TERAPIE CONSERVATIVE PER LOW BACK PAIN -EVIDENZE SCIENTIFICHE

1. TERAPIE CONSERVATIVE PER LOW BACK PAIN -EVIDENZE SCIENTIFICHE Elena Monacelli Responsabile corsi EBM Uff.FORMAZIONE-QUALITA’AZIENDA OSPEDALIERA PERUGIA

2. LOW BACK PAIN NON SPECIFIC Mal di schiena non specifico o generico cioè Lombalgia di natura muscolo-scheletrica senza interessamento radicolare e senza causa specifica (tumore,infezione ecc)

3. LOW BACK PAIN (LBP) Il dolore e/o la limitazione funzionale sono compresi tra il margine inferiore dell’arcata costale e le pieghe glutee inferiori ACUTO fino a 6 settimane SUBACUTO tra 6 e 12 settimane CRONICO da 12 settimane in poi

4. Studi consultati LBP: • Linee guidainternazionali e nazionali • Revisioni Sistematiche con e senza Metanalisi • Abstract strutturati di trial

5. Banche dati utilizzate LBP • NGC National Guideline Clearinghouse,US • NHS Centre for Review and Dissemination.The University of York, GS • Cochrane library (n7 Revisioni sistematiche dal 1997 al 2004) • DARE: abstracts strutturati di RS • ACP Journal Club

6. Linee guidainternazionali sul Low Back Pain • ICSI-Health Care Guideline,2001,US • NICE – Nationale Institute of Clinical Excellence, GB • AHRO (già AHCPR) – Agency for Healthcare Research and Quality, 1994, US Cochraine Review, GB • RCGP – Royal College of General Pratictionners, 1999, GB • ACR - American College of Radiology, 2000, US • NZGC – New Zeland Guideline Group, 1997, Nuova Zelanda • CeVEAS- Centro per la valutazione dell’efficacia dell’assistenza sanìtaria,2000, Italia

7. LINEE GUIDA • Raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un percorso metodologico, per un’assistenza più opportuna in specifiche circostanze cliniche. • Basate sulle migliori evidenze scientifiche

8. Laforza delle raccomandazionidelle Linee Guida deriva dalla qualità metodologica degli studi che le supportano, rilevanza clinica, applicabilità. A: forte raccomandazione deriva da evidenze scientifiche rilevanti (RCT e Metanalisi) B: moderata evidenza scientifica C: limitata evidenza scientifica D: parere degli esperti

9. COCHRANE COLLABORATION (1993) è un network internazionale nato per preparare, aggiornare e disseminarerevisioni sistematichedegli studi clinici controllati (RCT) sugli effetti dell’assistenza sanitaria e laddove non sono disponibili RCT, revisioni sistematiche delle evidenze comunque esistenti.

10. Revisione Sistematica (Overview):è una procedura scientifica volta alla sistematica identificazione, raccolta, valutazione critica e sintesi di tutti gli studi clinici pertinenti uno specifico argomento. • Meta-analisi(Revisione Sistematica Quantitativa): è una Revisione Sistematica che utilizza precise tecniche statistiche per combinare, sommare e riassumere i risultati dei diversi singoli studi. • The Potsdam Consultation on Meta-analysis; J Clin Epidemiol 1995

11. REVISIONE SISTEMATICA (RS) DEFINIZIONE ESPLICITA DEL PROTOCOLLO • Il protocollo deve definire • “a priori” • in maniera rigorosa • dettagliata • esplicita • la descrizione delle fonti ed i metodi utilizzati per ricercare, selezionare e sintetizzare gli studi originali.

12. REVISIONE SISTEMATICA (RS) • LE FASI • Quesito di ricerca e sviluppo del protocollo • Strategia della ricerca bibliografica. • Selezione degli studi clinici. • Analisi della qualità metodologica degli studi clinici. • Estrazione dei dati. • Analisi quantitativa statistica per la combinazione dei dati numerici in una stima di effetto cumulativa (“pooling” o meta-analisi). • Analisi di sottogruppi. • Analisi della sensibilità dei risultati. • Interpretazione dei risultati. • Aggiornamento della Revisione Sistematica.

13. RCT DI ALTA QUALITA’ sono caratterizzati da: 3 parametri sostanziali: • validità interna(disegno, conduzione, random, doppio cieco, follow-up, analisi dei dati, risultati e conclusioni); • dimensioni dello studio(numero pazienti, significatività statistica, limiti fiduciari, ..); • validità esterna(criteri di inclusione, di esclusione, trattamenti, misure di outcome, durata del follow-up, applicabilità)

14. LOW BACK PAIN • RCT inclusi nelle RS sono spesso metodologicamente difettosi (low quality) • Prima del 1990 solo il 13% degli studi di exercise therapy per LBP erano di alta qualità • Dopo il 1990 il 58% di alta qualità

15. LIVELLI DI EVIDENZE SCIENTIFICHE DELLE RS IN AMBITO BACK PAIN • STRONG EVIDENCE:diversi RCT di alta qualità • MODERATE EVIDENCE:1 RCT di alta qualità 1 o più RCT di bassa qualità o dati significativi in più RCT di bassa qualità • LIMITED OR CONFLICTING EVIDENCE:solo 1 RCT di alta o bassa qualità o dati non significativi in più RCT o contraddittori • NO EVIDENCE: assenza di RCT

16. OUTCOME MEASURES PRIMARY OUTCOME • Pain intensity: VAS (visual analogic scale) • Functional status: Oswestry Scale, Roland Disability Questionnaire • Ritorno al lavoro (giorni di assenza) • Subjective disability (Wadder et Main) • SECONDARY OUTCOMES • Range of motion,spinal flexibility,muscle strength • Stato funzionale generico(Nottingham Health Profile,SicKness Impact Profile)

17. Trattamenti conservativi in “acute LBP” (adattato da Van Tulder et al.; 2000)

18. ACUTE LOW BACK PAIN • “Advice to stay active” • Revisioni Sistematiche • L’efficacia di stare attivo e continuare l’abituale attività nei limiti del dolore,mantenendo una postura corretta 1)Waddell G…..Systematic reviews of bed rest and advice to stay active for acute low back pain 1997 • 2)Hilde G….Advice to stay active as a single treatment for low back pain and sciatica2002 • 3)Hagen KB,…SR Bed rest for acute low-back pain and sciatica 2004

19. ACUTE LOW BACK PAIN “Advice to stay active” Revisioni Sistematiche • In fase acuta stare attivo risulta più efficace anche di altri trattamenti(esercizio attivo) Advice To Stay Active As A Single Treatment For Low-back Pain And Sciatica 2002 Hilde G, Hagen KB, Jamtvedt G, Winnem M

20. ACUTE LOW BACK PAIN • “Advice to stay active” • Linee Guida • Fornire al paziente informazione,rassicurazioni e suggerimenti adeguati per ridurre l’ansia raccomandazione B(RCGP) A(ASREM) • Rimanere attivi e aumentare gradualmente l’attività riduce il rischio di cronicizzazione I (ICSI);A(RCGP); A (SBU) • Riposo a letto oltre 4 giorni può debilitare B(RCGP)

21. ACUTE LOW BACK PAIN“Manipolazioni”Linee Guida e Revisioni Sistematiche • La manipolazione è efficace a breve termine. B(ANAES) B(SBU) • e può essere un’opzione terapeutica per migliorare il singolo episodio entro le prime 6 settimane per pti che non migliorano con il trat. farmacologico A (ASR ER) A(RCGP) • Non ci sono evidenze che le manipolazioni siano superiori agli altri trattamenti SPINAL MANIPULATIVE THERAPY FOR LOW BACK PAIN”RV COCHRANE 2003 AGGIORNATA AL 2005

22. Trattamenti conservativi in “chronic LBP” (adattato da Van Tulder et al.; 2000)

23. CHRONIC LOW BACK PAIN “Back schools” Revisioni sistematiche Sono più efficaci a breve termine (6 mesi)delle altre t.conservative, non ci sono differenze ad 1 anno. Più efficaci a breve e lungo termine del placebo o non trattamento. 1)Back Schools For Non Specific Low Back Pain Van Tulder Mv Ec 1999

24. CHRONIC LOW BACK PAIN “Back schools” Revisioni sistematiche • Possono essere efficaci per LBP cronico e recidivante,ma si sa poco sul loro rapporto costo-efficacia • Moderate evidenze di efficacia a breve e intermedio termine per dolore e stato funzionale rispetto agli altri trattamenti. 2)Back Schools For Non-specific Low-back Pain C.L. Heymans Mw, Van Tulder Mw, Esmail R, Bombardier 2003

25. CHRONIC LOW BACK PAIN “Behavioural treatment” Revisioni sistematiche La terapia comportamentale sembra essere efficace per pti con CLBP dando effetti positivi anche se moderati o scarsi ed a breve termine. Ancora non si conosce quale tipo di paziente possa beneficiarne maggiormente e con quale tipo di terapia comportamentale. Evidenze scarse o contradditorie se confrontato con le altre Terapie Conservative. I ( CeVEAS) 1)Behavioural Treatment For Chronic Low-back Pain 2000 Van Tulder Mw, Ostelo Rwjg, Vlaeyen Jws, Linton Sj, Morley Sj, Assendelft Wjj

26. CHRONIC LOW BACK PAIN“Multidisciplinary programmeRevisioni sistematiche • Coinvolge più professioni consiste in intenso programma educativo,fisico,sociale. • Durata: 3 settimane gruppi di 10-12 pti • Evidenze di effetti positivi rispetto ad altre terapie conservative. 1)Multidisciplinary Biopsychosocial Rehabilitation For Subacute Low-back Pain Among Working Age Adults 2003 Karjalainen K, Malmivaara A, Van Tulder M, Roine R, Jauhiainen M, Hurri H, Koes B

27. CHRONIC LOW BACK PAIN“Exercise therapy”Revisioni sistematiche e Linee Guida • Facilita il ritorno alle normali attività quotidiane e al lavoro. A (SBU) • Non è possibile raccomandare un tipo specifico di esercizi.

28. CHRONIC LOW BACK PAIN“Exercise therapy”Revisioni sistematiche e Linee Guida • Forti evidenze che l’esercizio è più efficace delle cure usuali mediche • Forti evidenze che l’esercizio facilita il ritorno alle normali atività e al lavoro,ma non ha rilevanti effetti clinici • Ha la stessa efficacia della fisioterapia convenzionale Exercise Therapy for Low-back Pain 2000 Van Tulder MW, Malmivaara A, Esmail R, Koes BW

29. Conclusioni • Scarse evidenze sull’argomento (cronico) dovute a: • Ambito (riabilitazione); • Outcomes eterogenei e scarso rigore scientifico nel portare a termine lo studio singolo;

30. Conclusioni • Acute Low Back Pain : • Stare attivi. • Chronic Low Back Pain: • Interventi multidisciplinari (back schools, fisioterapia convenzionale, esercizi attivi)

32. FISIOTERAPIA CONVENZIONALE • IMPACCHI CALDI • MASSAGGIO • TRAZIONI • MOBILIZZAZIONI • ONDE CORTE DIATERMICHE • ULTRASUONI • STRETCHING • ESERCIZI DI COORDINAMENTO ED AGILITà • ELETTROTERAPIA

33. SPINAL MANIPULATION • CHIROPRATIC • ROTATIONAL • OSTEOPATHIC • CYRIAX • KALTERBON • LEWITT • JANDA • STODDARD • MAITLAND

34. BACK SCHOOLS programma educativo che ha per scopo l’acquisizione di abilita’motorie e posturali,includendo anche esercizi. le lezioni si svolgono in gruppi e vengono condotte da un fisioterapista o medico specializzato