MATERNAL NUTRITION AND COMPLEMENTARY FEEDING

1. MATERNAL NUTRITION AND COMPLEMENTARY FEEDING UMAPORN SUTHUTVORAVUT FACULTY OF MEDICINE RAMATHIBODI HOSPITAL

2. SCOPE • Role of maternal nutrition in breast feeding • Dietary Reference Intake (DRI) for pregnant and lactating women • Food based dietary guidelines • Complementary feeding

3. Pregnancy outcome among countries participating in World Health Organization collaborative study (www.unicef.org.Accessed January 2003)

4. มารดาต้องการอาหาร เพื่อ • ทารกในครรภ์ ให้สิ่งจำเป็นสำหรับการเจริญเติบโต และสุขภาพของทารกในครรภ์ ได้แก่ ไม่พิการ ไม่เสียชีวิตในครรภ์ น้ำหนักดี อวัยวะทำงานสมบูรณ์ ทนทานต่อการคลอด ไม่ขาดออกซิเจน • ตัวมารดาเอง เพื่อรักษาสมดุลย์ของร่างกาย ทารกเป็นปาราสิตของมารดา สามารถดึงสารอาหารที่จำเป็นจากมารดา เช่น กลูโคส ธาตุเหล็ก แคลเซียม เป็นต้น และเพื่อสร้างน้ำนมที่เป็นอาหารที่ดีที่สุดของลูก

5. น้ำหนักที่เพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์น้ำหนักที่เพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ • แปรเปลี่ยนตามประชากร • โดยเฉลี่ยเพิ่มประมาณ 10-15 กิโลกรัม • 3 เดือนแรก น้ำหนักอาจจะไม่เพิ่มได้ • หลังจากนั้น เพิ่มประมาณ ครึ่งกิโลกรัม ต่อสัปดาห์

6. Pregnancy weight gain recommendations Body mass index Recommended weight (kg/m2) category gain (kg) Low (BMI < 19.8) 12.5-18 Normal (BMI 19.8-26.0) 11.5-16 High (BMI > 26.0-29.0) 7-11.5 Obese (BMI > 29.0) >6.0 Food and Nutrition Board, Institute of Medicine 1990.

7. Micronutrient deficiencies that have been postulated to contribute to abnormal human prenatal development Vitamin A Copper Vitamin B-6 Iodine Vitamin B-12 Iron Vitamin D Magnesium Vitamin K Zinc Folate Keen CL, et al. J Nutr2003;133:1597s-1605s.

8. แนวทางกำหนดปริมาณพลังงานที่แม่ที่ให้นมลูกควรบริโภคเพิ่มขึ้นแนวทางกำหนดปริมาณพลังงานที่แม่ที่ให้นมลูกควรบริโภคเพิ่มขึ้น

9. Cochrane LibraryNutritional Supplementation during Pregnancy • Routine iron supplementation • Routine folate supplementation • Maternal iodine supplements in areas of deficiency

10. ปัจจัยเสี่ยงด้านโภชนาการของแม่ปัจจัยเสี่ยงด้านโภชนาการของแม่ • น้ำหนักน้อย • น้ำหนักมาก • น้ำหนักขึ้นน้อยช่วงตั้งครรภ์ • น้ำหนักลดเร็วหลังคลอด • ซีด (Hb < 11 g/dl) • สารเสพย์ติด : เหล้า บุหรี่

11. ความอ้วนมีผลอย่างไรต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ความอ้วนมีผลอย่างไรต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ • Decreased prolactin response to suckling in the first week postpartum may contribute to early lactation failure. Rasmussen KM, et al. Pediatrics 2004.

12. มีผล Proteins Lipids Zinc (chronic) Manganese Selenium Iodine Fluoride Macronutrients Minerals Vitamins Ascorbic acid Vitamin B12 Thiamin Folate (low maternal status) Riboflavin Vitamin A Niacin Vitamin D Pantothenic acid Vitamin E (megadose) Pyridoxine Vitamin K (megadose) Biotin

13. ไม่มีผล Lactose Macronutrients Calcium Phosphorus Magnesium Sodium Chlorine Iron Copper Minerals

14. ผลของการขาดสารอาหารในแม่ต่อลูกที่เลี้ยงด้วยนมแม่ผลของการขาดสารอาหารในแม่ต่อลูกที่เลี้ยงด้วยนมแม่ Allen LH. ACC/SCN News 1994; 1:21-4.

15. ผลของการขาดสารอาหารในแม่ต่อลูกที่เลี้ยงด้วยนมแม่ผลของการขาดสารอาหารในแม่ต่อลูกที่เลี้ยงด้วยนมแม่ Allen LH. ACC/SCN News 1994; 1:21-4.

16. กินพอดี สุขีทั่วไทย เพื่อสุขภาพที่ดี กินอาหารให้หลากหลาย ในสัดส่วนที่เหมาะสม

17. ปริมาณอาหารในและกลุ่มอาหารที่ควรได้รับใน 1 วัน จำแนกตามพลังงานที่ได้รับ กลุ่มอาหาร เด็กอายุ 6-13 ปี หญิงวัยทำงาน วัยรุ่นหญิง-ชาย อายุ 14-25 ปี ที่ควรได้รับ อายุ 25-60 ปี ผู้สูงอายุ 60 ปีขึ้นไป ชายวัยทำงานอายุ 25-60 ปี ใน 1 วัน ควรได้รับพลังงานวันละ ควรได้รับพลังงานวันละ 1600 กิโลแคลอรี 2000 กิโลแคลอรี ข้าว – แป้ง 8 ทัพพี 10 ทัพพี ผัก 4 ทัพพี (6 ทัพพี สำหรับผู้ใหญ่) 5 ทัพพี ผลไม้ 3 ส่วน (4 ส่วน สำหรับผู้ใหญ่) 4 ส่วน เนื้อสัตว์ 6 ช้อนโต๊ะ 9 ช้อนโต๊ะ นม 2-3 แก้ว (1-2 แก้วสำหรับผู้ใหญ่) 2-3 แก้ว (1-2 แก้ว สำหรับผู้ใหญ่) ไขมัน น้ำตาล เกลือ ใช้แต่น้อยเท่าที่จำเป็น ใช้แต่น้อยเท่าที่จำเป็น กองโภชนาการ กรมอนามัย กระทรงสาธารณสุข

19. ตัวอย่างอาหารที่ควรเพิ่มใน1วัน สำหรับแม่ที่ให้นมลูก(ประมาณ 500 กิโลแคลอรี โปรตีน 25 กรัม) นม 1 แก้ว ข้าวสวย 2 ทัพพี เนื้อสัตว์สุก 4 ช้อนโต๊ะ ผักและผลไม้ อย่างละ 1 ส่วน หรือ นม 1 แก้ว ก๋วยเตี๋ยวน้ำ 1 ชาม และ ผลไม้ 1 ส่วน

20. หมวดที่ 1 : หมวดข้าว แป้ง และผลิตภัณฑ์ 1 ส่วน ให้โปรตีน 2 กรัม คาร์โบไฮเดรต 20 กรัม ไขมันเล็กน้อย พลังงาน 90 กิโลแคลอรี ข้าวสวย 1/2 ถ้วยตวง หรือ 1 ทัพพี มักกะโรนีสุก 4/5 ถ้วยตวง ขนมปังปอนด์ 1 แผ่น เส้นหมี่สุก 1 ถ้วยตวง ขนมจีน 1 1/2 จับ บะหมี่ 1 ก้อน

21. หมวดที่ 2 : หมวดเนื้อสัตว์ 1 ส่วน ให้โปรตีน 7 กรัม ไขมัน 5 กรัม พลังงาน 75 กิโลแคลอรี เนื้อสัตว์ทุกชนิด 2 ช้อนโต๊ะ ปลาทูขนาดกลาง 1 ตัว ลูกชิ้นไก่หรือปลา 5 ลูก ไข่ 1 ฟอง กุ้งขนาดกลาง 3 ตัว เต้าหู้อ่อน 3/4 หลอด

22. หมวดที่ 3 : หมวดนม (3.1) นมไขมันเต็มส่วน 1 ส่วน ให้โปรตีน 8 กรัม ไขมัน 8 กรัม คาร์โบไฮเดรต 12 กรัม พลังงาน 150 กิโลแคลอรี นมสดธรรมดา 1 ถ้วยตวง หรือ 1 กล่อง นมผงครบส่วน 5 ช้อนโต๊ะ โยเกิร์ต (ไม่ปรุงแต่งรส) ไขมันเต็มส่วน 1 ถ้วยตวง

23. หมวดที่ 3 : หมวดนม (3.2) นมพร่องมันเนย 1 ส่วน ให้โปรตีน 8 กรัม ไขมัน 5 กรัม คาร์โบไฮเดรต 12 กรัม พลังงาน 120 กิโลแคลอรี นมสดพร่องมันเนย 1 ถ้วยตวงหรือ 1 กล่อง โยเกิร์ต (ไม่ปรุงแต่งรส) พร่องไขมัน 1 ถ้วยตวง

24. หมวดที่ 4 : หมวดผลไม้ 1 ส่วน ให้คาร์โบไฮเดรต 15 กรัม พลังงาน 60 กิโลแคลอรี กล้วยน้ำว้า 1 ผลเล็ก ฝรั่ง 1/2 ผลกลาง แอปเปิ้ล 1 ผลเล็ก ชมพู่เขียว 4 ผล ส้มเขียวหวาน 2 ผลกลาง

25. ตัวอย่างอาหารทั่วไปที่มีปริมาณแคลเซียมมากกว่า 200 มิลลิกรัมต่อปริมาณอาหารที่บริโภค ชนิดอาหาร ปริมาณอาหารที่บริโภค ปริมาณ น้ำหนัก แคลเซียม (กรัม) (มก.) นมและผลิตภัณฑ์นม นมสด รสจืด 1 กล่อง 200 มล. 226 นมสด รสต่างๆ ยกเว้นรสจืด 1 กล่อง 200 มล. 228 นมสด พร่องมันเนย 1 กล่อง 200 มล. 246 โยเกิร์ต สูตรนม (รสธรรมชาติ) 1 ถ้วย 150 240

26. ตัวอย่างอาหารทั่วไปที่มีปริมาณแคลเซียมมากกว่า 200 มิลลิกรัมต่อปริมาณอาหารที่บริโภค ชนิดอาหาร ปริมาณอาหารที่บริโภค ปริมาณ น้ำหนัก แคลเซียม (ช้อนโต๊ะ) (กรัม) (มก.) ปลา ปลาแก้วแห้ง ทอด 2 10 292 ปลาขาวแห้ง 2 10 472 ปลาซิวแห้ง ทอด 2 10 426 ปลาซาดีนกระป๋องในน้ำ 4 52 274 (รวมเนื้อและกระดูกปลา)

27. ตัวอย่างอาหารทั่วไปที่มีปริมาณแคลเซียมระหว่าง 100-200 มิลลิกรัมต่อปริมาณอาหารที่บริโภค ชนิดอาหาร ปริมาณอาหารที่บริโภค ปริมาณ น้ำหนัก แคลเซียม (กรัม) (มก.) สัตว์น้ำอื่นๆ กุ้งฝอย (ดิบ) 1 ช้อนโต๊ะ 10 134 กุ้งแห้ง 1 ช้อนโต๊ะ 6 138 ผลิตภัณฑ์จากถั่วเหลือง เต้าหู้ขาวอ่อน 1/3 ถ้วยตวง (5 ช้อนโต๊ะ) 60 150

28. เปรียบเทียบปริมาณแคลเซียมระหว่างนมสดกับผลิตภัณฑ์นมที่บริโภคเปรียบเทียบปริมาณแคลเซียมระหว่างนมสดกับผลิตภัณฑ์นมที่บริโภค กองโภชนาการ กรมอนามัย กระทรงสาธารณสุข

29. เปรียบเทียบปริมาณแคลเซียมระหว่างนมสดกับผลิตภัณฑ์จากถั่วเหลืองที่บริโภคเปรียบเทียบปริมาณแคลเซียมระหว่างนมสดกับผลิตภัณฑ์จากถั่วเหลืองที่บริโภค กองโภชนาการ กรมอนามัย กระทรงสาธารณสุข

30. น้ำเต้าหู้หรือนมถั่วเหลืองที่ไม่ได้เสริมแคลเซียมไม่ใช่แหล่งอาหารที่ดีของแคลเซียมน้ำเต้าหู้หรือนมถั่วเหลืองที่ไม่ได้เสริมแคลเซียมไม่ใช่แหล่งอาหารที่ดีของแคลเซียม

31. เปรียบเทียบปริมาณแคลเซียมระหว่างนมสดกับนมถั่วเหลืองที่บริโภคเปรียบเทียบปริมาณแคลเซียมระหว่างนมสดกับนมถั่วเหลืองที่บริโภค กองโภชนาการ กรมอนามัย กระทรงสาธารณสุข

32. แม่ควรงดอาหารบางอย่างเพื่อป้องกันโรคภูมิแพ้ในลูกหรือไม่ ? Cochrane Database Systematic Review (2003; 4: CD000133) มีข้อสรุปดังนี้ • Prescription of an antigen avoidance diet to a high-risk woman during pregnancy is UNLIKELY to reduce substantially her child’s risk of atopic diseases. • Such a diet MAY ADVERSELY affect maternal and/or fetal nutrition

33. แม่ควรงดอาหารบางอย่างเพื่อป้องกันโรคภูมิแพ้ในลูกหรือไม่ ? Cochrane Database Systematic Review (2003; 4: CD000133) มีข้อสรุปดังนี้ • Prescription of an antigen avoidance diet to a high-risk woman during lactation may reduce her child’s risk of developing atopic eczema and may reduce severity of the eczema BUT BETTER TRIALS ARE NEEDED.

34. คำแนะนำการให้อาหารแก่ทารกกลุ่มเสี่ยงต่อโรคภูมิแพ้คำแนะนำการให้อาหารแก่ทารกกลุ่มเสี่ยงต่อโรคภูมิแพ้

35. DHA ( Docosahexaenoic acid) • Important component of structural lipid of brain and retina • DHA supplementation of breast-feeding mothers increases DHA in breast milk and infant plasma phospholipid. Jensen CL, et al. AJCN 2000; 71:292S.

36. Fatty acids composition (%w/w) of human milk in U.S.A., Europe and Africa Fatty acid U.S.A.1 Europe2 Africa2 LA 15.8 (14.5-18.8) 11 (6.9-16.4) 12 (5.7-17.2) ALA 1.03 (0.3-1.85) 0.9 (0.7-1.3) 0.8 (0.1-1.4) AA 0.5 (0.2-1.2) 0.6 (0.3-1) DHA 0.3 (0.1-0.6) 0.3 (0.1-0.9) Oleic acid 35.5 (30.7-38.2) MUFA 38.8 (34.2-44.9) 28.2 (22.8-49) LA : ALA 12.1 (8.6-16.9) 14.2 (8.8-15.7) AA : DHA 1.8 (0.7-5) 2.2 (0.7-10) 1 Innis SM. J Pediatr 1992;120:S56-61. 2 Koletzko B, et al. J Pediatr 1992;120:S62-70.

37. Milk fatty acid composition in women from 5 different regions of China Marine Urban 1 Urban 2 Rural Pastoral LA 18.5+4.7 20.6+3.9 19.7+5.4 18.4+5.8 20.4+4.6 ALA 3.0+0.8 3.0+0.7 3.0+1.0 2.7+0.6 2.1+0.5 AA 1.2+0.3 0.9+0.1 1.0+0.5 0.8+1.0 1.2+0.3 DHA 2.8+1.2 0.9+0.3 0.8+0.4 0.7+0.3 0.4+0.3 Oleic 25.1+4.4 29.1+4.1 27.6+4.2 30.6+4.2 24.9+4.1 AA : DHA 0.42 1.01 1.23 1.18 2.77 Chulei R, et al. J Nutr 1995;125:2993.

38. CAFFEINE….แม่ที่ให้นมลูก จะดื่มเครื่องดื่มที่มีแคฟเฟอีนได้มากน้อยเพียงใด • Caffeine มีในกาแฟ ชา น้ำอัดลมโคลา ช็อคโกแลต • Caffeine ผ่านจากแม่ไปสู่ทารกในครรภ์ และน้ำนมแม่ได้ • Meta-analysis พบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่บริโภคแคฟเฟอีน >150มก./วัน (กาแฟวันละ 1-2 แก้ว) มีความเสี่ยงต่อการแท้งเพิ่มขึ้นเป็น 1.4 เท่า มีความเสี่ยงต่อการมีลูก low birth weightเพิ่มขึ้นเป็น 1.5 เท่า • Half-life ในทารก (newborn: 96 hr, 3-5 month-old baby: 14 hr) ยาวกว่าผู้ใหญ่ (5 hr) • แม่ที่ให้นมลูกควรหลีกเลี่ยงเครื่องดื่มที่มีแคฟเฟอีน หรือดื่มเพียงเล็กน้อย เช่นรวมกันไม่เกินปริมาณที่มีในกาแฟ 2 แก้ว ถ้ามากเกินไป ลูกจะมีอาการกระวนกระวาย นอนไม่หลับ Fernandes O, et al. Reprod Toxicol 1998. Klebanoff MA, et al. N Engl J Med 1999.

39. Goals of infant feeding • Normal growth • Normal development • Good eating habit • Disease prevention

40. Infant Feeding Periods • Nursing period • Transitional (weaning) period • Modified adult period

41. อาหารทารก ความต้องการอาหาร(%) ระยะหย่านม อาหารเสริมอาหารหลัก (อาหารทารก) น้ำนมแม่ อายุ(ปี)

42. Complementary Feeding • WHO • The process starting when breast milk alone is no longer sufficient to meet the nutritional requirements of infants, and therefore other foods and liquids are needed, along with breast milk. The target age range for complimentary feeding is generally taken to be 6 to 24 months of age, even though breastfeeding may continue beyond two years. Dewey KG, 2003.

43. Complementary Foods • Other foods and liquids given (needed), along with breast milk, when breast milk alone is no longer sufficient to meet the nutritional requirements of infants between 6 to 24 months of age.

44. Roles of Complementary Foods • To provide adequate nutrients, as a complementary source to breast milk or formula. • To stimulate infants’ related development, both motor and psychosocial. • To help infants adjust themselves to (modified) adult foods.

45. ลักษณะของอาหารเสริมที่ดีลักษณะของอาหารเสริมที่ดี • ประโยชน์ • สารอาหารครบ: energy, protein,micronutrients • ย่อยและดูดซึมง่าย • ลักษณะทางกายภาพ • ประหยัด • ปลอดภัย • สะดวก

46. แนวปฏิบัติการให้อาหารเสริมแนวปฏิบัติการให้อาหารเสริม ในระดับครอบครัว อายุ (เดือน) อาหาร 4-6 ข้าวบดกับน้ำแกงจืด ไข่แดง เนื้อสัตว์ ตับ ผักบด ฟัก ทอง 6 ให้อาหาร 1 มื้อ ให้ผลไม้สุกเป็นอาหารว่างวันละครั้ง 7 ไข่ทั้งฟอง ผลไม้สุก 8 ให้อาหาร 2 มื้อ ผลไม้เป็นอาหารว่างวันละครั้ง 10 ให้อาหาร 3 มื้อ ผลไม้เป็นอาหารว่างวันละครั้ง คณะกรรมการปรับปรุงพัฒนาแนวปฏิบัติการให้อาหารทารกที่เหมาะสมสำหรับคนไทย

47. อาหารเสริมสำหรับทารกและเด็กเล็กชนิดที่มีจำหน่ายอาหารเสริมสำหรับทารกและเด็กเล็กชนิดที่มีจำหน่าย แป้ง อาหารที่ทำจากธัญญพืชเป็นหลัก ผัก อาหารที่ทำจากพืชผักเป็นหลัก ถั่ว อาหารที่ทำจากถั่วเป็นหลัก ผลไม้ อาหารที่ทำจากผลไม้เป็นหลัก เนื้อสัตว์ อาหารที่ทำจากเนื้อสัตว์ทุกชนิด ตับ ไข่ เป็นหลัก ผสม อาหารตาม 1 ถึง 5 รวมกันตั้งแต่ 2 ชนิดขึ้นไป