Prise en charge du SOPK de l’adolescente

1. Prise en charge du SOPK de l’adolescente Dol de Bretagne 24/11/2010 MC LAURENT

2. Pourquoi elle vient ? • Elle a pas ses règles • Elle a trop de poils • Elle a trop de poids • Elle veut une contraception • Et vous le diagnostic est fait dans la salle d’attente….

3. C’est quoi le SOPK ? dysfonctionnement ovarien Gros ovaire lisse : anovulation Trop de follicules qui ne rentrent pas en croissance Hyperplasie du stroma : sécrétion d’androgènes Conversion dans le tissu graisseux des androgènes en estrogènes

4. La femme se protège mal contre les androgènes • Pas de feed- back négatif des androgènes sur l’axe hypothalamo hypophysaire Hyperestrogénie permanente : augmente la sensibilité hypophysaire au GnRH : hyper LH • La SHBG • Diminuée par les androgènes : testo libre augmentée • Diminuée par l’insuline • Augmentée par les estrogènes

5. OPK : cercles vicieux Augmente la LH insulinorésistance hyperinsulinisme LH élevée Obésité androïde Hyperandrogénie baisse de la SHBG SOPK

6. A chaque âge sa pathologie : Prévention ? Infertilité Troubles des règles Hirsutisme Contraception Syndrome métabolique : HTA ; Diabète Cancer de l’endomètre

7. Le diagnostic d’OPK n’est pas toujours facile • Quel bilan chez l’adolescente ? • Prise en charge curative • Traitement de l’hirsutisme • Traitement des troubles du cycle • Contraception • Est-il possible de prévenir • Le syndrome métabolique ? • L’infertilité ?

8. Diagnostic de l’OPK • Clinique : • Spanioménorrhée … mais puberté normale • Hirsutisme (inconstant) • Surpoids abdominal (inconstant) • Biologie • Hyperandrogénie : testostérone et D4 androstenedione • Pas de carence estrogénique • FSH normale, LH élevée (inconstant) • PRL souvent légèrement élevée • échographie

9. Diagnostic de l’OPK : • Critères de Rotterdam (2/3) • Troubles du cycle < 8 cycles/an • Hyperandrogénie clinique et/ou biologique • Aspect échographique des ovaires : > 12 foll ; vol > 10ml • À l’adolescence : Dg plus difficile • OPK débutant souvent limité à des troubles du cycle + acné • Echo : sus pubienne ; nb de follicules discutable • Pas de diagnostic en excès : hyperandrogénie transitoire de l’adolescente • Désordres ovulatoires d’origine nutritionnelle fréquents à cet âge compliquent le diagnostic.

10. Diagnostic de l’OPK : pas de diagnostic en excès • Troubles du cycle dans les 2 ans suivant la ménarche • Hyperandrogénie modérée • Clinique : acné • Biologique : T < 800 pg/ml • Ovaires multifolliculaires mais de volume normal (<10ml) • ATCD familiaux d’OPK • ATCD PR tardives ou adrenarche prématurée • Spanioménorrhée persistante • Très évocateur mais rares à cet âge : • Hirsutisme • Hyperandrogénie marquée • Terrain métabolique (adiposité centrale) • aspect écho des ovaires Hyperandrogénie transitoire OPK

11. OPK et troubles du comportement alimentaire • Le TCA peut masquer un OPK TCA mise au repos de l’axe HH  baisse de la LH • Hypoestrogénie • Pas d’hyperandrogénie ni clinique, ni biologique • Mais ovaires OPK : réponse explosive à la stimulation • À l’inverse hyperandrogénie transitoire fréquente à la phase de récupération des AH (ovaires normaux) Importance du contexte clinique, de l’écho ovarienne

12. Diagnostic n’est pas urgent… • L’évolution fera la part des choses… • L’important c’est de ne pas méconnaitre • Le terrain du syndrome métabolique • une autre cause d’hyperandrogénie : • Bloc en 21 hydroxylase 17 OH Progestérone • > 5 ng en base (phase folliculaire) • Test au synacthène > 1O ng si entre 2 et 5 ng • Cushing, hyper PRL, tumeurs (rares)

13. Quel bilan chez l’adolescente ? • Bilan hormonal • Androgènes : Testo totale (N < 0.5 ng) 17 OH Progestérone • SDHA et D4 peu utiles • SHBG basse : sous estime la testo libre • E2 FSH LH PRL mais non indispensables au diagnostic • Bilan métabolique • Diabète rare à l’adolescence • Troubles lipidiques : fréquents si surpoids augm des TG > 1.50 g/l dim du HDL < 0.5 g/l • Rechercher l’insulinorésistance • Clinique : tour de taille > 88 cm ; rapport taille/hanche< 0.8 • Rapport glycémie/insuline à jeun ( nle > 4.5) • SHBG bon marqueur indirect de l’insulinorésistance (diminuée)

14. Faut-il traiter ? • Elle ne demande rien… • Au minimum progestatif 10 j / mois • Mise au repos de l’ovaire, c’est mieux • Elle souhaite une contraception • Elle souhaite traiter sa pilosité

15. Quelle contraception ? • Objectifs : • Bien freiner l’ovaire • Traiter l’hyperandrogénie clinique • Ne pas aggraver ou créer de troubles métaboliques • Ne pas aggraver la surcharge pondérale • Abandonner les pilules normodosées • Pilule Progestatif 3° génération freine suffisamment • Effets délétères de EE2 sont doses dépendants

16. Quelle contraception ? • Attention aux contraceptions progestatives • Implanon, micropiluless • Aggravation de la prise de poids, de l’acné • Facteur aggravant l’insulinorésistance • OPK mince, sans hyperandrogénie • N’importe quelle pilule estroprogestative

17. Quelle contraception ? • OPK avec acné • 2 principes : Dose suffisante d’estrogènes : 30 ou 35 g Progestatif non ou peu androgénique Drospirénone ; AcCyproterone ; Norgestimate • Pilules conseillées : • Diane 35 ® (sauf si roaccutane) 35 g + 2mg d’AcCyproterone • Pilule avec progestatif 3° génération Triafemi ® –Tricilest 35 g + Norgestimate (triphasique) Effiprev ® Cilest 35 g + Norgestimate (monophasique) • Jasmine ® 30 g +Drospirénone • Androcur ® 25 ou 12,5 mg + estrogène naturel

18. Quelle contraception ? • Surpoids – terrain du syndrome métabolique • Attention au risque d’aggraver le surpoids, l’insulinorésistance, l’hypertriglycéridémie • Pilule faiblement dosée 15 ou 20g en surveillant critères cliniques (poids) et biologiques (TG) • Anneau vaginal ++ mais pas de patch • Pas d’estroprogestatif si TG > 2g/l • Alternative à la pilule : Androcur + estrogéne naturel percutané

19. Traitement de l’hirsutisme • Traitement hormonal • Androcur 1 cp 21j/28 associé à E naturel per os (2 mg) • Androcur 1 cp ou 0.5 cp 21j/28 associé à Diane 35 • Spironolactone 200 mg/j • Inhibe cytochrome P450 • Inhibe la liaison DHT –Recepteur des androgènes • Associé à un estroprogestatif (troubles du cycle, non antigonadotrope) • Traitement esthétique +++

20. Prévenir les complications :infertilité, risque cardiovasculaire • Insulinorésistance touche 70% des OPK • 82 % des SOPK à IMC > à 25 • seulement 20 % si l’IMC est < 25 • Insulinorésistance = marqueur du risque CV • OPK comparé aux femmes de même âge et même poids DNID : risque x 5 à 10 Dyslipidémie HTA surtout liée au poids • Troubles de coagulation (inhibition de fibrinolyse) • Augmentation des protéines de l’inflammation : CRP • Modifications endothéliales : • Altérations de l’élasticité des artères • Augmentation de l’épaisseur intima- média liée à l’hyperandrogénie et l’insulino résistance . Mais l’augmentation des accidents artériels (IDM, AVC) dans les OPK n’est pas prouvée

21. Prise en charge hygiéno diététique Modifier le mode de vie ++ 1. Soutien psychologique : • Ne pas culpabiliser sur le poids : c’est la faute des androgènes, pas la leur !! Mais les impliquer dans la prise en charge • Malaise des adolescentes « pas sexy » • Rassurer sur leur fertilité • Prise en charge active et accompagnée : thérapie comportementale, groupe etc…

22. Prise en charge hygiéno diététique 2. Mesures diététiques ( NIH) • Objectif raisonnable , sur le long terme perte de 5 à 10% • Réduction des apports de 500 à 1000 Kcal:j • Équilibre nutritionnel • Lipides < 30% des apports quotidiens ; pauvre en graisses saturées • Glucides 50 à 55 % en limitant les sucres rapides • Consommation modérée d’alcool et tabac • Sevrage tabac (risque vasculaire)

23. Prise en charge hygiéno diététique 3. Activité physique • Mobilise les graisses abdominales en préservant la masse maigre • Exercice « léger » suffisant si quotidien 30 mn de marche quotidienne 3 scéances de 45 mn / semaine • Bénéfique même en l’absence de réduction pondérale

24. Est-ce efficace ? • Oui réduction de l’insulinorésistance et de l’hyperandrogénie • Efficacité démontrée sur la fertilité : • Ovulations spontanées • Moins de fausses couches • Facilite les inductions si nécessaires (CC) • Mais il faut au moins 5% de réduction pondérale • Sur le risque cardiovasculaire ? Probablement mais pas d’études… Faible coût… mais beaucoup d’énergie!!!

25. Metformine • Mode d’action : • sensibilise les tissus périphériques aux effets de l’insuline, • réduit donc l’insulinorésistance, l’hyperinsulinisme et l’hyperandrogénie ; • Baisse de la LH ; augmente le SHBG • Amélioreainsi l’ovulation spontanée. • Pas d’AMM en France dans le SOPK • Posologie : 1500 à 1700 mg/j • Troubles digestifs fréquents

26. Efficacité : Metformine Vs pilule • Efficacité identique sur l’acné et la prévention du diabète • La metformine fait mieux que la pilule sur les troubles lipidiques • La pilule fait mieux sur les troubles du cycle

27. Utilisation chez l’adolescente ? • Approche intéressante… • Mais pas de bénéfice démontré supérieur aux mesures hygiénodiététiques et au traitement hormonal • Indications actuelles restreintes chez l’adolescente • Syndrome métabolique précoce • Trouble de la tolérance au glucose

28. conclusion • Pathologie invalidante chez l’adolescente • Les aider à se sentir mieux • Les (et se) convaincre qu’une prise en charge précoce essentiellement basée sur une adaptation du mode de vie les aidera à éviter • L’aggravation de l’hyperandrogénie • L’obésité • L’infertilité • Les complications métaboliques et vasculaires • Traitement de fond : pilule ++ metforminepeut-etre