מערכת הדם שעור 4 - קרישת דם

מערכת הדם שעור 4 - קרישת דם ד”ר חוה גולן

HEMOSTASIS = שמירה על נפח דם קבוע שמירה על נפח דם קבוע מושגת בעיקר על ידי עצירת דימום. לעצירת דימום 2 מערכות פועלות בתאום: .1. טסיות - – Platelets . 2. גורמי קרישה – Coagulation factors -

עצירת דימום: בדימום בכלי-דם גדול – תפירה, לחץ. בדימום בכלי דם קטנים לרוב אין צורך בטיפול, הדימום נעצר בזכות תהליכים "הומאוסטטים". דמם גדול, תת עורי Hematoma בזמן חסר בגורמי קרישה. דמם קטן, נקודתי – Petechema בדמן ליקוי הטסיות. דימומים מרובים – Purpura מספר הטסיות התקין: 200.000 – 400.000 ל mm3 מספר נמוך מזה מעיד על - – Thrombocytopenia

טסית – טרומבוציט – Platelet- תהליך יצירת הטסיות

טסית – טרומבוציט – Platelet- הטסיות נוצרות מתא מגהקריוציט טסיות מגהקריוציט

סידן וחומרים מכווצים כלי דם גליקוגן מיטוכונדריה חומר מסייע לקרישה PF3 = platelet factor 3 פיברינוגן (כמות קטנה) טסית – טרומבוציט – Platelet מבנה ב EM

בטסיות יש : מיטוכונדריה גרגור המכיל גליקוגן חומרים המכווצים כלי דם, ומעט פיברינוגן אין: גרעין – אין יכולת חלוקה התרבות הטסיות – במח העצם. מ: Mega-karyo-cyte

תגובת הטסיות: Adhesion :1 הצמדות לכלי הדם הפגוע, לרקמת חיבור (לקולגן( שבדופן כלי הדם. לשם כך דרוש חלבון הנמצא בפלסמה. - Aggregation :2 איגור. הטסיות נצמדות זו לזו באיזור האנדוטל הפגוע (ללא נוגדנים( תרופה מעכבת איגור : Aspirin תפקוד הטסיות: הבדיקה: זמן דמם – Bleeding time

Platelet Adhesion הצמדות טסיות לכלי הדם הפגוע: נחשפת רקמת חיבור (סיבי קולגן) הקולגן קושר VWF Von Willebrand Factor באמצעות VWF מופעל, קשור לקולגן – מתקיימת ריאקציה עם חלבונים בשטח הטסית. קשירת הטסיות דרך (VWF ) לקולגן מפעילה שורת תהליכים: שחרור תוכן הטסיות שינוי בצורת הטסיות - התעגלות ויצירת שלוחות איגור VWF – חלבון חיוני לאדהזיה וגם לאיגור. נושא פקטור 8. חלבון גדול הנוצר ע"י תאי אנדותל ונאגר בהם. מאמץ, אדרנלין או ואזופרסין גורם להפרשת VWF לפלסמה.

הצמדות לפיברין "חשיפת פוספוליפיד" בקרום שחרור כימיקלים וזוקונסטריקציה (Serotonin) פקטור קרישה PF3 התכווצות הקריש תפקיד הטסיות בהומוסטזיס הצמדת טסיות יצירת פקק טסיות (Primary Plug)

הפעלת קרישה (II) שחרור PF3 שחרור תוכן הטסיות "פקק טסיות" (הפקק הראשוני) וזוקונסטריקציה (כיווץ כלי דם) לקרישה נזק לכלי הדם שינוי בשטח האנדוטל (קולגן נחשף) אדהזיה טסיות לדופן אגרגציה של טסיות

התכווצות הקריש = Clot Retraction כמה שעות לאחר יצירת הקריש במבחנה הוא מתכווץ ונפחו קטן, ועוד סרום משתחרר. לטסיות – תפקיד בהתכוצות זו. Thromboxane A2 חומר המגביר איגור טסיות ומשחרר תוכנן (נוצר בטסיות(

קרישה = Coagulation Thrombin Fibrinogen ------------------------- Fibrin מעבר הדם ממצב נוזלי למצב מוצק. הסיבה – פיברינוגן Fibrinogen הופך לפיברין Fibrin פיברינוגן נוצר בכבד. מצוי כחלבון מסיס (Soluble) בפלסמה. Thrombin inhibitors הקריש נקרא Thrombus קריש ש"נסחף" ממקומו נקרא: תסחיף – Embolus

כ 20 פקטורים שונים משתתפים ביצירת הקריש לדוגמה: Coagulation Factors Plasma concentration I. Fibrinogen High II Prothrombin Low III “Tissue thromboplasmin” 0 (Tissue Factor”) IV Calcium V VII VIII A.H.F . . XII הפקטור המתחיל קרישה בכלי הדם הפגוע

הקריש – רשת פיברין. פקק מוצק. פיברין נוצר מפיברינוגן על ידי טרומבין. איך נוצר הטרומבין” ?? מפרוטרומבין המצוי בפלסמה. עקרון המפל – Cascade בפלסמה אנזימים לא פעילים המסוגלים לשנות חלבונים. הפקטור הראשון – XII מופעל על ידי קולגן. סידן חשוב בכמה שלבים.

Intrinsic Pathway מסלול קרישה שכולו בנוי מאינטראקציה של גורמים המצויים בדם בצורה לא פעילה. )חלבונים + סידן) מתחיל על ידי הפעלת פקטור XII.

Extrinsic Pathway Tissue Factor (III) גורם רקמתי נוצר מחוץ לכלי הדם VII Inactive IX Active IX Inactive X *X Clotting במסלול ה"חיצוני" – משתתף גם גורם רקמתי, שאינו נכלל בהרכב הדם.

Extrinsic Pathway Tissue damage Tissue Thromboplastin Intrinsic Pathway Inactive Clotting Factor XII Active Factor XII PF3 Inactive Factor X Active X Prothrombin (Factor II) Thrombin Fibrinogen (Factor I) Fibrin שני המסלולים צורכים סידן לקיומם

יצירת הקריש Extrinsic Pathway Intrinsic Pathway

תפקיד הכבד וויטמין K בקרישה .הכבד יוצר את רוב גורמי הקרישה: Fibrinogen, Prothrombin’ VII’ IX’ X. . הכבד יוצר מלחי מרההחיוניים לספיגת ויטמין K מהמזון. .מלחי מרה – בלעדיהם לא יווצר פרוטרומבין, VII, IX, X.

חומרים מונעי קרישה .1. קשירת סידן על ידי ציטרט (במנות( .2. הפרין – מנטרל טרומבין .3. הפרעה לויטמין K על ידי תרופה – הפרעה ליצירת גורמי קרישה חומרים מעכבי איגור טסיות: אספירין

המסת קריש Anticlotting המערכת הפיברינוליטית פלסמין – אנזים מפרק קריש פלסמינוגן בלתי פעיל -------->> פלסמין פעיל XII activated מפרקת קרישים קטנים. ריאה, רחם – חומר מפעיל פלסמין – מניעת סתימת הריאות ונוזליות הדימום במחזור. הפרין – טבעי (?) שימוש רפואי רב. פועל כמעכב טרומבין

המסת קריש • המסת קריש שכבר נוצר – על ידי פלסמינוגן – הקיים בפלסמה • ויכול להפוך ל Plasmin. • הפלסמין ממיס קריש קיים, בעיקר טרי. Activators (From Endothelia) Plasminogen (in the Plasma)---------  Plasmin Fibrin------------ Soluble Fibrin Fragments

המסת קריש • Fibrinolysis • התגובה הנורמלית לנזק בכלי הדם: • במקביל להפעלת קרישה – מופעלת (בקצב איטי יותר) – המסת הקריש. • הפלסמינוגן – קיים בדם ובנוזלי רקמה. • משופעל על ידי פקטור XII משופעל ב"מערכת הפנימית" • משופעל על ידי tpA ב"מערכת החיצונית" • tpA= tissue plasminogen activator • מופרש מתאי אנדותל. • נקשר לפיברין וכך משנה את הפלסמינוגן הקשור לקריש • לפלסמין שיפרק את הקריש.

המסת קריש Intrinsic activation (XII) Extrinsic activation (tpA) Fibrin Fragments Plasminogen--------------- Plasmin

הפרעות במערכת הקרישה: קרישת יתרהעדר קרישה קרישת יתר - thrombophilia. שכיחות – 8% יכול להתפתח על רקע גנטי (Deficiencies in protein C, protein S, factor V Leiden, and antithrombin III ) או בעקבות גורמי סיכון כמו: משקל יתר, עישון יתר לחץ דם

הפרעות הגורמות להעדר קרישה או פגיעה בתהליך הקרישה: hemophilia - שכיחות: 1:10,000, רמות נמוכות של פקטור VIII או IX מחלה גנטית, רצסיבית, נישאת על כרומוזום X. von Willebrand's disease שכיחות: 1% , אינה תלוית מין, שינוי ב VWF אשר מונע את גיוס הטסיות ליצירת פקק טסיות. thrombocytopenia נובעת במקרים רבים בגלל סוגים של סרטן הדם: לויקמיה, לימפומה, חשיפה להפרין או תרופות המדללות את הדם.

בדיקות להומוסטזיס • בדיקות לתפקוד טסיות: • ספירת דם – טסיות • 2. תפקוד טסיות –או vonWillebrand's disease. • נבדק על ידי זמן דמם – in vivo

בדיקת סקר לקרישה • PT – Prothrombin Time • נבדק בפלסמה • הפרעה מוגדרת כאשר משך זמן הקרישה בבדיקה זו מתארכת • '10 - '14

PTT: Partial Thromboplastin Time • נבדק בפלסמה • Intrinsic VIII, IX, XI, XII, and the common factors • 30’ - 40’ TT: Thrombin Time נבדק בפלסמה בודק זמן הפיכת פיברינוגן לפיברין נבדק על ידי הוספת טרומבין, מזהה: חסר בפיברינוגן או עיכוב טרומבין '14 - '16

מערכת הדם שעור 4 - קרישת דם