MOTIVERANDE SAMTAL EN INTRODUKTION

1. MOTIVERANDE SAMTAL EN INTRODUKTION 4/4 2014 Julia Bergvall leg. psykolog BUP Solna

2. Välkomna till Holland Emily Perl Kingsley, 1987 (Fritt översatt av mig till svenska)

3. Att höra är inte detsamma som att lyssna… • På en sådan resa i Holland kan man ha behov av ett gott resesällskap… • Syfte: Att introducera ett sätt man kan tänka omkring lyssnande • Varför: Att behandlare/rådgivare kan lyssna effektivt har i forskning visat sig öka människors motivation att genomföra förändringar och följa rekommenderade behandlingsprogram, som förbättrar kvaliteten i deras liv

4. Motiverande samtal - MI • MotivationalInterviewing, MI • Utvecklades i början av 90-talet • William R. Miller & Stephen Rollnick • Framförallt en utveckling av Carl R. Rogers och Thomas Gordons klientcentrerade psykoterapi och samtalsteknik

5. Tillämpning • Utformades och började tillämpas inom missbruksvården • Tillämpas idag inom kriminalvården, allmän medicinsk vård, diabetesvård, psykiatri och socialt arbete av olika slag • Har från början framförallt tillämpats inom verksamheter med låg grad av frivillighet

6. Hä, hä du ska allt gå härifrån med en hörapparat… • Etiska överväganden när man använder en så potent metod att påverka andra människors vilja! • MI är INTE en samling enkla knep för att få ett trevligt samtal och för att få folk dit man vill! • MI är ”ett sätt att vara med människor”, som betonar SAMARBETE, att man FRAMKALLAR klientens egen motivation samt tar hänsyn till klientens AUTONOMI

7. Vad är motivation?

8. Motivation enligt MI • Motivation = Mycket ”förändringsprat” under ett samtal • Det människor säger under ett samtal som argument för ett visst beslut eller om möjligheterna till en specifik förändring är direkt kopplat till om förändringen kommer ske • Graden av ”förändringsprat” har visat sig ha samband med rådgivarens stil • Motivation betraktas därmed som en mellanmänsklig process • Motivation ses som grundläggande för förändring

9. Motivation enligt MI forts. • Vilja: ”Jag skulle väl kunna, men varför?” Att ha en hög angelägenhetsgrad, att det finns en diskrepans mellan ideal/viktiga värderingar och upplevd verklighet • Kunna: ”Jag vill, men jag kan inte” Tilltro till sin egen förmåga att genomföra viktiga förändringar • Redo: ”jag vill och kan, men inte just nu” Förändringen är prioriterad just nu

10. Motivation enligt MI forts. • Motivation till förändring påverkas ofta negativt eller inte alls av straff och konfrontation – Motståndet ökar istället! • Konstruktiv beteendeförändring uppstår när personen kopplar samman den med något av stort värde • Människor tenderar att fastna när de har MOTSTRIDIGA KÄNSLOR

11. Ambivalens – ”jag vill och jag vill inte” • Ambivalens uppfattas inte som avvikande eller sjukligt utan som en vanlig mänsklig upplevelse och ett stadium i den normala förändringsprocessen • Försök att tvinga fram förändring, genom övertalning eller bestraffning, ökar ambivalens och minskar förändringsviljan

12. Vad är förändringsprat? • Nackdelar med nuvarande situation (status quo) – ”Jag antar att jag har mer problem med det än jag trodde”. Uttalanden som anger att det finns anledning till oro eller missnöje • Fördelar med förändring – ”Antagligen skulle jag må så mycket bättre”. Vad har man att vinna • Optimism om förändring – ”Jag kan nog om jag vill”. Tro på sin egen förmåga • Avsikt att genomföra förändring – ”Jag måste verkligen göra någonting”. En beslutsamhet infinner sig. Mer konkreta beskrivningar av hur det kommer bli när förändringen sker

13. Vad är motstånd?

14. ”Ja, men…” Fyra processkategorier av motståndsbeteenden • Säga emot: Att utmana, nedvärdera eller uttrycka fientlighet • Avbryta: Att falla i talet, att klippa av (vänta ett tag…) • Förneka: Att skylla ifrån sig, vara oense (ja, men), urskulda sig, påtala riskfrihet, minimera, pessimism (allmänna uttalanden om sig själv och andra), motvilja inför information och råd, ovilja till förändring • Ignorera: Ouppmärksamhet, Icke-svar (svarar inte på frågan), Icke-respons (svarar inte alls), byta ämne

15. ”MOTIVATIONSBALANSEN”

16. Samtalsfärdigheter enligt MI • 4 principer • Empati – Ska uttryckas • Diskrepans – Ska utvecklas • Rulla med motstånd – Undvik att argumentera • Kompetens – Utveckla upplevelse

17. Samtalsfärdigheter enligt MI forts. • Motiverande anda (samarbete, framkalla, autonomi) BÖRS • B: Bekräfta • Ö: Öppna frågor • R: Reflektivt lyssnande • S: Summera • Framkalla förändringsprat – Ledande strategi

18. Bekräfta • Peka på styrkor, i intentioner, förmågor eller tankeprocesser hos individen • Visa på respekt för små saker personen gör, t ex uppskattning för att personen kommer i tid, kommer trots motstånd o.s.v.

19. Öppna frågor • Syftar till öppet utforskande, få fram eget material • Går inte att svara ja och nej på • Ställs en i taget Exempel: • Vad är det som gör att du kommer hit idag? • Hur var det för dig när…? • Hur har du övervunnit liknande problem tidigare i ditt liv? • Vilka egenskaper hos dig har hjälpt dig när du har behövt genomföra svåra saker? • Vilka konsekvenser på lång sikt oroar dig med X? • Vilka fördelar med X förändring föreställer du dig att det finns?

20. Reflektivt lyssnande • Viktigaste och mest utmanande färdigheten • Att lyssna är inte att vara tyst – tystnad är ibland väldigt skrämmande och kan öka människors känsla av ensamhet och utsatthet • Riktlinje: Minst var tredje respons i ett samtal bör vara en reflektion • Reflektioner formuleras som påståenden, inte som frågor. Påståenden uttrycker förståelse, frågor kräver svar.

21. Reflektivt lyssnande forts. • Reflektioner är lite läskigt att göra eftersom det innebär att göra antaganden om vad det var som var VIKTIGAST i det personen sa och spegla tillbaka det genom att upprepa det med en omformulering • Reflektera känslor i underkant (arg med irriterad t ex), eftersom människor när de hör sig själva igen annars gärna förnekar eller förminskar det som sagts • Reflektioner har ett framåtriktat syfte • Undertryck ”rättningsreflexen” – Vi vill så gärna hjälpa till och komma med färdiga lösningar, men dessa ska komma från klienten!

22. Reflektivt lyssnande forts. Vägspärrar – 12 sätt som inte är reflektivt lyssnande. De avleder fokus, sätter stopp för utforskande. • Ge order, anvisa eller bestämma • Varna, mana till försiktighet eller hota • Ge råd, föreslå eller komma med lösningar • Övertala med hjälp av logik, argumentera eller föreläsa • Tala om för människor vad de borde göra; moralisera • Förete annan uppfattning, döma kritisera eller klandra • Samtycka, ge uttryck för gillande eller berömma • Skambelägga, förlöjliga, etikettera • Tolka eller analysera • Uppmuntra, sympatisera eller trösta • Fråga på ett forskande sätt • Vara reserverad, distraherad, skämtsam eller ändra samtalsämne

23. Summera • Hopsamlande-, sammanbindande- och övergångssummeringar • Hopsamlande: Korta, återkopplar framförallt ”förändringsprat”. Används med måtta, men då och då under samtalet för att förmedla att du har lyssnat koncentrerat. • Sammanbindande: Syftar till att uppmuntra till reflektion över sambandet mellan yttrande och klarlägger ambivalens. Uttalanden från andra källor än samtalet kan läggas in, t ex provsvar. • Övergångssummeringar: Markerar och annonserar byte från ett fokus till ett annat. Ofta i början och slutet av samtal. Lite längre. Här annonserar man även med ”för att sammanfatta det du…”

24. Summera forts. Summeringar är som en blombukett, där du överräcker en blomma i taget och du måste tänka över kompositionen så att de blommor du önskar göra mest iögonfallande, levereras på rätt plats och i rätt tid. De används för att förstärka utvalt material, förändringsprat.

25. Framkalla förändringsprat • Ledande strategi för att inte bara utforska, utan lösa ambivalensen • De fyra BÖRS-färdigheterna används selektivt för att styra samtalet i förändringsriktning

26. Framkalla förändringsprat forts. Framkalla genom att • Ställa framkallande öppna frågor – utgå ifrån att det finns ambivalens och bekymmer • Utforska angelägenhetsgrad – hur viktigt är det att göra förändringen? • Utforska beslutsbalansen – vad är för- och nackdelar med nuvarande situation och förändrat beteende. Ibland bra att börja med att prata om fördelar med status quo • Be personen utveckla allt förändringsprat • Hör dig för om ytterligheter, om inte ändra, om ändra – extrema konsekvenser • Fråga efter tillbakablickar • Blicka framåt – Realistisk uppfattning • Utforska mål och värderingar • Idén i motiverande samtal är att hjälpa människor att prata sig själva till förändringar de kan antas ha nytta av – det vi gör är att underlätta för sådant självmotiverande prat, få dem att själva argumentera för förändring. Kom dock ihåg att deras vilja har företräde.

27. Att rulla med motstånd • Motstånd är klientens sätt att tala om för dig ”jag hänger inte med dig” • Din uppgift är då att backa, vika tillbaka och analysera vad DU har gjort • Svara på motstånd med icke-motstånd

28. Att rulla med motstånd forts. Specifika strategier • Enkel reflektion – Följ med genom att enbart bolla tillbaka, omformulera det klienten säger • Förstärkt reflektion – Bolla tillbaka men med starkare ord, i överdriven form, använd starkare känslovalör (irriterad med arg t ex). Måste göras sakligt och stödjande, aldrig ironiskt! • Dubbelsidig reflektion – Fånga båda sidorna av ambivalensen. Använd bara klientens egna ord och sätt ihop yttranden med ”och” inte ”men”, eftersom det belyser samtidigheten

29. Att rulla med motstånd forts. • Byt fokus • Omramning – Beteendet sätts i sitt sammanhang och görs rimligt utifrån det, vilket ofta upplevs som väldigt positivt, men beteendet ges samtidigt en annan innebörd. Informationen ”stöps om”, t ex saklig information om hur alkoholtolerans fungerar eller kommunikation med spädbarn på nära håll som mått på hörsel • Instämma med skruv – Instämma i det som sagts, men ändra riktningen något • Betona personligt val och kontroll! Fenomenet ”psykologisk reagens”, när människor upplever att valfrihet hotas reagerar de med att hävda frihet • Att komma upp jämsides – Hjälp till att komma på argument för att inte genomföra förändringen. Det ligger då i ambivalensens natur att klienten ofta börjar tala i motsatt riktning. Kan ibland göras öppet, klienten deltar i en debatt där du är mot

30. Summerande reflektioner • Nackdelar med MI? • Fördelar med MI? • Fundera på när och hur MI skulle kunna fungera för er i er verksamhet. • Pröva – välj om ni vill ut ett tillfälle och försök tillämpa strategierna. Utvärdera!

31. Övning • Para ihop er (två och två) • Talare: Säg något om dig själv som du vill förändra, behöver förändra, borde förändra eller har tänkt på att förändra, men som du ännu inte har förändrat, d.v.s. är tveksam till att förändra. • Rådgivare: • Lyssna noga med målet att förstå dilemmat • Ge inget råd • Ställ dessa fyra öppna frågor: Varför skulle du göra den här förändringen? Hur skulle du bära dig åt för att lyckas? Vilka är de tre bästa skälen för att göra det? På en skala 0-10, hur viktigt är det för dig att göra den här förändringen (följ upp med varför är du på…och inte på 0)? • Ge en kort summering/reflektion av talarens motivation till förändring: Önskan att förändra sig, förmåga att förändra sig, anledningar att förändra sig, behov av att förändra sig. • Fråga sedan: ”så vad tror du att du kommer göra?” och lyssna bara intresserat på svaret.

32. Jag hoppas att vi bjuds in att följa med till Holland!