« Réfléchir » le lien dans l’offre et le parcours de soin

1. « Réfléchir » le lien dans l’offre et le parcours de soin Une nécessité ? Dr Lang Jean-Philippe Psychiatre / Addictologue CH Erstein /CHU de Strasbourg Journée du COPAAH Novembre 2013

2. Une pathologie du/des liens ? • Usagers SPA ont des difficultés d’accès aux soins, sont des patients avec une moindre observance et alliance thérapeutique…: - Patient difficile ou complexe ? - Patient à risque ou ayant des besoins spécifiques ? • Pourtant pas plus « attachant » qu’un patient « addict » si réponse apportée à ses manques et besoins • Quelle évaluation de nos pratiques ?

3. Une pathologie du/des liens ? • Une pathologie du lien Aux autres : attaches «humaines » insécures Aux comportement et SPA:  objets de « transition » et non transitionnel A soi : capacité à maintenir une pensée et une conduite structurantes dans le temps avec acceptation de la patience et de la souffrance (intolérance à frustration, immédiateté, respect parole donnée…) Mais peut être aussi dans le « soin » apportée à cette problématique Une pathologie du lien avec l’offre de soin ? Une pathologie du lien entres professionnels et disciplines ? Une pathologie du lien entre structures de soins, médicosociales ?

4. Naturellement Dépendant • L’homme est naturellement « fabriqué » pour être dépendant de l’autre Dépendance affective et corporelle : « Un bébé (seul) ça n’existe pas » Winnicot D.W. • Confronté à l’absence et au manque dés les premiers jours de vie et à une sinusoïde « Manque / Désir /Plaisir / Apaisement » • Devant acquérir une capacité à être bien seul / une autonomie • Devant apprendre à se construire: - Interpellé inévitablement dans sa globalité ( corporelle et psychique ) ,ses liens avec les autres et la société : Manque / Besoin vital de l’amour et du regard de l’autre/ solitude sereine/ interdépendance - Interpellé dans sa capacité à se les « représenter » et à s’en accompagner pour se sécuriser , sa « Capacité d’être seul » C. Audibert 2008 et les « théories de l’attachement » • Les conduites addictives sont … aussi une stratégie adaptative

5. Théories de l’Attachement • Milieu du XXème siècle: John Bowlby ( 1907-1990) • Importance des relations interpersonnelles et du monde extérieur • Expériences relationnelles favorisent le développement de Modèles Internes Opérants (Internal working models Bowlby) qui une fois intériorisés facilitent l’exploration du monde extérieur, la régulation des émotions et le développement cognitif. • Attachement sécure/ insécure évitant/ insécure ambivalent Mary Salter Ainsworth • Attachement est un besoin primaire « Pulsion de l’attachement » Denis Anzieu 1979 • « Attachement sécure » vitale à la survie et à l’évolution de l’espèce • - Continuité du concept chez l’enfant et l’adulte Berkeley Adult Attachement Interview / Mary Main Attachment History Questionnaire/Pottharst 1990 Adult Attachment Projective/George et West 2001 - Transmission intergénérationnelle des types d’attachements - Compétences évolutives ++ / « état d’esprit » face à l’attachement et connaissance de soi

6. Attachement et addictions • Corrélation entre trouble de l’attachement et les conduites addictives chez les jeunes femmes Burge 1997 ou chez les adolescents «  détachés » ou « craintifs » Allen 1996, Schindler 2005 • Sur-représentation des attachements insécures chez les alcooliques adultes De Rick Van Heule 2009 • L’insécurité d’attachement est corrélée à un degrés d’alexythymie supérieure et à un plus grand nombre de comorbidités psychiatriques De Rick Van Heule 2007

7. Capacité d’être seul • « Aire d’illusion » d’omnipotence du bébé qui jouit d’une « solitude sereine » non menacée durant la grossesse • Bonne gestion des présence et des absences par la mère après la naissance: désillusionne progressivement le bébé et l’ouvre vers ses capacités ( jeu,créativité, curiosité..) Freud S. • Traumatisme de solitude avec une inscription corporelle précoce: crainte ,timidité, sidération.. • Solitude en présence puis en absence est nécessaire à l’acquisition de la capacité à être seul (CES) et d’un « vide psychique serein » • Dépendance absolue (néoténie ) Dépendance relative CES en présence: attachements sécures CES en absence Indépendance ( relative ): Interdépendance + +/- Relation addictive Mc Dougall : Structure ? +/- Conduites addictives= pansement psychiques Jeammet

8. Conduites addictives ? • Dans la crainte de manquer et de l’abandon il est parfois nécessaire de s’accrocher à une conduite ou à un produit pour déjà avoir une solution à ce manque éventuel = leurre psychique et pharmacologique au traumatisme de la solitude • Remplissage « avide » (à vide) pour rechercher un vide psychique serein mais plus… « anesthésié » = leurre de complétude et de sérénité • Conduite autocratique: « je fais ce que je veux comme je veux quand je veux.. » Avec le produit et non avec soi et son expérience = Leurre d’autonomie

9. Conduites addictives ? • Une exacerbation des passions et des émotions à l’aide de « manies artificielles » qui aboutissent dans leur pathologie à ce que la souffrance lié à l’objet de passion dépasse le plaisir qu’il procure tout en restant moins douloureux que ce qui terrorise = leurre de joie/bonheur = relation humanisée avec un comportement ou une substance Ce peut être un choix « au delà du principe de plaisir ». On ne « tombe » peut être pas « dedans »… sauf peut être dans ses pièges… • Des « conduites autosensuelles » qui apaisent la douleur, « limitent » les souffrances et « délimitent » corporellement les éprouvés

10. implications cliniques ? • La CA comme figure d’attachement substitutive ? Essayer de remplacer le produit par du lien humain, les sensations sans lendemain par des sentiments/émotions constructifs et structurants • Le thérapeute comme figure d’attachement ? - Accepter cette dépendance voir la créer…aux conditions de travailler l’autonomisation en retour - Contrat de soin individualisé…par individu - Etre un peu plus qu’empathique et disponible - Evaluer les besoins et choisir conjointement la hiérarchisation de leur modalités de réponse • Le réseau/parcours de soin comme figure d’attachement ? Discours intégratif non excluant, commun, informé et cohérent pour que le parcours devienne en lui même psychothérapique et structurant Une « prise en charge » ou une « prise en soin » pour aider à se prendre en charge ?

11. Des pratiques de soins intégrés ? • Soins conjoints, articulés et hiérarchisés en Psychiatrie générale, Addictologie, Réhabilitation psychosociale et en soins Somatiques • Soins ni séquentiels, ni parallèles: leviers réciproques + • Elaboration d’un projet de « prise soin » en fonction d’une évaluation « systématisée » des besoins et d'un « projet de vie » • Limitent la co-errance et favorisent la cohérence d’un soin « transdisciplinaire »  

12. Observations cliniques pluridisciplinaires Tests biologiques, psychologiques, neuropsychologiques et évaluations addictologiques Auto évaluation (ELADEB) Bilan social Projet de vie Évaluation qualitative Évaluation quantitative Confrontation interdisciplinaire des données BILAN BIO- PSYCHO- SOCIAL PROJET DE SOINS INTEGRES QUALITE DE VIE OPTIMALE DE LA PERSONNE

13. Intégrées à… une filière de soins spécifique • CSAPA, ELA, ELSA, UF addictologie niveau 2 et 3… • Service Expert de lutte contre les hépatites, service de médecine… • Service de psychiatrie: unité spécifique intersectorielle, équipe de liaison de psychiatrie spécialisée en addictologie • ( ELPA) • Les services d’urgences • Les CSSRA • Les futurs “ex” réseaux… • Filières plus spécifiques ? Maternité, troubles cognitifs, Hépatites et VIH, rehabilitation psycho sociale, lien ville hôpital…

14. Intégrées… à un parcours de soin • Développer un parcours de soin “cohérent” avec partenaires MCO/Psychiatrique/médico-sociaux… • Favoriser l’adhésion durable dans un parcours de soin structurant pouvant en lui même être ”psychothérapique” • Règle du “CQFD”: • Coherent • Qualité • Fiable • Durable • En s’interrogeant toujours sur l’amont/aval , l’avant /après • En s’interrogeant sur le respect d’une ligne de conduite constructive et le respect des partenaires • Quelles modalités de coordination ?

15. Intégrés…à des pratiques de soin au quotidien.. • EXAMEN D’ADMISSION… Recherche systématisée des conduites à risques et des CA à l’admission… Proposition systématisée de dépistage du VIH et autres IST.. • EVALUATION IINFIRMIERE SYSTEMATISEE… Utilisation des toxiques urinaires ( admission; suivi, NAP…) Autoquestionnaires ( AUDIT, CAST, Fagerstrom, ECAB…) Screening bilan neuropsychologique: MOCA Echelle ELADEB: projet de vie • BILAN BIOLOGIQUE D’ADMISSION SYSTEMATISE… • COURRIERS DE SORTIE et ECHANGES TELEPHONIQUES… …

16. Quelles soins psychothérapiques? • Pas une thérapie supérieure aux autres • Multiplier les attaches possibles • Attaches reste imprévisibles • Plus efficients à plusieurs que seul aux conditions d’individualiser le « soin » et de communiquer en cohérence - Psychothérapies individuelles: psychanalyse, TCC, affirmation de soi, relaxation, psychoéducation,thérapies par médiations ( art, sport,…) -Psychothérapies groupales: Systémie familiale Thérapie par médiations -Psychoéducation/ éducation thérapeutique - Ateliers de réductions des risques Une offre de soin large à proposer sans préjugés à des usagers qui par définition sont plus « attachants » si on répond à leur manque/ besoin

17. Intégrées…à l’Evaluation de nos Pratiques Professionnelles • Etude un jour donné: 237 patients de 18-80 ans >80 % de participation des patients présents le jour « J » • Hospitalisation à temps complet et Hospitalisation de jour de 3 secteurs de psychiatrie adulte • Recherche des conduites à risque, statuts sérologiques connus et proposition d’un bilan biologique sérologique le jour « J » le cas échéant Benassi S. Lang JPh. Thèse de médecine. Université de Strasbourg 2009

18. Résultats Quelles populations ? Schizophrénie et troubles délirants: 51,5% Trouble de l’humeur :16% Trouble névrotiques: 6,3% Quelles conduites à risques ? 72,3 % des patients ont au moins 1 facteur de risque ! Usage vie entière de SPA IV (5,8%), nasal (10,7%) Rapports non protégés(55,8%),Piercing/tatouage(30%) CMU (11,3%), Incarcération (10,4%), proche atteint (7,8%)….

19. Résultats • Quelles prévalences virales ? AC anti VHC= 2,9 % =3-4 x pop. générale (dont 1/6 en soin pour hépatite C) Ag HBs 0,92% = pop. générale AC anti HBc 7,37% = pop. générale Pas de VIH • Quel état vaccinal/VHB ? 31 % de couverture vaccinale le jour J 44 % chez usagers SPA IV et sniff 50 % des VHC+ non vaccinés

20. Quels bilans d’admission à ajuster … ?

21. Merci pour votre attention !