1 / 34

Sở Y Teá BỆNH VIEÄN NHI ĐỒNG II CHI ĐỊNH XEÙT NGHIEÄM VI SINH TRONG THỰC TẾ LAM SANG

Sở Y Teá BỆNH VIEÄN NHI ĐỒNG II CHI ĐỊNH XEÙT NGHIEÄM VI SINH TRONG THỰC TẾ LAM SANG. Bs Trần Thị Ngoc Anh Khoa Vi Sinh. VAI TROØ XEÙT NGHIEÄM TRONG XAÙC ÑÒNH BỆNH HAY VUÏ DÒCH

pascha
Download Presentation

Sở Y Teá BỆNH VIEÄN NHI ĐỒNG II CHI ĐỊNH XEÙT NGHIEÄM VI SINH TRONG THỰC TẾ LAM SANG

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Sở Y Teá BỆNH VIEÄN NHI ĐỒNG II CHI ĐỊNH XEÙT NGHIEÄM VI SINH TRONG THỰC TẾ LAM SANG Bs Trần Thị Ngoc Anh Khoa Vi Sinh

  2. VAI TROØ XEÙT NGHIEÄM TRONG XAÙC ÑÒNH BỆNH HAY VUÏ DÒCH 1. Chaån ñoaùn 1 tröôøng hôïp beänh truyeàn nhieãm hay xaùc ñònh 1 vuï dòch, phaûi döïa vaøo 3 yeáu toá boå sung cho nhau: - LAÂM SAØNG : Phaùt hieän beänh - DÒCH TEÃ : Nhaän ñònh dòch vaø phoøng choáng. - XEÙT NGHIEÄM : Tìm taùc nhaân gaây beänh 2. Phoái hôïp chaët cheõ giöõa caùc nhaø chuyeân moân cuûa 3 lónh vöïc treân 3. Chuù yù - Moät soá vi khuaån, vi ruùt thöôøng truù treân ngöôøi khoûe maïnh, neáu phaùt hieän chöa chaéc laø taùc nhaân gaây beänh hieän maéc. - Keát quaû aâm tính khoâng loaïi tröø beänh neáu yeáu toá laâm saøng vaø dòch teã ñieån hình.

  3. CHOÏN LÖÏA HÖÔÙNG XEÙT NGHIEÄM 1. Ñeå xaùc ñònh nguyeân nhaân beänh / dòch - Phaùt hieän vi sinh vaät (vsv) - Khaùng nguyeân vsv - Vaät lieäu di truyeàn RNA, DNA cuûa vsv - Khaùng theå giai ñoaïn caáp IgM - Caùc daáu aán huyeát thanh hoïc mieãn dòch 2. Ñeå ñieàu tra coäng ñoàng - Nhö treân - Khaùng theå IgG, khaùng theå HA (ngaên ngöng keát hoàng caàu)

  4. CHOÏN LÖÏA HÖÔÙNG XEÙT NGHIEÄM

  5. CHUÙ YÙ KHI LAÁY BEÄNH PHAÅM • Laáy BP tröôùc khi duøng khaùng sinh, neáu duøng roài phaûi ghi roõ teân thuoác, lieàu löôïng, caùch duøng, thôøi gian duøng vaø laáy tieáp nhieàu laàn BP sau ñoù • Ghi treân loï/tube beänh phaåm thoâng tin toái thieåu: teân tuoåi, loaïi BP, ngaøy giôø laáy, maõ soá beänh nhaân. • Vaän chuyeån BP đến PXN caøng sớm cang toát => aûnh höôûngKQ XN • DNT xn vieâm MN muû nghi do VK meningococcus ko döôïc ñeå laïnh • Laáy, vaän chuyeån, baûo quaûn BP ñuùng luùc, ñuùng caùch, ñuùng soá löôïng, khoái löôïng. Neáu sai, xeùt nghieäm sai, cho keát quaû sai. • Ñoùng goùi BP khoâng roø ræ, traùnh ngoaïi nhieãm.

  6. CHÆ ÑÒNH TÖØNG LOAÏI XEÙT NGHIEÄM

  7. 1. Ngoaùy muõi (nasal swab) • Xeùt nghieäm • Virus hoâ haáp: cuùm, sôûi, SARS… • Caùch laøm • -Beänh nhaân ngöûa coå. • -Duøng que boâng ngoaùy saâu giöõa vaø sau cuoán muõi, khoâng chaïm vaøo vaùch ngaên giöõa 2 loã muõi. • -Ñeå yeân 30 giaây cho thaám, vöøa xoay vöøa laáy ra. • -Ngoaùy caû 2 loã muõi. • Cho chung 2 que vaøo 1 oáng moâi tröôøng vaän chuyeån, beû que ngaén vöøa mieäng oáng. • Caây vk: Baùc só chuyeân khoa laáy queät muõi sau hay queät muû khe giöõa roài göûi ñeán phoøng thí nghieäm.

  8. Ngoaùy Muõi

  9. 2. Ngoaùy hoïng (throat swab) • Xeùt nghieäm • - Virus hoâ haáp: sôûi, cuùm, SARS… • - Vi khuaån: caáy VK baïch haàu (ngoaùy hoïng). S. pyogenes(nhoùm A).. • Ñeå phaùt hieän ngöôøi laønh mang vk nhö S. aureus, N. meningitidis, diphtheriae, S.pneumo, Haemophillus. • Caùch laøm • Thao taùc nhanh, döùt khoaùt. • Choïn nôi coù aùnh saùng toát hoaëc coù ñeøn chieáu saùng maïnh. • Duøng caây ñeø löôõi, caëp cuøng luùc 2 que boâng chaø maïnh que boâng vaøo thaønh sau hoïng vaø 2 a-mi-ñan, khoâng chaïm löôõi, raêng, nöôùu raêng, voøm mieäng. • Phaûi laáy ñöôïc teá baøo bieåu moâ thaønh sau hoïng hoaëc giaû maïc (baïch haàu) • Cho chung 2 que boâng vaøo oángno/ oáng moâi tröôøng vaän chuyeån, • beû que ngaén vöøa mieäng oáng.

  10. Ngoaùy Hoïng

  11. Neáu keát quaû caáy queät haàu hoïng coù H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus hay N. meningitidis thì ñaây coù phaûi laø caùc vi khuaån gaây vieâm hoïng ko? Caùc vk treân ñeàu coù theå laø vk thöôøng truù ôû haàu hoïng, ko phaûi laø taùc nhaân gaây vieâm hoïng. Rieâng H. influenzae type b thì coù theå laø taùc nhaân gaây VH. => traû lôøi cho laâm saøng neáu coù yeâu caàu roõ raøng tìm caùc vi khuaån treân, nhöng phaûi ghi chuù ñaây coù theå laø VK thöôøng truù khoâng gaây beänh vieâm haàu hoïng. • Ko coù moät yeâu caàu roõ raøng cuûa Baùc só laâm saøng Chæ thöïc hieän nuoâi caáy tìm vk ñích laø lieân caàu tieâu huyeát beta.

  12. Caùc thöû nghieäm hoaù mieãn dòch (saéc kyù mieãn dòch hay tuï latex) phaùt hieän tröïc tieáp vaø nhanh lieân caàu tieâu huyeát nhoùm A trong queät hoïng? • Ñaây laø caùc thöû nghieäm hoaù mieãn dòch phaùt hieän kn carbohydrate C ñaëc trung cuûa lieân caàu tieâu huyeát nhoùm A trong haàu hoïng. • Caùc thöû nghieäm naøy coù ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu raát cao, khoâng thua gì nuoâi caáy, nhanh . Chính vì vaäy ñaây laø thöû nghieäm neân coù taïi caùc phoøng khaùm vì vieâm hoïng laø moät beänh caûnh raát thöôøng gaëp vaø yeâu caàu tìm lieân caàu tieâu huyeát nhoùm A cuõng laø moät yeâu caàu raát caàn thieát ñeå giuùp chaån ñoaùn

  13. 3. Ngoaùy Muõi_Haàu (nasopharyngeal swab) • Xeùt nghieäm • Virus hoâ haáp: sôûi, cuùm, SARS… • Vi khuaån hoâ haáp: ho gaø, vieâm maøng naõo muû • Caùch laøm • -Duøng que boâng caùn daøi, meàm. • Ño chieàu daøi que boâng baèng khoaûng caùch töø loã muõi ñeán traùi tai cuøng beân cuûa beänh nhaân (# 6-9 cm). • Beänh nhaân ngöûa coå, cho que vaøo 1 loã muõi, luoàn saâu töø loã muõi xuoáng hoïng beänh nhaân baèng khoaûng caùch vöøa ño ñeán khi coù caûm giaùc bò vöôùng khoâng vaøo saâu hôn ñöôïc nöõa. • Ñeå yeân 30-60 giaây cho thaám chaát dòch muõi hoïng, ruùt ra nhanh. • cho vaøo oán/ oáng moâi tröôøng vc,beû que ngaén vöøa mieäng oáng. • -Khi ñang ho gaø: beänh nhaân ho thaúng vaøo moâi tröôøng caáy.

  14. Ngoaùy Muõi – Haàu

  15. 5. Ñaøm, dòch huùt ñaøm qua muõi, dòch huùt röûa pheá quaûn qua noäi soi • Xeùt nghieäm • Virus: cuùm, SARS CoV • Vi khuaån: lao • -Vieâm ñöôøng hh döôùi nhö vp, vpq caáp, côn caáp cuûa vpq maïn • -Bn coù moät trong caùc TC sau: Ho coù maùu hay ho nhieàu, ñau ngöïc, khoù thôû, coù daáu hieäu ñaëc phoåi nhö coù rale aåm vaø rít; giaûm tieáng rì raøo pheá nang; goû ñuïc khi khaùm phoåi; phim phoåi coù thaâm nhieãm; coù nang, coù muû. • Thôøi ñieåm laáy maãu • Caøng ôû giai ñoaïn sôùm cuûa beänh caøng toát. Nghóa laø tieán haønh laáy maãu ngay sau khi coù chaån ñoaùn laâm saøng • Neân laáy maãu tröôùc khi beänh nhaân duøng khaùng sinh heä thoáng.

  16. TS keát quaû xn vi sinh ko phuø hôïp vôùi hieäu quaû ñieàu trò ks treân beänh nhaân? • Ñaøm laø moät BF raát coù giaù trò ñeå töø ñoù coù theå phaùt hieän ñöôïc taùc nhaân vk, nhöng cuõng coù theå laø BF ko coù giaù trò gì neáu nhö chuùng ta ko laáy ñöôïc ñaøm thaät söï maø bp göûi ñeán PTN chæ laø nöôùc boït hay laø BF ñaøm nhöng laïi taïp nhieãm quaù nhieàu nöôùc boït vuøng haàu hoïng. =>VK phaân laäp ñöôïc ko phaûi laø VK gaây beänh maø chæ laø vi khuaån thöôøng truù hay taïm truù • Gaàn nhö 90% caùc maãu ñaøm laø coù lieân caàu tieâu huyeát alpha khoâng phaûi S. pneumoniae moïc treân caùc hoäp thaïch phaân laäp. Ña soá caùc tröôøng hôïp naøy laø taïp nhieãm vi khuaån lieân caàu töø vuøng haàu hoïng. => VK gaây beänh coù ngoác töø vk thöôøng truù vuøng haàu hoïng nhöng lan xuoáng ñöôøng hh döôùi ñeå gaây beänh.

  17. 6. Phaân • Chæ ñònh xeùt nghieäm • Virus: lieät meàm caáp, vieâm naõo do enterovirus, tieâu chaûy do rotavirus, vieâm hoâ haáp caáp naëng do SARS … • Vi khuaån: cñ caáy phaân: tieâu chaûy nghi do bò nhieãm truøng tieâu hoùa. lî vôùi phaân coù muû, nhaày hay maùu, bò côn ñau buïng. taû, vaø caùc beänh khaùc do Shigella, Salmonella, E.coli … • Kyù sinh truøng ruoät. • Thôøi ñieåm • Sôùm ngay sau phaùt beänh, (lieät meàm caáp  14 ngaøy sau lieät), tröø thöông haøn do S. typhi laáy phaân töø tuaàn thöù hai (beänh thöông haøn thöôøng caáy maùu, ít caáy phaân). • Laáy tröôùc duøng ks.

  18. Ña soá caùc tröôøng hôïp tieâu chaûy xn phaân thöôøng aâm tính? • Coù theå beänh bò tc ko phaûi do vk maø do virus, do thaåm thaáu, do ñau bao töû, hay do caùc roái loaïn tieâu hoaù khaùc • Vi khuaån gaây beänh khoâng coøn nhieàu trong beänh phaåm, do gôûi maãu chaäm treã ñeán PXN. • Do duøng ks tröôùc. • Vôùi PXN: • - EPEC, phaûi trang bò theâm boä khaùng ht phaùt hieän (Biorad). Vôùi caùc E. coli khaùc nhö ETEC, EIEC, EHEC, VETEC phaùt hieän chính xaùc caàn phaûi mieãn dòch hay PCR. • - S. aureus sinh enterotoxin, ñeå phaùt hieän chính xaùc ELISA phaùt hieän ñoäc toá hay phaùt hieän enterotoxin gene baèng kt PCR. • - Campylobacter jejuni, Clostridium difficille, Y. enterocolitica, maø muoán phaùt hieän phaûi coù phöông tieän nuoâi caáy thích hôïp • .

  19. 7. Nöôùc tieåu • Chæ ñònh: • Virus sôûi. • Bs LS nghi ngôø NTT caáp tính, kinh nieân, coù trieäu chöùng hay ko coù trieäu chöùng. • Neân cho caáy nöôùc tieåu ñoái vôùi caùc bn coù moät trong caùc trieäu chöùng nghi ngôø bò (1) nhieãm truøng BQ nhö ñaùi ra muû, ñaùi khoù, ñaùi ra maùu, ñaùi ñau, ñau töùc vuøng treân xöông mu hay buïng döôùi, hay (2) ntruøng thaän nhö ñau löng, töùc caêng vuøng goùc soáng-söôøn. • Thôøi ñieåm caáy nöôùc tieåu • Toát nhaát laø buoåi saùng, laáy tröôùc khi beänh nhaân duøng khaùng sinh. • Trong ñeâm, beänh nhaân coá nhòn tieåu cho ñeán khi laáy maãu.

  20. 8. Maùu • Xeùt nghieäm • Maùu khoâng ñoâng: caáy virus, vi khuaån • Maùu ñoâng: laáy huyeát thanh tìm khaùng theå (chaån ñoaùn huyeát thanh hoïc), khaùng nguyeân, ñoäc toá, vaät lieäu di truyeàn (duøng PCR) • Maùu ñôn, maùu keùp • Maùu ñôn: laáy 1 laàn HT ôû thôøi ñieåm qui ñònh cho töøng beänh • Td. Sôûi: töø ngaøy 4 -28 sau phaùt ban • Muïc ñích: tìm IgM hoaëc ñieàu tra caét ngang, saøng loïc tìm IgG • Maùu keùp: laáy 2 laàn HT, laàn I (gñ caáp),caøng sôùm caøng toát, laàn II (gñ phuïc hoài) caùch laàn tröôùc 1-4 tuaàn tuøy beänh (thöôøng tröôùc luùc ra vieän).

  21. Muïc ñích: tìm gia taêng KT  4 laàn khaùng theå IgG, KTngaên ngöng keát HC, KT trung hoøa… • Beänh thöông haøn: laáy maùu caáy VK trong 10 ngaøy ñaàu sau phaùt beänh • Chæ ñònh caáy maùu: • Tröôùc caùc tröôøng hôïp nhieãm truøng coù theå coù du khuaån huyeát taïm thôøi (transient bacteremia) hay nhieãm truøng huyeát (septicemia).. • Do vaäy, neân chæ ñònh tröôùc caùc beänh nhaân coù moät trong caùc trieäu chöùng nhö soát, ôùn laïnh, laïnh run, tieáng thoåi tim (cardiac murmur) nghi ngôø vieâm noäi taâm maïc, coù xuaát huyeát ôû da hay nieâm maïc, xuaát huyeát daïng sao (splinder) treân moùng tay, choaùng

  22. Thôøi ñieåm caáy maùu • Tröôùc khi bn duøng ks heä thoáng. Trong bv, Bs phaûi cho caáy maùu tröôùc khi baét ñaàu cho beänh nhaân duøng khaùng sinh. • Tuy nhieân / caùc tröôøng hôïp bn ñang ñieàu trò ks nhöng caùc tc cuûa du khuaån huyeát hay ntr huyeát vaãn ko thuyeân giaûm thì bs cuõng neân cho chi ñinh CM ñeå phaùt hieän taùc nhaân vk gaây nhieãm truøng. • Thôøi ñieåm toát nhaát ñeå caáy m laø khi bn bò ôùn laïnh hay ñang laïnh run tröôùc khi soát, hay luùc beänh nhaân ñang leân côn soát.. • Coù theå CM 2 laàn cach 5phut, taïi 2 vò trí laáy maùu khaùc nhau treân cô theå (vd: laàn ñaàu laáy maùu tay maët thì laàn sau laáy maùu ôû tay traùi).

  23. Vaán ñeà ngoaïi nhieãm: • Caùc vi khuaån ngoaïi nhieãm coù theå Töø da • Töø moâi tröôøng xung quanh • Loaïi tröø ñöôïc ngoaïi nhieãm khi keát quaû caáy maùu cho thaáy vk: • - Cuøng phaân laäp ñöôïc töø hai chai caáy maùu caáy töø moät bn. • - Cuøng phaân laäp ñöôïc töø 1 beänh phaåm khaùc cuõng treân bn ñoù. • - Vi khuaån moïc nhanh (trong voøng 48 giôø). • - Caùc doøng vi khuaån coù cuøng type sinh hoïc vaø ñeà khaùng nhö nhau vôùi ks ñöôïc caáy töø hai chai caáy maùu khaùc nhau treân 1 bn. • - Caùc vi khuaån nghi laø ngoaïi nhieãm, khoâng caàn thieát phaûi laøm khaùng sinh ñoà vaø thoâng baùo cho Baùc só bieát söï nghi ngôø naøy.

  24. Tyû leä caáy maùu döông tính taïi caùc beänh vieän raát thaáp, coù phaûi laø do chæ ñònh caáy maùu quaù roäng raõi khoâng? • Do laâm saøng ít bao giôø nghó ñeán vieäc cho chæ ñònh caáy maùu sôùm ngay töø ñaàu. Laâm saøng chæ cho caáy maùu sau khi ñaõ thaát baïi ñieàu trò ks. • Thôøi ñieåm caáy maùu. • Theå tích:Treû con coù theå töø 1ml ñeán 3ml cho chai 30 ñeán 50ml moâi tröôøng.

  25. 9. Dòch naõo tuûy • Xeùt nghieäm • Virus: caáy Enterovirus gaây vieâm maøng naõo voâ khuaån, tìm IgM vieâm naõo Nhaät Baûn … • Vi khuaån: caáy VK vieâm maøng naõo muû • Caùch laøm • Trong ñieàu kieän voâ truøng, do baùc só coù kinh nghieäm, laáy toái thieåu 1,5 ml gôûi ngay ñeán phoøng thí nghieäm vs, khoâng chaäm treã • Baûo quaûn khoâng caàn MTCC: • * Virus: 4-8oC/ 48h,  -70oC/>48h. • * Vi khuaån: To phoøng. Meningococcus caáy ngay khoâng ñeå laïnh

  26. 10. Dòch boùng nöôùc • Xeùt nghieäm • Virus: thuûy ñaäu, enterovirus 71… • Caùch laøm • - Lau saïch vuøng da choã coù boùng nöôùc baèng nöôùc caát hay nöôùc muoái sinh lyù, khoâng duøng coàn hoaëc chaát tieät khuaån khaùc. • - Boùng nöôùc: duøng kim tieâm ñaâm thuûng boùng nöôùc. Chaø maïnh que boâng ñeå dòch boùng nöôùc thaám vaøo boâng, cho que boâng vaøo moâi tröôøng vaän chuyeån.

  27. 11.Muû vaø caùc chaát dòch: Chæ ñònh: • Taát caû caùc tröôøng hôïp coù muû, chaát dòch nhö: • Muû aùp xe. • Veát thöông nhieãm truøng, bao goàm caùc veát loeùt, caét, lôû, moå haäu phaåu, loeùt do naèm laâu. • Caùc maïch löôn. • Caùc maïch daãn töø xoang hay haïch baïch huyeát. • Caùc dòch tieát nhö dòch maøng phoåi, khôùp, maøng buïng. • Caùc maãu naïo muû xöông khi giaûi phaåu.

  28. Taïi sao coù nhieàu tröôøng hôïp caáy muû do nt veát thöông hôû cho kq ko phuø hôïp vôùi hieäu quaû ñieàu trò ks / laâm saøng? • Khi laáy muû laøm xn thöôøng chuùng ta hay laáy muû treân beà maët veát thöông nhieãm truøng, vaø nhö vaäy coù khi vk phaân laäp ñöôïc ko phaûi chính laø vk gaây beänh maø chæ laø caùc vk taïm truù trong muû, do muû cuõng laø moâi tröôøng toát cho nhieàu loaïi vi khuaån taêng tröôûng. =>lau saïch muû vaø chæ queät laáy chaát dòch treân beà maët lôùp moâ cuûa veát thöông sau khi chuøi saïch muû, ñaây môùi chính laø beänh phaåm coù nhieàu khaû naêng chöùa vi khuaån gaây nhieãm truøng veát thöông.

  29. PCR laø phöông tieän höõu duïng laâm saøng nhaát ñeå phaùt hieän taùc nhaân vi sinh vaät gaây beänh trong caùc tröôøng hôïp  Taùc nhaân khoâng theå nuoâi caáy thöôøng qui Taùc nhaân virus (Virus vieâm gan B, Virus vieâm gan C, Virus Dengue, Virus SARS, H5N1....) Taùc nhaân vi khuaån (Chlamydia, Legionella, Mycoplasma, T. palilldum)  Taùc nhaân maø nuoâi caáy thöôøng qui cho keát quaû chaäm (M. tuberculosis)  Taùc nhaân nuoâi caáy thaát baïi vì coù maët raát ít trong beänh phaåm, ñaõ bò ñieàu trò khaùng sinh tröôùc (Lao thaát baïi nuoâi caáy, vieâm maøng naõo muû cuït ñaàu, laäu cuït ñaàu)  Xaùc ñònh ñoäc toá cuûa vi sinh vaät (ñoäc toá ruoät cuûa E.coli, Vibrio...)  Nghieân cöùu veà tính khaùng thuoác cuûa vi khuaån

  30. Caùc loại bệnh phẩm coù thể sử dụng laøm PCR: 1.1. Phaùt hiện M. tuberculosis: Lao phổi: tốt nhất laø đờm (được lấy vaøo buổi saùng sớm sau khi suùc miệng thật sạch với nước muối SL hay nước lọc, traùnh lấy quaù nhiều bọt),DDD Lao ngoaøi phổi: lao maøng naõo (dịch naõo tủy), lao maøng phổi (dịch maøng phổi), lao maøng bụng (dịch maøng bụng), lao xương/khớp (dịch hay mủ), lao đường tiết niệu (nước tiểu), lao hạch (chọc dịch hạch), lao maøng tim (dịch maøng tim). 1.2. Phaùt hiện HIV, HBV, HCV, Dengue virus: Maùu bệnh nhaân luùc ñoùi Maãu sinh thiết moâ gan

  31. Ưu điểm PCR:

  32. 2. Hạn chế: • Rất dễ sai lệch KQ do bị tạp nhiễm. • Đoøi hỏi trang thiết bị vaø thao taùc kỹ thuật hết sức cẩn thận • Giaù thaønh xeùt nghiệm cao 3. Neân chỉ định: • Xaùc định bệnh nhaân mang virus • Chẩn ñoaùn vieâm gan tại bệnh viện • Điều trị đặc hiệu (interferon) • Tx gaây b khoø coù thể phaùt hiện bằng caùc XN thoâng thường • Td đaùp ứng điều trị maø caùc pp thoâng thường khoù xaùc định • Caùc XN thoâng thường ko phuø hợp với chẩn đoaùn của baùc sĩ 4. Khoâng neân chỉ định: • Taùc nhaân gaây bệnh được xaùc định dễ daøng bằng caùc XN thoâng thường • Taùc nhaân gaây bệnh coù thể được Bs chẩn đoaùn dễ daøng • Việc phaùt hiện taùc nhaân gaây bệnh laø ko cần thiết

  33. Traân trọng cảm ơn

More Related