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Dr. E. Bergmann

PHYSIO-PATHOLOGIE DES ACCIDENTS DE PLONGEE. Hôpital Ste Marguerite - Marseille. Dr. E. Bergmann. L ’ACCIDENT DE PLONGEE EST TRAITRE CAR : IL N’Y A AUCUNE CORRELATION ENTRE L’ERREUR DE PROCEDURE COMMISE ET SA TRADUCTION CLINIQUE

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  1. PHYSIO-PATHOLOGIE DES ACCIDENTS DE PLONGEE Hôpital Ste Marguerite - Marseille Dr. E. Bergmann

  2. L ’ACCIDENT DE PLONGEE EST TRAITRE CAR : • IL N’Y A AUCUNE CORRELATION ENTRE L’ERREUR DE PROCEDURE COMMISE ET SA TRADUCTION CLINIQUE • LA SYMPTOMATOLOGIE EST VARIEE, VARIABLE ET BATARDE • L’EVOLUTION EST CAPRICIEUSE • LES INFORMATIONS TRANSMISES SONT SOUVENT TRONQUEES ET/OU ERRONEES

  3. EN CONSEQUENCE • NE JAMAIS NEGLIGER UNE SYMPTOMATOLOGIE APPARUE AU DECOURS D’UNE PLONGEE • QUEL QUE SOIT SON TYPE • QUEL QUE SOIT LE PROFIL DE LA PLONGEE REALISEE

  4. EPIDEMIOLOGIE • NOMBRE D’ACCIDENTES ADMIS STABLE DEPUIS 10 ANS : • En Moyenne : 320 à 350 /an • SEXE RATIO : Homme 75 %, femme 25% • AGE : • Moyenne d’age en augmentation régulière : 39-40 ans • Extrêmes : 14 - 79 Ans • POPULATION DE PRATIQUANTS PLUS VARIEE

  5. LOCALISATION DES SITES DE PLONGEE

  6. REPARTITION MENSUELLE

  7. NIVEAU EN PLONGEE

  8. 72% 28% DELAI D’APPARITION DES SIGNES

  9. DELAI DE PRISE EN CHARGE

  10. DELAI DE PRISE EN CHARGE

  11. DELAI DE PRISE EN CHARGE

  12. DELAI D’ADMISSION AU CENTRE HYPERBARE

  13. DELAI D’ADMISSION AU CENTRE HYPERBARE

  14. DELAI D’ADMISSION AU CENTRE HYPERBARE

  15. LES ACCIDENTS DE PLONGEE • ACCIDENTS BAROTRAUMATIQUES : • * ORL • * Pulmonaire ! • * Digestif • 2. ACCIDENTS DE DESATURATION: ! • * Type I • * Type II • 3. ACCIDENTS TOXIQUES : • * O2 (hyperoxie) • * N2, He (narcose) • * CO2 (hypercapnie) • * CO

  16. REPARTITION DIAGNOSTIQUE

  17. REPARTITION DIAGNOSTIQUE

  18. 56% 44% REPARTITION DIAGNOSTIQUE

  19. LES BAROTRAUMATISMES LOI DE BOYLE ET MARIOTTE : A température donnée, le volume occupé par une masse gazeuse est inversement proportionnel à la pression qui s ’exerce sur ce gaz P V et inversement P x V = P ’ x V ’ = Cste

  20. LES ACCIDENTS BAROTRAUMATIQUES • 1. LES ACCIDENTS BAROTRAUMATIQUES ORL : • L’otite barotraumatique (OBT) de l’oreille moyenne • Le barotraumatisme de l’oreille interne • Le vertige alterno-barique • Les barotraumatismes sinusiens • 2. LES BAROTRAUMATISMES DENTAIRES. • 3. LES BAROTRAUMATISMES GASTRIQUES. • 4. LA SURPRESSION PULMONAIRE. • 5. LE PLACAGE DE MASQUE.

  21. (Placage) ACCIDENTS BARO TRAUMATIQUES (OBT, Baro O. interne) Loi de Mariotte (Surpression pulmonaire) P x V = cste (Fissure, rupture) (Colique du scaphandrier)

  22. DESCENTE OU REMONTEE MECANISME CONSEQUENCES LOCALISATION FACE Plaquage de masque Congestion oculaire Dysper. tubaire OBT 1/2/3/4/5 OREILLE MOYENNE Surp. résiduelle Vertige alterno-barique Piston sur FO Synd. Cochléo-vestibulaire O. INTERNE Carie importante Odontalgies DENTS Cavités, plombages Fractures, « explosion » SINUS Ostium obstrué Douleurs sinusiennes ++ POUMONS Blocage expiratoire Surpression pulmonaire GASTRE Collection gazeuse Dilatation, rupture

  23. SURPRESSION PULMONAIRE • * DEFINITION :Augmentation brutale de la pression intra-pulmonaire par rapport à la pression extèrieure ambiante. • * CONDITIONS DE SURVENUE : • Existence d’une masse d’air comprimé alvéolaire • Etre en phase dynamique de remontée • Existence d’une interruption ou d’un obstacle à la libre circulation des gaz

  24. SURPRESSION PULMONAIRE • * CIRCONSTANCES : • INCIDENT EN COURS DE REMONTEE, MAL CONTRÔLE : • Inhalation d’eau, panique, essoufflement, erreur technique, … • EXERCICE DIT DE SECURITE MAL EXECUTE : • Remontée sans embout (RSE), Remontée gilet (PA)

  25. Blocage glottique réflexe Blocage glottique volontaire Air Trapping anatomique P. Alvéolaire > P. Ambiante + + + + + Distension alvéolaire Rupture alvéolaire * Crachats hémoptoïques * Toux * Gène thoracique Aéro-embolisme cérébral PNO PNM Pas de traitement spécifique Drainage pleural Evolution spontanée OHB

  26. SURPRESSION PULMONAIRE • * CLINIQUE : • SIGNES GENERAUX • Collapsus avec hypotension, tachycardie, cyanose • SIGNES PULMONAIRES • Oppression thoracique, toux et dyspnée, crachats hémoptoïques, silence auscultatoire • SIGNES NEUROLOGIQUES • Troubles de la conscience, syndrome déficitaire, convulsions,

  27. SURPRESSION PULMONAIRE

  28. LES BAROTRAUMATISMES DE L’OREILLE Tronc cérébral VII VIII Externe Moy. Int. Organe de Corti

  29. L’OTITE BAROTRAUMATIQUE • MECANISME : Dysperméabilité tubaire à la descente • * Constitutionnelle (déviation de cloison nasale, déformation de la partie osseuse de la trompe d’Eustache) • * Fonctionnelle (rhinites, coryzas, …) • CLINIQUE : • * Otalgies, hypoacousie, otorragie • * A l’otoscopie, OBT stade I à V • TRAITEMENT : (attention aux gouttes auriculaires !) • Anti-inflammatoires - Antalgiques - Antibiotiques • PREVENTION : Manœuvres d’équilibration • Déglutition - Valsalva - Frenzel - BTV

  30. LES BAROTRAUMATISMES DE L’OREILLE INTERNE • MECANISME : A la descente comme à la remontée • * Coup de piston du système tympano-ossiculaire sur la fenêtre ovale • * Rupture labyrinthique • CLINIQUE : • * Vertiges, instabilité • * Hypoacousie de perception • * Acouphènes • * Otoscopie normale • TRAITEMENT : (Urgence !) • Vasculotropes – Corticoïdes - OHB et/ou Carbogène • PREVENTION : Pas de Valsalva appuyé surtout à la remontée

  31. LES BAROTRAUMATISMES SINUSIENS • MECANISME : Obstruction ostiale des sinus para-nasaux, à la descente comme à la remontée • * Aiguës oedémateuses réversibles (rhinites) • * Irréversibles d’origine hyperplasiques (polypes, mucocèle, …) • CLINIQUE : Douleurs sinusiennes aiguës • * Maxillaires • * Frontales • TRAITEMENT : • Anti-inflammatoires, Antalgiques, Antibiotiques • PREVENTION : Aucune • Pas de manœuvre d’équlibration

  32. LE VERTIGE ALTERNO-BARIQUE • MECANISME : Existence d’une dysperméabilité unilatérale à la remontée entraînant une stimulation différente des 2 vestibules • CLINIQUE : Episode aigü survenant dans l’eau • * Grands vertiges rotatoires • * Désorientation spaciale • TRAITEMENT : Aucun • Résolution spontanée et rapide • PREVENTION : Connaissance de la susceptibilité individuelle

  33. LE BAROTRAUMATISME INTESTINAL • MECANISME : Constitution endogène ou exogène de gaz intestinaux pendant la plongée, entraînant à la remontée une dilatation viscérale. • CLINIQUE : • * Pesanteur abdominale • * Flatulences • * Météorisme • * Borborygme • TRAITEMENT : uniquement symptomatique • PREVENTION : • * Précautions alimentaires • * Eviter les déglutitions au cours de la plongée

  34. LE BAROTRAUMATISME GASTRIQUE • MECANISME : Dilatation gastrique au cours d’une remontée rapide et non contrôlée, liée à une ingestion de gaz au fond, entraînant une dilacération voire une rupture • CLINIQUE : • * Douleurs abdominales aiguës • * Vomissements +/- sanglants • * Syndrome de perforation d’un organe creux • * Pneumopéritoine • TRAITEMENT : • * Evacuation gastrique • * Epreuve au bleu • * Laparotomie (?) • PREVENTION : Aucune • PREVENTION : • * Précautions alimentaires • * Eviter les déglutitions au cours de la plongée

  35. LES BAROTRAUMATISMES DENTAIRES • MECANISME : • * A la descente, compression des chambres pulpaires exposées par des caries • * A la remontée, expansion gazeuse dans les cavités excluses (caries en caverne, obturations perméables) • CLINIQUE : • * A la descente, algies dentaires immédiates • * A la remontée, algies avec possibilités de : • fractures de dents • désinsertions de couronnes • expulsions de plombages • TRAITEMENT : Odontologique • PREVENTION : Surveillance et soins dentaires réguliers

  36. LE PLACAGE DE MASQUE • MECANISME : • Au cours de la descente, survenue d’une dépression dans le masque par rapport à la pression ambiante entraînant un effet ventouse • CLINIQUE : • * Œdème et hématome palpébral • * Hémorragie conjonctivale • TRAITEMENT : Collyre antiseptisque • PREVENTION : Expiration nasale pendant la descente

  37. EN PLONGEE LA DISSOLUTION DE L'AZOTE EST FONCTION DE : * LE TEMPS ET LA PRESSION D'EXPOSITION * LA PERFUSION TISSULAIRE * L’ AFFINITE DES "TISSUS" POUR L’AZOTE CONDUISANT A LA SATURATION DES COMPARTIMENTS

  38. EN PLONGEE L‘ ELIMINATION DE L'AZOTE EST FONCTION DE : *LA PROCEDURE DE DECOMPRESSION UTILISEE * L'ADEQUATION DU RETOUR VEINEUX * L'EFFICACITE DU FILTRE PULMONAIRE CONDUISANT AU RISQUE POTENTIEL DE BULLES PATHOGENES

  39. VCS AP  AO VCI 

  40. LES ACCIDENTS DE DESATURATION I - LES ACCIDENTS AIGUS * LES ACCIDENTS CUTANES * LES ACCIDENTS OSTEO-ARTHRO-MUSCULAIRES * LES ACCIDENTS LABYRINTHIQUES * LES ACCIDENTS MEDULLAIRES * LES ACCIDENTS CEREBRAUX * LES ACCIDENTS CARDIO -RESPIRATOIRES II - LES ACCIDENTS CHRONIQUES : L'OSTEONECROSE

  41. CLASSIFICATION TYPE I : - ACCIDENTS CUTANES - ACCIDENTS OSTEO-ARTHRO-MUSCULAIRES - MALAISES ET ASTHENIE INTENSES TYPE II : -ACCIDENTS NEUROLOGIQUES - ACCIDENTS VESTIBULAIRES

  42. Décompression Circulantes Peu abondantes (filtrées par le poumon) Abondantes Passage artériel (shunt D-G, FOP) Signes neuro.cérébraux++ Oreille interne ? Signes neurologiques médullaires TISSUS GAZ DANS LES CAPILLAIRES Bulles extra vasculaires (peau, articulations, liq. labyrinthiques) Bulles dans micro-circulation Poumon Stationnaires (A long terme : ostéonécrose) Blocage pulm.partiel Blocage retour veineux (épidural ++)

  43. LES ACCIDENTS CUTANES * TYPE I : BENINS * NATURE : « PUCES ET MOUTONS » * LOCALISATION : PARTIES DECOUVERTES * CIRCONSTANCES : AMBIANCE SECHE * TRAITEMENT : NON SPECIFIQUE

  44. Décompression Circulantes Peu abondantes (filtrées par le poumon) Abondantes Passage artériel (shunt D-G, FOP) Signes neuro.cérébraux++ Oreille interne ? Signes neurologiques médullaires TISSUS GAZ DANS LES CAPILLAIRES Bulles extra vasculaires (peau, articulations, liq. labyrinthiques) Bulles dans micro-circulation Poumon Stationnaires (A long terme : ostéonécrose) Blocage pulm.partiel Blocage retour veineux (épidural ++)

  45. LES ACCIDENTS OSTEO-ARTHRO-MUSCULAIRES * TYPE I : BENINS * NATURE : DOULEURS +++ AU REPOS * LOCALISATION : GROSSES ARTICULATIONS * EX. RADIOLOGIQUES : ABSENCE DE SIGNES * TRAITEMENT : TABLE 18 M SUROXYGENEE * COMPLICATIONS : OSTEONECROSE ?

  46. Décompression Circulantes Peu abondantes (filtrées par le poumon) Abondantes Passage artériel (shunt D-G, FOP) Signes neuro.cérébraux++ Oreille interne ? Signes neurologiques médullaires TISSUS GAZ DANS LES CAPILLAIRES Bulles extra vasculaires (peau, articulations, liq. labyrinthiques) Bulles dans micro-circulation Poumon Stationnaires (A long terme : ostéonécrose) Blocage pulm.partiel Blocage retour veineux (épidural ++)

  47. L’ OSTEONECROSE DYSBARIQUE * TYPE : CHRONIQUE * LOCALISATION : EPAULES-HANCHES-GENOUX * NATURE : INFARCTUS OSSEUX * COMPLICATIONS : IMPOTENCE FONCTIONNELLE +++ * SUIVI : RX STANDARD - SCINTIGRAPHIE - IRM * TRAITEMENT : FORAGE - PROTHESE - OHB ? * MALADIE PROFESSIONNELLE : n° 29 SUR 20 ANS

  48. Décompression Circulantes Peu abondantes (filtrées par le poumon) Abondantes Passage artériel (shunt D-G, FOP) Signes neuro.cérébraux++ Oreille interne ? Signes neurologiques médullaires TISSUS GAZ DANS LES CAPILLAIRES Bulles extra vasculaires (peau, articulations, liq. labyrinthiques) Bulles dans micro-circulation Poumon Stationnaires (A long terme : ostéonécrose) Blocage pulm.partiel Blocage retour veineux (épidural ++)

  49. LES ACCIDENTS VESTIBULAIRES * TYPE II : GRAVES * LOCALISATION : OREILLE INTERNE (dégazage liquides labyrinthiques ou ischémie par embolisation) * NATURE : - SYNDROME VESTIBULAIRE + + + - SYNDROME COCHLEAIRE +/- * TRAITEMENT : TABLE SUROXYGENEE * DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : BT OREILLE INTERNE * RECIDIVES : FREQUENTES

  50. LES ACCIDENTS VESTIBULAIRRES Thèse Rozière-Barre R., Marseille, 1999 • 15% des patients admis pour accident de plongée, soit 12 par an en moyenne • Sexe ratio : hommes 87 %, femmes 13 % • Age moyen : 44 ans • Compétence en plongée : 81% de niveaux 3 et 4, moniteurs

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