Robert Ali Trung tâm hợp tác trường đại học Adelaide với Tổ chức Y tế Thế giới

1. LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC TRÊN THẾ GIỚI: HIỆU QUẢ VÀ CÁC BÀI HỌC KINH NGHIỆM Robert Ali Trung tâm hợp tác trường đại học Adelaide với Tổ chức Y tế Thế giới robert.ali@adelaide.edu.au

2. Tình hình ma túy trên thế giới • Xu hướng ma túy trên thế giới • HIV • Các đáp ứng điều trị • Một số vấn đề nổi cộm • Tóm tắt và kết luận

3. Xu hướng ma túy trên toàn cầu Sử dụng ma túy bất hợp pháp trên toàn cầu Số người tiêm chích ma túy tuổi từ 15-64: 11-21 triệu người Số người “sử dụng ma túy gây hại” tuổi từ 15-64: 18-38 triệu người Số người sử dụng ma túy ít nhất một lần trong năm qua: 172 – 250 triệu người Tổng số người lứa tuổi từ 15-64 năm 2007: 4,343 triệu người Ước tính số người sử dụng ma túy bất hợp pháp tuổi từ 15-64 trong năm 2007 Báo cáo về tình hình sử dụng ma túy Thế giới của UNODC năm 2009

4. Một nửa số người sử dụng CDTP và ma túy kính thích dạng amphetamines (ATS) là ở châu Á UNODC World Drug Report 2009

5. Xu hướng sử dụng ma túy trên phạm vi toàn cầu Giảm sản lượng thuốc phiện năm 2008 Sản xuất thuốc phiện giảm 6% trong năm 2008 Sản xuất thuốc phiện (mt), 1994-2008 UNODC World Drug Report 2009

6. Xu hướng sử dụng ma túy trên phạm vi toàn cầu • Số chế phẩm thuốc phiện bị bắt giữ trong năm 2007 không thay đổi • Số thuốc phiện bị bắt giữ tăng lên (33%) và heroin bị bắt giữ tăng (14%) • Giảm số morphine bị bắt giữ (41%) UNODC World Drug Report 2009

7. Xu hướng sử dụng CDTP

8. Ước tính số người tiêm chích ma túy Millions Triệu 21.2 million 11.0 million Global estimate: Ước tính toàn cầu Triệu Triệu Triệu

9. Estimates of the number of people • who inject drugs and are living with HIV Ước tính số người tiêm chích ma túy nhiễm HIV 6.6 million Triệu Global estimate: Ước tính toàn cầu Triệu Triệu Triệu

10. Estimated number of people who inject drugs and HIV prevalence (Mathers et al., 2008) Ước tính số người tiêm chích ma túy và tỷ lệ hiện mắc HIV (Mathers và cộng sự., 2008) Ước tính số người tiêm chích ma túy Tỷ lệ hiện mắc HIV 1.5% IDU ở Australia có HIV (+)

11. MỘT NGUYÊN TẮC CƠ BẢN CỦA NGHIỆN Sử dụng ma túylà một hành vi tự nguyện nhưng có thể phòng ngừa được

12. nhưng... Nghiệnkhông chỉ là “sử dụng rất nhiều ma túy”

13. Não người nghiện khác biệt một cách rõ rệt với não người không nghiện Chức năng và sự sẵn có của các thụ cảm thể Hoạt động chuyển hóa Đáp ứng với các kích thích môi trường Sự tổng hợp protein từ gen

14. Đá & Cocaine DA D2 Receptor Availability Rượu Heroin Không nghiện Nghiện Số thụ cảm thể Dopamine D2 thấp hơn ở người nghiện DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA Reward Circuits Không nghiện DA DA DA DA DA DA Reward Circuits Nghiện

15. Nghiện chất dạng thuốc phiện (CDTP) • Có tỷ lệ bệnh tật và tỷ lệ tử vong sớm cao • 1% đến 3 % những người không được điều trị tử vong hàng năm • Một nửa số tử vong là do sốc quá liều heroine • Tỷ lệ tử vong cao gấp khoảng 13 lần so với người bình thường cùng độ tuổi, cùng giới • Gây ra những chi phí đáng kể về kinh tế và xã hội • tội phạm, thất nghiệp, các vấn đề tâm lý xã hội và các chi phí liên quan đến việc thực thi pháp luật

16. Tư vấn nhóm/cá nhân Theo dõi xét nghiệm nước tiểu Các cấu phần chính Điều trị cai hoàn toàn Quản lý trường hợp Đánh giá đầu vào Điều trị bằng thuốc Chăm sóc liên tục Kế hoạch điều trị Bạn giúp bạn (AA/NA) Điều trị lạm dụng ma túy: Những cấu phần chính và dịch vụ điều trị toàn diện Y tế Tài chính Sức khỏe tâm thần Nhà ở và đi lại Dạy nghề Giáo dục Chăm sóc trẻ em Gia đình Pháp luật Các nguy cơ HIV/AIDS Etheridge, Hubbard, Anderson, Craddock, & Flynn, 1997 (PAB)

17. ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CDTP BẰNG THUỐC (MAT) Miến Điện Hải Phong

18. ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CDTP BẰNG THUỐC (MAT) Điều trị lâu dài bằng các CDTP có thời gian tác dụng kéo dài: methadone hoặc buprenorphine Mục đích là sử dụng các thuốc dạng thuốc phiện an toàn hơn, hợp pháp, có thời gian tác dụng kéo dài để bệnh nhân dần dần quay trở về trạng thái bình thường và chấm dứt sử dụng ma túy bất hợp pháp

19. ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CDTP BẰNG THUỐC (MAT) • Tác dụng: • Không có các triệu chứng cai (vã thuốc) • Giảm hoặc mất hẳn các cơn thèm nhớ ma túy • Ngăn chặn tác động phê sướng nếu vẫn tiếp tục sử dụng heroin • Thời gian điều trị càng dài thì hiệu quả điều trị càng cao • Giảm đáng kể nhưng không loại trừ được hoàn toàn sử dụng heroin • Ngăn ngừa lây nhiễm HIV/AIDS và giảm nguy cơ lây truyền HIV • Giảm nguy cơ tử vong do sốc quá liều • Giảm các hành vi phạm pháp

20. Hướng dẫn điều trị nghiện CDTP bằng methadone của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) • methadone an toàn và hiệu quả • Tỷ lệ duy trì điều trị cao • RR 3.1 (1.75-5.35) • Giảm sử dụng CDTP • RR 0.32 (0.23-0.34) • Giảm tỷ lệ tử vong • RR 0.37 (0.29-0.48) • Giảm lây nhiễm HIV • RR 0.36 (0.19-0.66) • Giảm các hành vi tội phạm • RR 0.39 (0.12-1.25) • Giảm tử vong do sốc quá liều • RR 0.17 (0.05-0.63)

21. Được thực hiện như biện pháp chăm sóc điều trị y tế (thậm chí cả điều trị trong trại giam) nghiện heroin được coi là một bệnh mãn tính cai /kiêng nhịn heroin không phải là mong đợi ban đầu tiếp tục sử dụng heroin không bị phạt/kỷ luật Đủ liều methadone liều điều trị được tăng lên sau khi thảo luận với bệnh nhân nếu tình trạng sử dụng heroin vẫn còn tiếp tục Đa số giám sát trực tiếp liều uống (ít nhất ở giai đoạn đầu của điều trị) Sẵn có các dịch vụ tư vấn và hỗ trợ xã hội Khi nào điều trị bằng thuốc có thể đem lại những hiệu quả này

22. So sánh chi phí (USD) / người/ năm Không điều trị Điều trị nội trú/tập trung Điều trị ngoại trú Không điều trị Tống giam Vị thành niên Người lớn Methadone Tư vấn điều trị nghiện Nguồn: Số liệu của Bang California - Gs. Robert Ali

23. So sánh lợi ích (USD) đem lại cho cộng đồng đối với mỗi đồng USD tiêu cho các chương trình Điều trị trong tù Điều trị trong tù Và hỗ trợ tiếp tục Tòa án ma túy Hỗ trợ công ăn việc làm Điều trị bằng thuốc bao gồm cả điều trị thay thế Source: 2001 “Washington State Institute for Public Policy”

24. ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CDTP BẰNG THUỐC (MAT) • Hiệu quả hơn là không điều trị: • Sử dụng heroin • Bị đi tù • Duy trì điều trị • Công ăn việc làm • Hiệu quả hơn điều trị cắt cơn hoặc điều trị ngoại trú bằng hình thức cai/kiêng nhịn: • Sử dụng heroin • Các hành vi phạm pháp • Các hành vi tình dục không an toàn • Hiệu quả hơn trị liệu tại cộng đồng, điều trị ngoại trú bằng hình thức cai và điều trị bằng naltrexone: • Duy trì trong điều trị

25. ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CDTP BẰNG THUỐC (MAT) • Các bằng chứng rõ ràng, nhất quán về việc giảm tiêm chích ma túy • Trên phương diện: • Tỷ lệ báo cáo có tiêm chích ma túy • Tần xuất tiêm chích • Tỷ lệ nhiễm HIV thấp hơn • Người sử dụng ma túy nhiễm HIV tham gia điều trị và tuân thủ điều trị ARV tốt hơn • Chi phí chăm sóc y tế và chi phí điều trị các biến chứng do HIV gây ra giảm đi đáng kể

26. Có giá trị tương đương các phương thức điều trị được chuẩn hóa, có hệ thống, dựa trên bằng chứng khoa học như những phương pháp điều trị các bệnh mãn tính khác Sự sẵn có, khả năng tiếp cận và chấp nhận Sàng lọc, đánh giá, chẩn đoán, điều trị Lưu ý các nhu cầu chăm sóc y tế khác Điều trị nên: Dựa trên bằng chứng Tôn trọng quyền của bệnh nhân Cung cấp cho những người có nhu cầu chăm sóc đặc biệt Được coi là giải pháp thay thế cho việc trừng trị bằng pháp luật Dịch vụ điều trị có chất lượng cần được quản lý chất lượng chuyên môn tốt Các chính sách điều trị tốt cần định hướng hệ thống điều trị để đáp ứng với các nhu cầu của người bệnh/cộng đồng

27. Tình trạng các chương trình giảm hại trên phạm vi toàn cầu nước báo cáo có người tiêm chích ma túy (IDU) nước báo cáo có tình trạng nhiễm HIV trong cộng đồng IDU nước hỗ trợ hoặc thực hiện chương trình giảm hại nước lồng ghép chương trình giảm hại trong chính sách quốc gia nước có chương trình bơm kim tiêm sạch nước có liệu pháp điều trị duy trì nghiện CDTP

28. NỘI DUNG CHÍNH SÁCH CHƯƠNG TRÌNH GiẢM HẠI Source: IHRA, 2009

29. Lịch sử Điều trị nghiện bằng thuốc ở khu vực Đông Nam Á (2) • In đô ne xia:bắt đầu điều trị Methadone vào năm 2003 • Miến Điện: đang thí điểm điều trị MMT • Đài Loan:bắt đầu điều trị Methadone vào tháng 2 năm 2006. • Cam pu chia:có thể bắt đầu điều trị thí điểm methadone vào năm 2010 • Việt Nam:bắt đầu điều trị Methadone vào năm 2008 • Xing ga po:Buprenorphine được giới thiệu vào năm 2000. Chấm dứt điều trị vào năm 2006sau khi thuốc bị sử dụng sai mục đích một cách rộng rãi

30. Lịch sử của điều trị nghiện CDTP bằng thuốc ở các nước Đông nam Á (1) • Hồng Kông:bắt đầu điều trị Methadone vào năm 1972. Buprenorphine được điều trị ở các phòng khám tư nhân • Thái Lan:bắt đầu điều trị Methadone vào năm 1979. Buprenorphine sẽ bắt đầu được điều trị vào năm sau • Trung Quốc: bắt đầu điều trị Methadone vào tháng 5 năm 2004 • Ma lay xi a: bắt đầu điều trị Methadone vào tháng 10, 2005 . Buprenorphine được điều trị ở các phòng khám tư nhân

31. Số điểm điều trị methadone (MMT)/buprenorphine (BMT) (2006 và 2008/9)

32. Liệu có thể đạt được mục tiêu tiếp cận phổ cập vào năm 2010 ?Mức độ bao phủ của liệu pháp điều trị duy trì (2006 và 2008)

33. KHUYẾN CÁO TRONG HƯỚNG DẪN KỸ THUẬT CỦA WHO/ UNODC/ UNAIDS • Tỷ lệ người tiêm chích ma túy được điều trị bằng thuốc bao gồm cả điều trị bằng methadone • Ít hơn 5%: rất kém • 5%-9% kém • 10%-19% trung bình • 20%-39% tốt • Hơn 40% rất tốt

34. Các mô hình chăm sóc điều trị nghiện CDTP bằng thuốc bao gồm cả điều trị bằng methadone (1) • Mô hình phòng khám methadone toàn diện • Mô hình điều trị hiện tại ở Việt Nam • Mỗi phòng khám có thể cung cấp dịch vụ điều trị cho 300 tới 350 bệnh nhân • Cần nhiều nhân viên và cần được hỗ trợ cải tạo cơ sở hạ tầng • Mỗi đồng USD đầu tư vào một mô hình như thế này sẽ thu về được 7 USD • Mô hình lồng ghép vào hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu • Mỗi bác sĩ đa khoa sẽ điều trị và chăm sóc cho từ 5 tới 25 bệnh nhân • Thuốc thông thường sẽ được phát tại các hiệu thuốc tại cộng đồng • Có thể mở nhiều điểm điều trị hơn, đem lại sự tiếp cận tốt hơn • Các dịch vụ phải đảm bảo tránh kỳ thị • Thường các dịch vụ điều trị sẽ được kết hợp với một chuyên khoa khác

35. Các mô hình chăm sóc điều trị nghiện CDTP bằng thuốc bao gồm cả điều trị bằng methadone (2) • Mô hình điều trị đơn giản • Chỉ cung cấp dịch vụ kê đơn và phát thuốc • Không có nhiều dịch vụ lồng ghép khác • Không hỗ trợ tiếp cận với các dịch vụ điều trị y tế khác • Sự tiến triển của bệnh nhân không tốt bằng mô hình điều trị Methadone toàn diện • Giám sát trực tiếp uống thuốc • Mô hình tại Hà lan: tiếp cận cộng đồng bằng các xe cung cấp dịch vụ lưu động • Một mô hình tương tự gần đây cũng được giới thiệu ở Trung Quốc • Tăng số người được chuẩn bị để đưa vào điều trị • Tăng khả năng tiếp cận về mặt địa lý với nhóm đích • Giảm kết quả lâm sàng điều trị vì giảm mức độ can thiệp

36. Tóm tắt Không phải tất cả người sử dụng heroin đều bị nghiện Không phải tất cả người sử dụng heroin chấp nhận sự cần thiết phải điều trị Không có phương pháp điều trị nào là tối ưu Methadone là phương pháp điều trị đem lại hiệu quả kinh tế cao nhất (thu được 7$ từ 1$ chi cho chương trình) Hiệu quả cao nhất khi phối hợp với tư vấn và các dịch vụ hỗ trợ khác Kế hoạch mở rộng cần phải bao gồm cả việc lồng ghép vào hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu và có thể phải áp dụng cả các mô hình điều trị đơn giản