Vyšetřovací postupy v abdominální a hrudní oblasti

1. Jiří Weichet RDG odd. Nemocnice Na Homolce Vyšetřovací postupy v abdominální a hrudní oblasti

2. Zobrazení břicha • Lepší rozlišení • Rychlejší, levnější • Dostupnější • Radiační zátěž • Jodové kontrasty • Lepší kontrast • Více možností zobrazení • Horší dostupnost, logistika • Kontraindikace • Nutná spolupráce pacienta • Gadoliniové kontrasty CT MR Akutní stavy = CT

3. MR zobrazení hrudníku • Při zobrazení hrudníku dominuje CT, především pro detailní zobrazení plicního parenchymu • MR má specifickou úlohu: • pro posouzení rozsahu infiltrace (tumorů…) v měkkých tkáních – mediastinum, hrudní stěna • v mamologii

4. MR hrudníku • Posouzení tumorózní infiltrace měkkých tkání, hrudní stěny • Sekvence • GE T1 nativně (lymf. uzliny) • STIR • T2 FS (HASTE) • Tukově saturované T1 s i.v. apliakcí Gadolinia • (VIBE 3D, LAVA, THRIVE) • Pokud možno co nejjemnější rozlišení

5. Maligní mesotheliom CT a MR

6. MR prsou • Dedikovaná prsní cívka • Multisegmentová – paralelní techniky, lepší signál, rozlišení • Fixace prsů – omezení pohybových artefaktů, pacientka si během vyšetření volně dýchá.

7. Hlavní indikace MR prsou • Rozlišení pooperačních a postiradiačníchzměn od recidivy karcinomu prsu • Detekce multifokálních, multicentrických a bilaterálních lezí • Nález metastatického postiženi lymfatických uzlin bez známého primárního karcinomu prsu • Rozsah tumorozního postiženi (infiltrace hrudní stěny) • Pacientky se silikonovými implantáty (léze žlázy, poškozeni implantátu • Screening u vysoce rizikových pacientek (BRCA mutace) • Diferenciálnidiagnostika maligních a benigních lezí • Sledování odpovědi na neoadjuvantní chemoterapii • Předoperačnístaging a plánovánídalši terapie Doporučuje se toto vyšetřeni provádět nejlépe ve 2. nebo ve 3. týdnu po proběhlé menstruaci (den 10 – 15) vzhledem k prokázanemu hormonálnimu vlivu na změnu intenzity signálu po aplikaci k.l.

8. MR prsou • Indikace onkologická • MR je téměř vždy vyšetření druhé (třetí volby) po mamografii a UZ. • Doplňuje se u nejasných nálezů, při podezření na multiufokální nádory …

9. Standardní protokol pro karcinom mammy • STIR ax (nemá problémy se saturací tuku) • T2 ax • T1 cor • T2 FS cor, sag • Dynamické 3D GE T1 s i.v. aplikací GD • Subtrakce • Vyhodnocení sycení léze v čase – graf intenzity/čas

10. MR prsou TSE T2 FS STIR

11. Dynamická T1 sekvence MIP

12. MR prsou • Posouzení implantátů • Vyloučení či potvrzení komplikací – • Ruptury implantátu s leakem (únikem) silikonu do okolí. • Deformity implantátů • Fibrozní retraktivní kapsulární kontraktura • MR je zde jedinečná v možnosti odlišení silikonu • Spektrální saturace silikonu

13. STIR

14. STIR + saturace vody

15. STIR + saturace silikonu

16. MR břicha • Vyšetření by mělo být cílené • druhá volba až po UZ/CT • Specifická indikace (mladí, opakované vyšetření, follow-up) • Vícekanálová phase-array cívka

17. MR vyšetření břicha • Játra • MRCP • Pankreas • Ledviny • MR enterografie

18. MR břicha - problémy • Artefakty • Dýchání • Peristaltika střev • Z toku a pulsací • Chemický posun • Dostatečné rozlišení a SNR / rozumný čas • Charakterizace patologie

19. Problém s dýcháním • Vyšetřování se zadrženým dechem (breathhold) • Max. 20-25 sec. • Sekvenci lze provést na několik zadržení dechu (multibreathhold) • Pacient musí dobře spolupracovat – nacvičit s ním dýchání ještě před vyšetřením • Konzistentnější zobrazení je ve výdechu • „Nadechnout, vydechnout, znovu nadechnout, vydechnout, zadržet dech“ • Počkat ještě cca 2 vteřiny po doznění pokynu k zadržení dechu, až pak sekvenci spustit (i podle vizuální kontroly pacienta)

20. Problém s dýcháním • Vyšetřování s volným dýcháním • Opustili jsme (téměř) • Double echo TSE T2 (TE 80, 180ms) k potvrzení hemangiomu, cyst • Dechový navigátor • správně zasadit • na bránici • vyhnout se zobrazovanému orgánu (např. játra) • Správně nastavit oblast snímání navigátoru a oblast trigerizace • I zde je nutné instruovat pacienta, aby dýchal pravidelně - normálně

21. Problém se střevní peristaltikou • Vyšetřovat na lačno (6 hodin nejíst) • Premedikace • Buscopan i.v. • Kontraindikace glaukom, hyperplázie prostaty • Glucagon i.v. • Drahý

22. Artefakty z toku, pulsace • Gradient MotionNulling GMR, Flowcomp • Prodlužuje minimální TE, použití je omezené. • Prostorová saturace – saturační pásy • Odstraní signál vázaný na tok prodlužuje sekvenci • Použití kdekoliv na gradientních sekvencích • Saturace je nutná především kraniálně - nad vyšetřovanou oblasti, lépe nad i pod

23. MR břicha • Játra • MRCP • Pankreas • Ledviny • MR enterografie

24. Anatomie jater

25. Segmenty jater

26. MR jater - nativ • Balancované GE (balanced SSFP, true FISP, balanced fast field echo, FIESTA) cor, ax • TSE T2 ax • STIR T2 ax • GE T1 in phase / out of phase ax • GE T1 FS ax je-li léze hypersignální na T1 • (DWI)

27. MR jater - kontrastní • Dynamické 3D FSSpoiled Gradient Echo (VIBE, THRIVE, LAVA) • Arteriální fáze 30-40 vteřin • Portálně – venózní fáze 60-80 vteřin • Extracelulární – parenchymová fáze 150 – 240 vteřin • Hepatobiliární fáze – (je-li hepatospecifický kontrast – Primovist, Multihance) • Časy od aplikace k.l. nutno uvažovat k plnění k-prostoru • Axiálně, koronárně dle možností

28. Hepatospecifické kontrastní látky • 2-4% vylučování žlučí • Hepatospecifická fáze za 60-90 minut • 50% vylučování žlučí • Hepatospecifická fáze za 15-20 minut • Drahý Multihance Primovist Kontrasty typu SPIO, USPIO –Resovistani Mnobsahujcí - Teslascan již nejsou k dispozici

29. Poznámky k využití jednotlivých sekvencí u jater

30. Balancované GE (balanced SSFP, true FISP, balanced fast field echo, FIESTA • Přehledná, rychlá anatomická sekvence s výborným kontrastem • Není určena k charakterizaci lézí • Kontrast je zde T2/T1 • Citlivá k artefaktům, především na okrajích zobrazovaného pole, vyšetřovat v izocentru

31. GE T1 in phase / out of phase • Sledujeme rozdíl signálu mezi in/out • Pokles signálu v případě, že je ve voxelech společně voda a tuk • Jaterní buňky obsahující výraznější množství tuku • Adenomy nadledvin

32. TE časy pro in phase and out of phase gradientní sekvence

33. Difuzní steatoza In phaseoutofphase

34. Fokální steatoza In phaseoutofphase

36. Dual echo GE (in – outofphase) • Lze použít pro diagnostiku hemosiderozy – vyšší obsah železa • T2* efekt • Rychlý pokles signálu na GE s delším TE • Většinou je na in phase TE větší než na outofphase – opačný efekt než při steatoze – pokles signálu na in phase

37. Hemosideroza outofphase TE 1,5ms in phase 4,9ms

38. Hemosideroza outofphase TE 1,5ms in phase 4,9ms

39. Adenom nadledvinky In phase out of phase

41. TSE T2 • Standardní T2 vážení • Cysty, hemangiomy • Náchylná k artefaktům, především dechovým, pohyb břišní stěny • Satuarce • Skenovat až po ukončení výdechu • Max. čas 20 sec.

42. TSE T2+T2 • Dvojité echo • TE 80, 180ms • Volné dýchání • Doplňková sekvence jen pro potvrzení vysokého T2 signálu u hemangiomů

43. Saturace tuku inverzním pulsem, T2 STIR SPAIR

44. STIR, SPAIR • T2 se saturací tuku má vyšší kontrast mezi patol. ložiskem a okolním jaterním parenchymem • Citlivější pro průkaz ložisek než T2 bez tukové saturace. • „Hydrografický“ efekt těžce T2 vážených sekvencí pro zobrazení vývodů, cystických lézí

45. Typy saturace tuku • Selective Spectral Saturation • aka Chemsat, FATSAT, CHESS spectral non spatial selective saturation • A fat selective excitation pulse is applied to the whole volume, followed by a spoiler gradient , Only water spins contribute signal to the following imaging sequence. • Usually applied before each excitation pulse (TR x slice) • Takes 10 - 20 msec per routine • Fat saturation effect lasts about 100 msec • Increases SAR • Sensitive to magnetic field distortions • Only modifies appearance of Fat other contrasts remain unaltered • Suitable for use after Gadolinium contrast agents • More difficult (and slower) to achieve at lower field strengths. • Binomial Excitation • aka Water Excitation, Jump Back excitation, 1331 excitation • Relies on the fat and water spins moving out of phase. A series of broadband low flip pulses are timed to decrease the flip angle of Fat, but increase the flip angle of water spins. • Fat Suppression by selective excitation of water (WE) • Less susceptible to magnetic field inhomogeneity than spectral saturation • Lower SAR loading than FATSAT or STIR • Fastest fat suppression routine • STIR • Short TI (tau) Inversion Recovery • Fat suppression is based on T1 behavior and selection of TI • Reverse T1 contrast plus T2 contrast • Uniform fat suppression independent of magnetic field inhomogeneity • Can be implemented at any field strength with equal success • Works well with many acquisition regimes • Don't use STIR post Gd contrast • Higher SAR than FATSAT or Water Excitation • SPIR • aka Spectral Inversion Recovery • Spectrally selective form of STIR • A spectrally selective pulse is applied (non spatial) with a flip selected between 90 and 180 degrees. After a suitable delay time (TD depending on flip angle) the fat spins have reached Mz=0 and the imaging sequence is run. • Compatible with Gadolinium contrast • Less susceptible to magnetic field inhomogenities • Must be applied at for each excitation routine (TR x slice)

46. DWI • Časově nenáročné, nutná spolupráce, většinou breathhold, může být i dechový navigátor • Používáme zobrazení s různým b faktorem • b0 • nízká hodnota b – 20-50 • Jako T2 vážení, ale není signál cév • Lepší identifikace lézí • střední/vysoké b – okolo 500-800 • Difuzně vážené zobrazení • Charakterizace lézí • Kalkulace ADC mapy pro odlišení T2 shinetrough

47. DWI b 0 b 800 b 50

48. Difuzní vážení

49. DWI • Zatím ještě někde málo používaná • Má velký potenciál • Detekce i charakterizace fokálních jaterních lézí i bez kontrastu • Pokud nemůžeme podat kontrast i.v. (renální nedostatečnost), DWI nám toto alespoň částečně nahradí

50. Dynamické GE T1 s kontrastem • Používáme pro detekci a charakterizaci jaterních ložisek – zcela zásadní • Podle sycení v jednotlivých fázích lze usuzovat na charakter – typ ložiska. • Nesytící se • Arteriální sycení • Venózní sycení • Charakter dosycování/vymývání v čase