I. Système hospitalier, hôpitaux et financement

1. I. Système hospitalier, hôpitaux et financement • 1. Organisation et financement de la protection sociale • 2. Le système hospitalier français • 3. Des difficultés financières cumulatives • 4. Les grandes règles de la comptabilité publique • 5. Les grands principes de l’achat public • 6. Eléments de comptabilité analytique

2. 1. Organisation et financement de la protection sociale • Les quatre branches de la sécurité sociale • Sécurité social, protection sociale et cinquième risque • La branche maladie-maternité-invalidité-décès et l’ONDAM • Le poids des établissements de santé dans l’ONDAM • Répartition de l’ONDAM et financement de l’hôpital, un système ascendant et descendant • Les conséquences de la réforme du financement de l’assurance maladie sur les hôpitaux • La péréquation régionale

3. Sécurité sociale et ONDAM

4. Protection sociale • Sécurité sociale • Chômage • Cinquième risque : la dépendance

5. Parlement • Loi de financement de la • sécurité sociale Ministères Budget, Santé, Affaires sociales • définition des politiques • fixation taux d'évolution • allocation des ressources affectées aux charges sanitaires approbation des budgets • fixation des tarifs Agences régionales de l'hospitalisation budget Etablissements sanitaires Le financement jusqu’à la T2A ONDAM enveloppes nationales dotations régionales

6. La péréquation régionale • Politique de réduction des inégalités entre régions menée depuis 1997 • Egaliser les moyens attribués à chaque région pour la production d’un ensemble de soins donné • Egaliser les consommations moyennes ou les dépenses moyennes à besoins égal • Réduire les inégalités de santé • Régions prioritaires • Régions contributrices

7. 2. Le secteur hospitalier public prépondérant (en lits) • Un secteur privé important : 20 % des capacités hospitalières (EU 12 % ; Allemagne et RU 10 %) • 67 % des établissements dans le secteur privé • 65 % des lits dans le secteur public « aïgu » • 98 % des lits installés dans le secteur social et médico-social public

8. Le secteur hospitalier public prépondérant (en admissions) • 11,2 millions d’admissions en soins aigus (2004) • 69,4 % prises en charge par le service public hospitalier (EPS + PSPH) • Admissions globales (quelle que soit l’activité) : 69,7 % dans le service public hospitalier en 2004

9. Les critères d’activité • Social : aucune activité de soins • Médico-social : établissements de prise en charge qui assurent certains soins que peut réclamer l’état de leurs patients (prise en charge des mineurs, des jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d'adaptation, aide par le travail, accueil des personnes âgées ou assistance à domicile…) • Sanitaire : exclusivement du soin

10. Les critères d’activité des établissements sanitaires • Médecine, chirurgie, obstétrique (MCO, ou « soins aigus ») • Soins de suite et de réadaptation (SSR) • Soins de longue durée (SLD)

11. Les autre critères de classement des établissements sanitaires • Public/privé • But commercial ou non lucratif • Participation au service public hospitalier • Mode de financement (avant T2A) • Taille et spécialisation

12. PUBLIC(33 %) PRIVE(67 %) Non lucratif(28 %) Lucratif(39 %) DG DG(24 %) OQN(44 %) OQN PSPH PSPH PSPH non PSPH Non PSPH Offre publique et privée de soins hospitaliers (établissements) En nombre d’établissements

13. PUBLIC(65 %) PRIVE(35 %) Non lucratif(15 %) Lucratif(20 %) DG DG(13 %) OQN(2 %) OQN PSPH PSPH PSPH non PSPH Non PSPH Offre publique et privée de soins hospitaliers (lits) En nombre de lits d’hospitalisation complète

14. Type d’établissements Nombre d’établissements % des établissements % des effectifs de la FPH Centre hospitalier régional (*) 31 2,8 35,1 Centre hospitalier 563 52 47,8 Centre hospitalier spécialisé (**) 97 8,9 11,9 Hôpitaux locaux 355 32,7 4,8 Divers 38 3,5 0,4 Total 1 084 100 100 Taille et spécialisation des hôpitaux publics (2003) FPH : Fonction publique hospitalière. (*) La quasi totalité d’entre eux sont également universitaires, on parle donc de CHRU. (**) Psychiatrie. Source : Ministère de la Santé, de la famille, et des personnes handicapées.

15. Les différentes modalités de prise en charge • Consultations externes • Hospitalisation de jour • Hospitalisation de semaine • Hospitalisation à temps complet • Hospitalisation à domicile

16. 3. Des difficultés financières cumulatives • Une crise financière majeure • 1,5 milliard d’euros pour boucler le budget des hôpitaux en 2005 (FHF) • 57 % des hôpitaux interrogés en 2005 par Dexia avaient mis en place une gestion active de leur dette • Dépassement des versements de l’assurance maladie aux établissements de santé : 700 millions d’euros en 2005 • Le mécanisme du report de charges

17. Faiblesse de l’investissement • Dépenses de soins en milieu hospitalier : France au 9ème rang des pays de l’OCDE • 7,5 scanners par million d’habitants (13,3 en Esp.; 15,4 en All. ; 20,6 en It.) • 3,2 IRM par million d’habitants (4,9 en All. ; 5 au RU ; 7,7 en Espagne ;10,2 en It.) • L’amortissement, variable d’ajustement

18. Dépassements, ballon d’oxygène • Refus d’un étranglement financier • Maintien des moyens des services • Structure des dépenses (75 %/25 %) • Constat ex post des dépassements • Introduction de l’EPRD

19. 4. Les grandes règles de la comptabilité publique • Séparation de l’ordonnateur et du comptable • Engagement et liquidation • Service fait • Les apports de la LOLF pour l’hôpital : autorisations, crédit évaluatifs et crédits limitatifs

20. Séparation de l’ordonnateur et du comptable • Décret du 29/12/62 • Les fonctions d'ordonnateur et de comptable sont incompatibles • Ces prescriptions visent à la fois les comptables-deniers et les comptables-matières • Les régisseurs d'avances et de produits ne peuvent pas exercer de fonctions qui incombent à l'ordonnateur • Les responsables, des services économiques ne peuvent pas procéder au mandatement • Engagement et liquidation

21. L’ordonnateur • Le directeur • Peut déléguer sa signature (dir. Adjoint, aux fonctionnaires hosp. de cat A ou B, pharmaciens, chefs de centre de responsabilité) • Il engage, liquide et mandate les charges • Il liquide les créances et émet les titres de produits • Il exerce un droit de surveillance sur la gestion du comptable et peut le requérir de payer une dépense • En cas de carence de l'ordonnateur, le représentant de l'Etat dispose d'un pouvoir de mandatement et de mise en recouvrement d'office

22. Le comptable • Un comptable du Trésor ayant la qualité de comptable principal • Il prend en charge et recouvre les titres de produits • Il assure le paiement des charges • Il est responsable du maniement des fonds • Il est chargé de la tenue de la comptabilité du poste comptable qu'il dirige • Il assiste avec voix consultative aux délibérations du conseil d'administration

23. Le service fait • Livraison • Prestation • Temps de travail • Constat de l’ordonnateur • Vérification du comptable • Deux comptabilités différentes

24. Crédits évaluatifs Possibilité d’engager une dépense au-delà des crédits inscrits (sauf chapitres limitatifs et respect de l’enveloppe globale des CRP des activités annexes) Compensé par un crédit disponible sur un autre compte Couvert par une recette supplémentaire Gagé par une modification du résultats prévisionnel Crédits limitatifs Chapitres correspondants à la rémunération des personnels permanents La nouveauté de la LOLF: les crédits évaluatifs Développements lors de la 3ème demi-journée

25. 5. Les grands principes de l’achat public • Nouveau code des marchés publics (janvier 2004) • Liberté d'accès à la commande publique • Egalité de traitement des candidats • Transparence des procédures • Publicité et de mise en concurrence • Seuils et procédures

26. Le cas général : en fonction du montant estimé du marché

27. Les cas particuliers : en fonction du montant estimé du marché

28. 6. Eléments de comptabilité analytique • Dépenses réparties et dépenses non réparties • Découpage en UF • Imputation de la dépense • Coûts par séjour de patients et de GHM • Le tableau coût/case-mix • Les coûts par activité et la base d’Angers

29. Liens • Mise en œuvre de la comptabilité analytique hospitalière. Capitalisation et retours d’expérience, MEAHhttp://www.meah.sante.gouv.fr/meah/uploads/tx_meahfile/BL-MeaH_comptabilit_P1_001_.pdf • La réforme du régime budgétaire et comptable des établissements de santé : http://www.parhtage.sante.fr/re7/idf/doc.nsf/VDoc/8AB119F542254E9CC12570C0004EFDAA/$FILE/Formation_EPRD_V2.ppt • La réforme du régime budgétaire et comptable des établissements de santé : http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/reforme_budg_etab/accueil.htm

30. Bibliographie • Bonnici B. (1998), L'hôpital : enjeux politiques et réalités économiques, Paris, La Documentation française. • Emery C. (2004), Passer un marché public. Principes, procédures, contentieux, Paris, Delmas. • Engel F. et al. (2000), La démarche gestionnaire à l’hôpital : le PMSI, Paris, Seli Arslan. • Grolier J. et al. (2002), La Comptabilité analytique hospitalière médicalisée, Rennes, Editions de l’ENSP.

31. Bibliographie (2) • Holcman R. (2007), La fin de l’hôpital public, Rueil-Malmaison, Editions Lamarre. • Huteau G., Bigot C. (2001), Sécurité sociale et politiques sociales, Paris, Dalloz/Armand Colin. • Kervasdoué de J. (2007), L’hôpital, Paris, PUF. • Mordelet P., (2006), Gouvernance de l'hôpital et crise des systèmes de santé, Rennes Editions de l’ENSP. • Rolland L. (Dir.) (2007), L’hôpital expliqué : son organisation, son fonctionnement, Paris, Héral.