2° CONVEGNO ASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO

1. 2° CONVEGNO ASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO TUMORI PROFESSIONALI DA AGENTI CHIMICI - STIMA E GESTIONE DEL RISCHIO CANCEROGENETICO

2. PRESENTAZIONE Il tema affrontato: Si definiscono professionali i tumori nella cui genesi ha agito, come causa o concausa, l’attività lavorativa, con esposizione a cancerogeni. L’effetto patogenetico o favorente dell’ambiente lavorativo sulla cancerogenesi è dei più complessi e dibattuti, anche per la difficoltà di riconoscere nessi di causalità con noxae remote e nella raccolta di dati epidemiologicamente significativi. È generalmente ritenuto che i tumori professionali in Italia, come del resto anche nella restante parte del mondo industrializzato, siano sottostimati. La reale conoscenza del problema può essere un utile contributo ai fini preventivi per ridurre il rischio di sviluppare una neoplasia professionale. Il convegno è indirizzato a chi, a qualunque titolo, graviti intorno al mondo del lavoro e quindi non solo ai medici, ma anche ai consulenti tecnici delle aziende, agli RSPP, agli RLS e ai datori di lavoro ed alle loro rappresentanze.

3. DEFINIZIONI - NEOPLASIA “Una neoplasia è una massa anomala di tessuto, la cui crescita è eccessiva e incoordinata rispetto a quella del tessuto normale e persiste nella sua eccessività anche dopo la cessazione degli stimoli che hanno evocato l’alterazione” Stanley L.Robbins Carcinoma tubulare del rene

4. DEFINIZIONI - TUMORE • Il termine tumore, che letteralmente significa tumefazione, prende in considerazione l’aspetto macroscopico della lesione • (spesso si presenta come una massa rilevata sul sito anatomico di origine) Leiomioma del volto

5. DEFINIZIONI - NEOPLASIA • Il termine neoplasia, che letteralmente significa neoformazione, è sinonimo del precedente, ma prende in considerazione il contenuto della massa, che consta di cellule non preesistenti, cioè nuove. Carcinoma indifferenziato

6. DEFINIZIONI - CANCRO • Il termine cancro, che deriva dal latino “cancer” (cioè granchio) è stato coniato per la similitudine alle chele del crostaceo, che danno l’idea delle propaggini che si dipartono da un corpo centrale per avvinghiare ciò che lo circonda.

7. DEFINIZIONI - PROFESSIONALE • Si definiscono professionali i tumori nella cui genesi ha agito, come causa o concausa, l’attività lavorativa, con esposizione a cancerogeni. • Il rapporto causale è sostenuto dall’evidenza epidemiologica di un chiaro eccesso di casi di cancro in un determinato gruppo di lavoratori rispetto ai casi attesi.

8. DEFINIZIONI - CANCEROGENO • Si dice cancerogeno qualsiasi agente (fisico, chimico o biologico) capace di provocare un aumento del numero dei tumori che insorgono in coloro che vi sono esposti: • i cancerogeni sono presenti ovunque, sia nell'ambiente di vita che nell'ambiente di lavoro.

9. La cancerogenesi professionale è nota da molto tempo.

10. La cancerogenesi professionale è nota da molto tempo. • Già nel 1775 Sir Percival Pott descrisse il cancro dello scroto degli spazzacamini, tumore del quale il meccanismo d’azione dell’agente cancerogeno fu vagamente interpretato come un’azione di irritazione cronica non specifica sulla base dei correnti concetti di Virchow.

11. La cancerogenesi professionale è nota da molto tempo. • Nel 1873 Richard Wolkmann pubblicò un articolo sull’incidenza dei carcinomi cutanei (mani e braccia) tra gli addetti alla lavorazione del catrame. • Seguì l'osservazione di Rehn Rehn nel 1895 di tre casi di carcinoma della vescica in lavoratori dell'anilina nell'industria dei coloranti. • Nel 1915 Yamagiwa e Ichikava riproducono sperimentalmente il cancro da catrame, sottoponendo per diversi mesi conigli a spennellate dello stesso disciolto in olio di sesamo. • Nel 1922 vennero descritti in Inghilterra forme di cancro cutaneo dei genitali e delle parti scoperte in addetti alla filatura del cotone per esposizione a idrocarburi policiclici. • Nel 1932 Cook identifica nel 3-4 benzopirene l’idrocarburo responsabile della cancerogenesi da catrame.

12. Il tema affrontato • L’effetto patogenetico o favorente dell’ambiente sulla cancerogenesi è dei più complessi e dibattuti, anche per la difficoltà di riconoscere nessi di causalità con noxae remote e nella raccolta di dati epidemiologicamente significativi. • Si tratta di uno sviluppo complesso (multi-step), all’interno del quale intervengono numerosi fattori contemporaneamente e per il quale è difficile identificare una “causa” prima.

13. Il progresso tecnologico ed industriale • Il progresso tecnologico ed industriale oltre ad apportare notevoli vantaggi sul piano del benessere collettivo ed individuale, determina anche diversi pericoli per l’ambiente e la salute dell’uomo: sostanze inquinanti vengono quotidianamente dagli opifici industriali o cosparse sulle piante e nei terreni come insetticidi e pesticidi; agenti oncogeni sono utilizzati anche nella catena alimentare (coloranti, estrogeni nella zootecnia, ecc) ...

14. Il progresso tecnologico ed industriale • Ogni anno vengono prodotte dalle 500 alle 1.000 nuove sostanze chimiche che si aggiungono alle oltre 90.000 attualmente prodotte • Con la conseguente possibile immissione di nuove sostanze cancerogene nell’ambiente

15. Il progresso tecnologico ed industriale - Immagini odierne

16. Il progresso tecnologico ed industriale - Immagini odierne

17. Il progresso tecnologico ed industriale – scie chimiche

18. Immagine tratta dal quadernodi un bambino

19. Il progresso tecnologico ed industriale • A questo inquinamento si aggiunge quello causato dalla combustione degli impianti di riscaldamento e dalle emissioni dai tubi di scappamento dei veicoli a motore, solo per citare alcuni dei casi più eclatanti

20. Inoltre dall’ultimo dopoguerra Inoltre dall’ultimo dopoguerra si è anche determinato il rischio di contaminazione radioattiva del territorio e dell’atmosfera, • sia a causa dei numerosi esperimenti nucleari effettuati in diverse parti del pianeta • sia per l’enorme difficoltà di confinare in ambienti sicuri le scorie radioattive provenienti dalle centrali nucleari un complesso quindi di attività produttive che è causa potenziale di insorgenza di neoplasie nell’uomo

21. Inoltre dall’ultimo dopoguerra RICORDIAMOCI CHE: • Nel maggio 1998 il Pakistan ha fatto esplodere sei bombe atomiche in via sperimentale, facendo seguito alle cinque fatte esplodere nello stesso anno dall’India. • D’altra parte nel 1995 la Francia effettuò delle esplosioni sperimentali nel continente nuovissimo. • Dietro a questi esperimenti nucleari sussistono senz’altro motivazioni di ordine politico, religioso, filosofico (ambizione di potere) ma anche ragioni di interesse commerciale (industria delle armi). • Se il progresso scientifico e tecnologico non sono indirizzati da una “mente etica” , questo si dirige non a vantaggio dell’umanità ma contro l’intera umanità a vantaggio di poche persone.

22. Il pericolo insito in diverse produzioni industriali • Il pericolo è insito in diverse produzioni industriali e incombe sull’intera collettività umana, • ma soprattutto in coloro che lavorano all’interno di ambienti o fabbriche dove vengono impiegati agenti chimici o fisici oncogeni e che di conseguenza sono maggiormente esposti al rischio di sviluppare tumori

23. Il pericolo insito in diverse produzioni industriali • “Après moi le deluge” ripeteva Luigi XV, riferendosi a ciò che sarebbe successo alla Francia del XVIII secolo in ambito di politica economica e sociale dopo la sua morte. • Noi uomini del XXI secolo, proprio per la nostra maggior cultura, per il senso di civiltà, abbiamo invece l’obbligo di guardare lontano, al futuro del nostro pianeta, dei nostri figli e non possiamo lasciare in eredità un mondo dove abbiamo prodotto tremendi inquinamenti

24. Un giorno tutto questo sarà tuo

25. Partendo da riscontri epidemiologici Partendo da riscontri epidemiologici: • Risulta possibile identificare professioni o attività capaci di indurre un aumento della frequenza di tumori. • Assai più complesso è identificare l’agente causale specifico (chimico o fisico che sia).

26. E’ opinione frequente • È opinione frequente, seppure del tutto priva di base documentale, che successivamente agli anni ’70 del secolo scorso, e segnatamente agli esordi del nuovo millennio, il rischio di cancro occupazionale costituisca, in Italia, esclusivamente uno strascico residuale di condizioni, strumenti e materiali di lavoro arcaici, persistenti solo entro “sacche” di rischio tecnicamente e giuridicamente indebito, collocate ai margini se non decisamente al di fuori di ogni progredito contesto di sviluppo, nell’ambito di una situazione generale altrimenti sotto controllo dal punto di vista prevenzionistico.

27. Epidemie di cancro occupazionale Se il ripetersi di epidemie di cancro occupazionale quali quelle che nel passato anche recente si sono verificate nei comparti • della produzione di coloranti azoici (per l’esposizione ad amine aromatiche), • della produzione del cloruro di vinile monomero (CVM), • delle lavorazioni dell’amianto è da considerarsi oggi del tutto improbabile, anche solo come effetto a distanza di esposizioni caratteristiche degli anni ‘80 e ’90 del secolo scorso, una revisione critica dell’attualità, anche in Italia, non può essere generatrice di totale rassicurazione.

28. I tumori professionali sono sottostimati È infatti generalmente ritenuto che i tumori professionali in Italia, come del resto anche nella restante parte del mondo industrializzato, siano sottostimati. Ciò accade per una serie di fattori tra i quali: • la mancanza di caratteristiche specifiche dei tumori professionali rispetto a quelli della popolazione in generale (salvo casi particolari e ben riconoscibili, ma molto rari, come il mesotelioma pleurico causato dall’amianto). Tutti i tumori che possono essere causati dall’esposizione a cancerogeni industriali possono infatti riscontrarsi anche nella patologia spontanea, a lunghi periodi di latenza tra l’esposizione e l’insorgenza delle neoplasie • il cancro origina da una singola cellula alterata in alcune sue funzioni ed impiega anche molti anni prima di manifestarsi clinicamente, rendendo complicata l’identificazione dei fattori causali e la comprensione dei meccanismi di progressione neoplastica • la frequente mancanza di conoscenza di cognizioni in materia di medicina del lavoro e di igiene industriale da parte dei medici di famiglia e anche di medici specialisti in altre branche (incapacità dei medici a riconoscere i tumori professionali) • la mancanza sino ad ora di un “libretto di lavoro” in cui siano chiaramente indicate le mansioni di chi manipola o potrebbe comunque entrare in contatto con agenti oncogeni

29. I tumori professionali sono sottostimati La cancerogenesi occupazionale rappresenta, per il nostro Paese, un grave problema di sanità pubblica. Lo studio europeo CAREX (CARcinogen EXposure), recentemente aggiornato, ha valutato, per i 21.8 milioni complessivi di occupati in Italia, 4.2 milioni di esposizioni a cancerogeni. Tra i 95 agenti “cancerogeni certi per l’uomo” classificati dall’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (IARC), 44 sono cancerogeni professionali. La prima stima, da ritenersi conservativa, formulata da Doll e Peto negli anni ’80 per i Paesi industrializzati, indicava una quota del 4% di tutti i tumori come attribuibile ad esposizione professionale; tale quota, successivamente discussa ed aggiornata, è estremamente variabile per settore economico e sede anatomica della neoplasia e recentemente è stato valutato che possa variare tra il 13-18% per il tumore del polmone, il 2-10% per la vescica e il 2-8% per la laringe negli uomini.

30. I tumori professionali sono sottostimati Attualmente sono registrati in Italia circa 160.000 decessi annui per tumore (100.000 uomini e 60.000 donne). I nuovi casi diagnosticati in un anno variano da 240.000 a 270.000 ed i casi prevalenti (soggetti in vita ammalati di tumore) sono circa 1.500.000. Pure assumendo la stima più prudente, i decessi per neoplasie professionale risulterebbero mediamente pari a 6.400 casi l'anno. Il fenomeno dei tumori di origine professionale è di difficile monitoraggio e le ragioni risiedono in numerosi fattori oggettivi, fra i quali la lunga latenza tra esposizione e insorgenza della malattia (mediamente intorno ai 20 anni ma che può arrivare fino a 40 anni), la multifattorialità nell’eziologia delle neoplasie e la conseguente difficoltà ad isolare i casi da attribuire al sospetto fattore professionale e la frequente assenza di una anamnesi professionale dettagliata da parte del medico curante al momento della diagnosi.

31. Le difficoltà nel riconoscere i tumori professionali derivano quindi da: Le difficoltà nel riconoscere i tumori professionali derivano quindi da: • complessità dei meccanismi di cancerogenesi; • scarse conoscenze sugli effetti di esposizioni multiple; • possibili interazioni tra esposizioni professionali, ambientali ed abitudini di vita (fattori di confondimento); • difficoltà nel ricostruire le reali esposizioni (sia qualitativamente che quantitativamente); • lunghi periodi di latenza tra l’esposizione e l’insorgenza delle neoplasie; • impossibilità di distinguere istologicamente una neoplasia professionale da una sporadica. • le attuali esposizioni lavorative sono molto più contenute, mentre sono diventate più significative le esposizioni extralavorative ad agenti cancerogeni, in particolare chimici, per cui sono aumentate le difficoltà sul piano diagnostico eziologico

32. La diagnosi di tumore professionale • La diagnosi di tumore è un’operazione che rientra nel campo generale della diagnosi in medicina. • La componente pertinente all’attività del medico del lavoro è costituita dall’attribuzione dell’eziologia del tumore all’esposizione professionale

33. La reale conoscenza del problema La reale conoscenza del problema può essere un utile contributo ai fini preventivi per ridurre il rischio di sviluppare una neoplasia professionale con adeguate norme di prevenzione come: • migliorare le conoscenze sulla cancerogenesi professionale allo scopo di permettere una più efficiente identificazione dei cancerogeni professionali • la sostituzione dei cicli lavorativi di agenti oncogeni, quando possibile con altre sostanze meno pericolose (come è accaduto per l’amianto) • ridurre l’esposizione al rischio mediante adeguate procedure di prevenzione collettiva (confinamento della lavorazione pericolosa – captazione dell’inquinante – ecc) ed individuali (uso corretto dei D.P.I.) • utilizzo massiccio di sistemi elettronici di controllo del processo produttivo eliminando quasi del tutto il fattore umano dagli ambienti più pericolosi (un sistema analogo viene già adottato nell’industria alimentare, ma per altri scopi)

34. Inquinamento da agenti oncogeni Abbiamo convinzione ferma che i problemi dell’inquinamento da agenti oncogeni, ambientale e nelle industrie, non sono risolvibili solo dal progredire delle conoscenze scientifiche delle tecniche applicative ma le scelte dell’industria saranno tanto più sagge e portatrici di metodi di lavorazione e di sfruttamento pulito delle fonti energetiche, quanto più progredisce la consapevolezza dei rischi che è condizione necessaria per l’elaborazione di leggi, norme e comportamenti in tema di tutela dell’ambiente e della salute.

35. contributo alla conoscenza del problema • “Cosa ci porteranno queste scoperte? Come arricchiranno la nostra vita? Molto di quello che avverrà dipende da quello che desideriamo, da quello che chiediamo.” (R. Dulbecco – 1995) • Non vi è tra noi chi non abbia provato la tragica esperienza di avere un proprio caro colpito da una neoplasia con le sue tragiche conseguenze sulla qualità della vita e sulla stessa sopravvivenza alla malattia. • Questo convegno vuole essere per lo meno un contributo alla conoscenza del problema nel quadro più ampio della lotta contro i tumori.

36. Domande “Quando sei di fronte ad un malato devi chiedergli di che cosa soffre, per quale motivo, da quanti giorni, se va di corpo e cosa mangia” (Ippocrate) “A tutte queste domande bisogna aggiungerne un’altra: che lavoro fa!” (Bernardino Ramazzini nel “De morbis artificium diatriba”)