La personne âgée et le placement en institution

1. La personne âgée et le placement en institution AS Promo 2011.2012

2. INTRODUCTION • L’entrée en maison de retraite (EHPAD)est marquée par un inévitable travail de deuil de son ancien domicile, de sa vie passée auquel il faut ajouter tous les deuils inhérents à la vieillesse (proches, capacités, statut professionnel, etc). • L’entrée en institution des personnes âgées s’inscrit dans un contexte complexe. Elle apparaît le plus souvent contrainte, pour des raisons multiples qui ne tiennent pas seulement à un état mesurable de santé, mais aussi aux ressources mobilisables, à la perte des supports relationnels, et surtout, aux limites des solutions mises en oeuvre

3. Quelques statistiques  • Les problématiques de la gériatrie (polypathologie, perte d'autonomie, fragilité) concernent relativement peu d'individus âgés de 60 à 70 ans, encore appelé jeunes séniors . • Par contre, elles concernent souvent des individus âgés de plus de 80 ans. La vulnérabilité - plus que l'âge de l'état civil - aide à mieux cerner les personnes qui relèvent de la gériatrie. L'entrée dans la vieillesse ne se réfère à aucun âge particulier mais à un état d'incapacité fonctionnelle éprouvé subjectivement ou objectivement selon les dires des personnes âgées elles mêmes. • 1/3 des personnes âgées dépendantes vivant en institution n’ont pas réellement consenti à leur placement. La famille prend souvent l’initiative du départ vers l’institution. • Avant on parlait de maison de retraite ; aujourd’hui on parle d’EHPAD – établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes-, dans lesquels on rencontre des personnes âgées valides et autonomes et des personnes âgées malades, dépendantes, fragilisées.

4. Les Français vivent de plus en plus longtemps : en 1996, les plus de 65 ans représentaient 15,2 % de la population et, selon les prévisions, cette tranche d’âge devrait dépasser les 20 % en 2020. • Comment prendre en charge la dépendance de ces personnes lorsque leur état de santé se dégrade ? En France, cette question préoccupe tous les acteurs de la vie économique et sociale. Quant aux proches, le choix est difficile entre maintien à domicile, placement en institution ou accueil à leur domicile d’un parent âgé. • De mauvaises conditions de placement ont un coût en termes de conséquences sur la polypathologie du sujet, sur l’aggravation de la dépendance et sur l’importance des soins à dispenser ainsi que sur la charge de travail du personnel. • les conventions tripartites signées entre les établissements, la CPAM et le conseil général ont prévu l’octroi de moyens pour financer le personnel nécessaire qualitativement et quantitativement.

5. Définitions a) La personne âgée La définition d'une personne âgée dépend du contexte. Le vieillissement est un processus progressif, et une personne ne devient pas âgée du jour au lendemain, par exemple à la suite du xième anniversaire. L'Organisation mondiale de la santé définit une personne âgée à partir de 60 ans. Dans la réglementation française c'est aussi cet âge qui a été retenu pour certaines prestations ou dispositions concernant les personnes âgées. (par exemple âge requis pour entrer dans un EHPAD). b) Personnes très âgées Le terme « personnes très âgées » désigne les personnes qui vivent le grand âge. Ce terme est une traduction adaptée de l’anglais « oldest old » qui désigne littéralement « les plus vieux des vieux » ou « les plus âgés des âgés ». Plus qu’un qualificatif d’intensité dans l’âge, L’adjonction du qualificatif « très » sert à désigner une population particulière au sein du groupe plus large des personnes âgées.

6. c) La vieillesse C’est l'âge ultime de l'être humain, qui succède à l'âge mûr. La vieillesse est généralement perçue dans la 6e décennie de la vie, car c’est à cette période que la conscience d’un vieillissement est la plus aiguë. Il n’y a pas réellement d’âge biologique de la vieillesse. Par contre, il y a une représentation de la vieillesse qui commence vers l'âge de soixante-cinq ans et correspond à une période de la vie où la plupart des personnes sont retirées de la vie active (retraite ou pension). d) Première conséquence de la vieillesse : la dépendance Physique et/ou mentale, la dépendance empêche parfois la personne âgée de vivre seule dans un logement ordinaire. Elle doit, soit être placée en institution, soit bénéficier d’un soutien à son domicile ou de l’aide d’un proche. Environ 10 % des personnes de plus de 60 ans vivant en logement ordinaire présentent des signes de dépendance physique, cette proportion augmentant avec l’âge.

7. e) Gérontologie et gériatrie L'étude de la vieillesse et du vieillissement est la gérontologie. La médecine de la vieillesse est la gériatrie. C’est une spécialité médicale dans de nombreux pays et elle est devenue une spécialité en France depuis 2004. Sur le plan clinique, les personnes âgées sont caractérisées par leur vulnérabilité du fait de leur vieillissement, des maladies et des facteurs socio- psychologiques ayant des conséquences fonctionnelles. En particulier, la polypathologie (co-existence de plusieurs maladies chroniques chez le même individu) est fréquente, ainsi que son corollaire, la polymédication (consommation chronique de plus de quatre médicaments différents). Elles sont davantage exposées à l’entrée en institution, l’hospitalisation ou le décès.

8. le maintien à domicile : • Rester le plus longtemps possible à domicile : un souhait pas toujours réalisable • La perte d’autonomie due à la dégradation de leur état de santé est la préoccupation majeure des jeunes retraités • en effet, ils souhaitent : • pouvoir rester chez eux • pouvoir continuer leurs activités • ne pas être seul • Mais, pour pouvoir rester chez soi dans de bonnes conditions, quatre critères doivent être réunis. Ils concernent la santé, l’environnement familial, le niveau de ressources et l’habitat.

9. Les critères à réunir L’état de santé: c’est le critère le plus important dans le choix du maintien à domicile. En effet, la dégradation de l’état de santé, entraînant une incapacité totale ou partielle, peut impliquer un placement en institution. Si la personne âgée quitte brutalement son domicile sans y être préparée, l’effet peut être traumatisant. Les troubles physiques ne sont pas toujours un obstacle au maintien à domicile ; en revanche, les troubles mentaux sont plus difficiles à prendre en charge. La famille: elle constitue la clé du maintien à domicile malgré un état de dépendance. (53 % des bénéficiaires reçoivent la visite quotidienne d’un de leurs enfants, 29 % une visite hebdomadaire ou bi-hebdomadaire. 15 % seulement des bénéficiaires n’ont aucun enfant à moins d’une heure de leur domicile. Le voisinage et les amis se déplacent plus souvent que les enfants chez les personnes dépendantes.) Pour favoriser le maintien à domicile, les professionnels viennent compléter l’aide familiale sans pour autant s’y substituer, ce qui pourrait être interprété comme une démission des proches et surtout des conjoints.

10. Le coût: le maintien à domicile n’est pas toujours possible en raison du coût d’une aide professionnelle rémunérée. Dans ces conditions, les revenus des personnes âgées ne peuvent suffire d’où un certain nombre d’aides financièresmises en place ultérieurement : prestation spécifique dépendance (APA en fonction du GIR), aides des caisses de retraite. L’habitat: il s’entend au sens large (logement, environnement immédiat). S’il est inadapté, il peut accélérer le placement en institution (ex : maison à étage pour une personne qui a des difficultés à monter les escaliers). L’adaptation du logement (ex : élargissement des portes pour permettre de passer un fauteuil roulant, remplacement d’une baignoire par une douche, etc.) permet à la personne âgée de conserver plus longtemps une partie de son autonomie. Les caisses de retraites, les Conseils généraux peuvent participer au financement de ces travaux.

11. Placement de la personne âgée Vécu de la famille L’entrée en institution est considérée comme la solution de dernier recours par des familles épuisées par la dépendance physique ou psychique du parent. La situation de crise les empêchent très souvent de préparer sereinement l’entrée. Il y a souvent une succession de séjours à l’hôpital avant le placement. Ces séjours et les pathologies qui y sont liées rendent au fil du temps la personne âgée de plus en plus dépendante. La famille intègre les dangers potentiels du maintien à domicile et craint le risque de chutes et ses conséquences, l’accident domestique, la perte de repères, le comportement agressif, le risque de dénutrition, l’isolement.

12. Une question d’éthique • Une importante question éthique se pose : • au nom de quoi, qui sommes nous pour décider ce qui est le mieux pour la personne âgée, encore plus quand elle n’a plus toutes ses facultés mentales ? • familles et professionnels sont pris entre les limites de la non assistance et la mise en danger et le non respect de la liberté du sujet qui a le droit de choisir sa vie -quand il ne met pas en danger celle d’autrui – en continuant à vivre chez lui. • - Chez les proches le placement entraîne un sentiment de culpabilité mais aussi le soulagement de ne plus avoir à prodiguer quantité de soins à leur parent.

13. Notion de culpabilité • La culpabilité sera parfois masquée par des comportements à visée réparatrice comme l’hyper protection. • La famille dans la structure aura tendance à se substituer aux professionnels pour les soins courants. •     - par une attitude agressive envers le personnel et critique vis à vis de l’institution. • -    - Demandes incessantes, récriminations et plaintes répétées (sous-entendu : le personnel ne fait pas aussi bien que moi) • -     - par des attitudes de rivalité, de jalousie, qui témoignent de la souffrance des familles à échouer dans leurs désirs de réparation. • Enfin reste la possibilité de la fuite, de l’abandon du vieillard à l’institution pour s’épargner la souffrance causée par l’état du parent âgé et par son vécu. Le placement marque donc un réaménagement profond de la dynamique des relations familiales.

14. La culpabilité est un sentiment fréquemment ressenti par les personnes devant la nécessité de rechercher une maison de retraite pour y placer l’un de leur parent. Pourtant, lorsque le maintien à domicile devient impossible, dangereux, ou lorsque l’entourage n’est pas en mesure d’apporter plus d’aide,il n’existe pasd’alternative à l’installation en établissement d’accueil. Voilà donc pourquoi il ne faut pas culpabiliser. Prendre en charge un proche âgé dont l’autonomie diminue n’est pas chose aisée. Nombreuses sont les études montrant à quel point les aidants familiaux payent leur dévouement, tant au niveau de leur propre santé, physique ou morale, que sur le plan personnel et familial, lorsque l’aide qu’ils apportent les accaparent tellement que leurs relations avec leurs enfants ou conjoint en souffre. Or les enfants ont aussi droit à leur intimité et à leur vie privée. Lorsque le maintien à domicile n’est plus possible, certaines familles envisagent d’accueillir chez elles leur proche âgé et dépendant.

15. Cependant cette alternative n’est pas toujours possible, ni même parfois souhaitable. En effet, il faut pour l’envisager qu’un des enfants dispose d’un logement suffisamment vaste ; il faut aussi beaucoup de temps disponible ; enfin, il faut adapter l’habitat aux contraintes de sécurité de la personne âgée. Même si ces conditions peuvent être réunies, il n’est pas évident de pouvoir envisager l’intégration d’un tiers au sein du couple et de la famille, qui devrait en supporter les contraintes et les conséquences. Parfois, le placement en institution constitue la seule alternative possible. Le sentiment de culpabilité touche le plus souvent ceux des enfants qui se sentent affectivement proches de leurs vieux parents. On s’imagine souvent de tristes hospices, des lieux ternes et gris… Ceci lorsque les craintes liées à la maltraitance et complaisamment relayées par des médias avides de sensationnel ne viennent pas obscurcir le paysage. Or, pour la majorité d’entre elles, les maisons de retraite ne sont pas autres que d’agréables lieux de vie ! La grande majorité des établissements garantissent bon accueil, confort et sécurité aux personnes âgées.

16. Vivre heureux en maison de retraite • visiter l’établissement que l’on envisage et s’assurer du sérieux de l’encadrement, au besoin en prenant conseil auprès de professionnels. • des personnes âgées qui, du fait de leur dépendance, vivaient à leur domicile isolées et sans vie sociale, peuvent s’épanouir soudain à leur arrivée en collectivité, entourés pas les autres résidents et profitant des animations et de la chaleur du groupe. • Parfois, la personne âgée n’a plus la capacité de participer à la décision de s’établir en institution. La décision doit donc être prise en coordination avec le médecin de famille, ou en prenant conseil auprès de professionnels. Néanmoins, chaque fois que cela est possible, on privilégiera la participation de la personne âgée concernée. • Il faut expliquer à la personne qu’on ne se « débarrasse pas d’elle », mais qu’on choisit la meilleure solution en fonction du contexte. Rendre fréquemment visite à la personne âgée résidente, lui amener ses petits-enfants, sont autant de preuves d’affections qui renforceront son bien-être tout en diminuant la culpabilité de l’entourage.

17. Vécu de la personne âgée Une entrée en institution mal préparée et souvent mal consentie par la personne âgée peut avoir des conséquences désastreuses sur la santé du sujet et sur son degré de dépendance physique et psychique. Très souvent la liberté de la personne est compromise car on se passe de son consentement et même de son information.

18. Le non consentement Il peut entraîner des troubles de santé tels que : -          troubles du comportement -          infections plus nombreuses -          forte augmentation de malaises, de chutes, d’accidents vasculaires cérébraux, d’accidents cardiaques et respiratoires graves. -          Ulcères gastro-duodénaux -          Incontinence urinaire -          Incontinence fécale -          Détérioration mentale -          Grabatisation -          Refus des actes de la vie quotidienne allant jusqu’au refus de soins -          Refus de s’alimenter et de s’hydrater -          Perte de poids Mortalité plus élevée dans les six premiers mois du placement en institution.

19. L’entrée en maison de retraite Elle peut être marquée par une série de frustrations liées aux ruptures imposées avec l’environnement géographique, affectif et social. - Un sentiment d’abandon risque d’engendrer une attitude de révolte et d’hostilité ou au contraire de retrait et de soumission. La personne âgée est confrontée à un grand nombre de nouvelles personnes, des locaux démesurément grands. Elle peut alors présenter une désorientation spatiale et temporelle, son rythme de vie, ses habitudes, ses repères sont bouleversées. La maison de retraite est vécue comme le dernier domicile, celui dont on ne sort qu’en mourant, l’identité est donc mise à l’épreuve. La personne âgée se voit contrainte d’obéir à de nouvelles règles sociales plus ou moins explicites.

20. Ce placement généralement fait dans l’urgence n’est presque jamais préparé. La personne âgée qui entre en maison de retraite n’est connue que par son dossier médical et il faut éviter qu’elle ne devienne uniquement un objet de soin. Sa vie étant rythmée par les soins, les repas…, son rapport au temps se modifie. La perte d’autonomie engendrée par un personnel qui « fait à la place » doit être évitée. Travailler avec des personnes âgées peut entraîner des angoisses de la part du personnel soignant. Cette souffrance engendrée par des identifications projectives est rarement évoquée de même que la mort des patients

21. Organisation des établissements • Objectifs : répondre au mieux aux besoins de la personne et éviter les risques liés au placement en institution • 7 outils (déclinés dans la loi du 2 janvier 2002) : le livret d’accueil et la procédure d’admission, la charte des droits et libertés de la personne accueillie, le contrat de séjour, le conseil de la vie sociale (CVS), le règlement de fonctionnement, le projet d’établissement ou de service, l’évaluation de la qualité et des prestations