développement économiques)

24. http://www.oecd.org/fr/belgique/belgique-2013.htm (consulté le 19/05/13) Université Libre de Bruxelles | École de santé publique

25. http://www.keepeek.com/Digital-Asset-Management/oecd/economics/etudes-economiques-de-l-ocde-belgique-2013_eco_surveys-bel-2013-fr (consulté le 19/05/2013) Université Libre de Bruxelles | École de santé publique

26. Les réactions (d’une partie) des médecins Université Libre de Bruxelles | École de santé publique

27. L'ABSyM projette des grèves dans les hôpitaux11/04/2013, Dr Marc Moens, Président de l’ABSyM Université Libre de Bruxelles | École de santé publique Le Comité de direction de l'Association belge des syndicats médicaux (ABSyM) a pris connaissance, hier soir, de documents non officiels indiquant les économies annoncées dans les soins de santé ainsi que les projets en matière de nouveaux financements hospitaliers. Pour l'ABSyM, la coupe est maintenant tout à fait pleine. Les économies au niveau des honoraires des cardiologues et des biologistes cliniques bafouent non seulement l'accord national médico-mutualiste conclu il y a moins de trois mois mais, en plus, le financement des hôpitaux par pathologie qui est annoncé est inacceptable pour l'ABSyM. Il suffit de regarder ce qui se passe chez certains de nos pays voisins pour se faire une bonne idée des effets pervers d'un financement forfaitaire. Sans aucune exception, un financement par pathologie est toujours préjudiciable à la qualité des soins. Les hôpitaux opteront toujours pour les médicaments les moins chers et pour les méthodes de traitement moins modernes. Dans les pays où le forfait par pathologie a été introduit, la médecine à deux vitesses a pris son envol. Le nouveau financement des hôpitaux annoncé se fera par conséquent sans aucun doute au détriment de la qualité et de l'accessibilité des soins. Il placera plus encore que par le passé les médecins sous la coupe des managers d'hôpitaux et fera exploser les charges administratives. Le Comité de direction de l'ABSyM sonde ses membres pour déterminer quelles actions seraient indiquées dans un proche avenir pour tuer dans l'œuf ces mesures unilatérales drastiques décidées par le gouvernement sur le dos des patients. Y compris des grèves de médecins organisées dans les hôpitaux.

28. Université Libre de Bruxelles | École de santé publique

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30. Utilité d’une bonne nomenclature dans le cadre du all in Université Libre de Bruxelles | École de santé publique

31. Utilité d’une bonne nomenclature dans le cadre du all in Université Libre de Bruxelles | École de santé publique • Fixation des tarifs sur base des coûts (évaluation du coût de l’activité: • enregistrer l’activité, • précision des actes pour préciser l’évaluation des ressources, • etc.)

32. Utilité d’une bonne nomenclature dans le cadre du all in Université Libre de Bruxelles | École de santé publique All in >>> HC et HJ >>> financement de l’activité réalisée pour les patients externes en milieu hospitalier. Financement de l’activité médicale en extra-hospitalier. Activités financées en sus (ex: urgences, dialyse, psychiatrie, etc.)

33. Utilité d’une bonne nomenclature dans le cadre du all in Université Libre de Bruxelles | École de santé publique La question fondamentale: faut-il ou non intégrer les honoraires médicaux au sein des forfaits? Si oui: la totalité ou uniquement le coût de la pratique >>> nécessité de scinder l’honoraire brut en deux >>> réforme de la nomenclature.

34. La réponse est oui… Université Libre de Bruxelles | École de santé publique Que ce soit dans le système actuel. Que ce soit dans un système forfaitaire par pathologie.