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APOYO LABORATORIO ESPECIALIDAD OBSTETRICIA

APOYO LABORATORIO ESPECIALIDAD OBSTETRICIA. DR. HERIBERTO ARANEDA PROFESOR ASOCIADO 2006. GONADOTROFINA CORIONICA. Glicoproteína 40 kD 2 subunidades: a 92 aa Cr 6 b 24 aa Cr 19 única y crítica para la actividad biológica. Cadena de Carbohidratos 1/3 PM Vida media 24 hrs.

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  1. APOYO LABORATORIOESPECIALIDAD OBSTETRICIA DR. HERIBERTO ARANEDA PROFESOR ASOCIADO 2006

  2. GONADOTROFINA CORIONICA • Glicoproteína 40 kD • 2 subunidades: a 92 aa Cr 6 • b 24 aaCr 19 única y crítica para la actividad biológica. • Cadena de Carbohidratos 1/3 PM • Vida media 24 hrs. • Sinciciotrofoblasto • Peak 8-12 sem. 100-300x103 mUI/ml • Niveles se duplican entre 48 y 60 horas. • 50-200 mUI/mL 1 día atraso • 20x103 mUI/ml hasta el término. • niveles no detectables 11-16 días post parto • 6 Nick o Isoformas • Interacciones entre esteroides sexuales, citoquinas, factores liberadores y factores de crecimiento.

  3. GONADOTROFINA CORIONICA • Niveles detectables en suero a partir del octavo día de la fecundación • En el 85% de los embarazos no viables, incremento menor 70% • Entre 1000- 2000 mUI/ml el ultrasonido endovaginal debería identificar un saco gestacional intrauterino • Entre de 6000-8000 mUI/ml el ultrasonido transabdominal debería identificar un saco gestacional intrauterino • Tipo de ensayo : ELISA • Sensibilidad 97 % Especific. 100%

  4. ¿Cuales son las indicaciones más frecuentes b-HCG • embarazo precoz. • embarazo ectópico. • síntoma de aborto. • aborto • enf. trofoblástica. • rpm • preeclampsia • Tu tracto gen masc • Ca vegiga • trisomía 21-18

  5. ¿Cuales son algunas de las funciones de la b-HGC? • inhibir la ovulación • mantener el Cuerpo Lúteo hasta las 7 sem. • estimular la esteroideogénesis • acción tirotrófica • diferenciación sexual.

  6. Amniocentesis : Indicaciones • Primer trimestre: Diagnóstico prenatal de defectos congénitos • Tercer trimestre : Madurez pulmonar fetal, edad gestacional, bienestar fetal

  7. Edad gestacional • Tiempo • Variable Independiente, no modificable

  8. Madurez fetal • Grado de desarrollo y diferenciación de un órgano fetal en particular o del organismo fetal en general • Se asocia con la capacidad del RN para enfrentar el ambiente extrauterino sin apoyo adicional.

  9. Bienestar fetal • Ausencia de noxa, injuria o daño fetal

  10. ¿Cómo comunica el feto su bienestar ? • LCF • crecimiento y desarrollo • morfología • variaciones en el volúmen de L.A • meconio • sangre • inflamación

  11. Ruptura prematura de membranas • muestra: fondo de saco vaginal • pH 7,04 o mayor(nitrazina) • cristalización en hoja de helecho(aác) • detección de célulasnaranjas (Ferning test) • Detección de leucocitos(> 50 leuc/mm3) • T. Gram (bacterias) Evento que ocurre en el 10% de los embarazos 80% despues de las 37 semanas 30 a 50 % infección ovular

  12. Aspecto Físico L.A. Varía según la E.G. y la madurez fetal • Color • Opalescencia • Viscosidad • Vernix

  13. Presencia de meconio en el liquido amniótico y su relación con el grado de madurez fetal Madurez Fetal < 37 ≥ 37 Total SI NO 839(39 %) 1.312 (61%) 2.151 ( 7 % ) ( 24.4 %) ( 12.4 % ) Meconio 11.128 (73 %) 4.065 (27 %) 15.193 ( 93 %) ( 75.6 %) ( 87.6 %) Total 11.967 (69 %) 5.377 (31 %) 17.344 p < 0.01

  14. CITOLOGIA DE L.A.(TEST DE BROSENS) Madurez epidérmica fetal • 1 gota de L.A. • 1 gota azúl de nilo Parabasal Intermedia Cornificada Naranja I II III IV

  15. Células epidermicas fetales Células Epidermicas Fetales % I IV 20 20 34 37 Edad gestacional (sem)

  16. Interpretación test de Brossens(citología) • menor 20% = menor 37 Sem • 20-60% = 37 a 40 semanas • mayor 60 %, = > de 40 semanas. Edad gestacional Células tipo IV

  17. Correlación entre la estimación de edad gestacional por test de Brossens vs edad gestacional pediátrica en 460 casos n = 460 p = 0,85 c = 0,92 1 28 6,1 % 81 17,5 ±0 sem 50 % ±1sem 86,2 % 228 ± 3 sem 100 % ± 2 sem 99.3 49.5 % 88 19,2 % 32 7,0 % 2

  18. MADUREZ FETAL POR TEST DE BROSSENS VS MADUREZ DEL R.N. DENTRO DE LA SEMANA DE INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO EDAD GESTACIONAL BROSSENS < 37≥ 37 < 37 ≥ 37 206 0 206 EDAD GESTACIONAL PEDIATRICA 3251 254 209251 460 SENSIBILIDAD: 100 % VPP: 98.3 % ESPECIFICIDAD: 98.8 % VPN: 100 % p>0,8

  19. Surfactante alveolar • Sustancia Compleja • Neumocitos tipo II • Fosfolípidos, Apoproteínas, Glúcidos • Reduce TS agua alveolar • Cuerpos laminillares o lamelares. Vertido al L.A. por secreciones traqueobronquiales en forma de esferas

  20. Test de Clements Prueba rápida para la detección de madurez pulmonar fetal • Detección grado de madurez pulmonar • Surfactante/etanol • Sensibilidad 99-100% • Especificidad 50%

  21. TEST DE CLEMENTS Eliminar 1 mL Líquido Amniótico 2 mL ------ ------- ------- Suero Fisiológico ------- 1 mL 1 mL 1 mL Dilución 1/1 ½ ¼ 1/8 Etanol 95% 1 mL 1 mL 1 mL 1 mL Interpretación (% ) 0 - 25 50 75 100 IP/MPR MP MP MP

  22. Test de Clements Negativo Positivo

  23. MADUREZ PULMONAR FETAL POR TEST DE CLEMENTS VS DISTRESS RESPIRATORIO DEL RECIÉN NACIDO TEST DE CLEMENTS NEGATIVO POSITIVO NO SI 49 220 269 DISTRESS RESPIRATORIO 47 0 47 96 220 316 SENSIBILIDAD: 100 % VPP: 81.7 % ESPECIFICIDAD: 48,5 % VPN: 100 % p = < 0.001

  24. TAP Test • Apo I, II, III, IV • Proteínas reducen la TS • Concentración en L.A. inversamente proporcional a la madurez • Sensibilidad 98-100% • Especificidad 60%

  25. TEST RAPIDO PARA MADUREZ PULMONAR DETECCION DE APOPROTEINAS SENSIBILIDAD 99-100 % ESPECIFICIDAD 60-70 % TAP TEST SENS: 100 % ESP: 75 % Eter Dietílico 1.5 ml HCl 1 gota L.A. 1 ml Madurez pulmonar: Menos de 5 burbujas en la interfase acuosa/etérea Socol/89

  26. BILIRRUBINA 450 nm DELTA E.G. (Sem.) 35 20 DELTA A 450 nm MADUREZ FETAL >0.01 inmaduro 0.00 maduro

  27. FOSFATIDIL GLICEROL • MADUREZ PULMONAR FETAL • FOSFOLIPIDO ACIDO • APARICION TARDIA • ESTABILIZA LA PC • CROMATOGRAFIA PG L S SENSIBILIDAD: 100 % ESPECIFICIDAD: 95 % CUNNINGHAM/78 M S

  28. MADUREZ PULMONAR FETAL POR FOFATIDIL GLICEROL VS DISTRESS RESPIRATORIO DEL RECIÉN NACIDO FOSFATIDIL GLICEROL NEGATIVOPOSITIVO NO SI 2220 222 DISTRESS RESPIRATORIO 94 0 94 96 220 316 SENSIBILIDAD: 100 % VPP: 100 % ESPECIFICIDAD: 97.9 % VPN: 99 % p = < 0.0001

  29. GENERALIDADES DE LAS CITOQUINAS • La primera Interleuquina descubierta fue la IL-2 por Morgan 1976, • Se las denominó: Linfoquinas, Monoquinas, Interleuquinas y Citoquinas. • Seigel 1984 identificó el locus de la IL-2 en el cromosoma 4 brazo q • A fines de la década de los 80 comenzaron las primeras mediciones de Citoquinas en pacientes sépticos (Vilcec 1987, Beutler 1987, Dinarello 1988) • En 1990 se usó en modelos animales un bloqueador del receptor de las citoquinas para antagonizar la respuesta (receptor soluble)

  30. CARACTERISTICAS DE LAS CITOQUINAS • Las citoquinas son proteínas de bajo peso molecular y con vida media breve. • Son sintetizadas y liberadas en respuesta a un estímulo inflamatorio por células inmunocompetentes. • Son precoces indicadores de inflamación y sepsis. • Tienen efectos redundantes. • La administración sub-letal de LPS en animales de experimentación, induce a un estado de shock similar a la sepsis en humanos. • Circulan en concentraciones muy bajas: nanogramos 10-9 y picogramos 10-12

  31. FUNCIONES MAS RELEVANTES DE LAS CITOQUINAS • Moduladores de la respuesta inmune, estimulan la síntesis de anticuerpos. • Diferenciación, maduración y activación de • las células del sistema inmunitario • Algunas con acción pro inflamatoria y otras con • acción anti inflamatoria • Funciones efectoras directas (quimiotaxis; vaso • dilatación, lisis de tejidos, necrosis, apoptosis.) Oberholzer AShock 2000 Sep;14(3):253-7

  32. ACTIVACION SISTEMA MONOCITO-MACROFAGOPOR LAS CITOQUINAS • Cualquier injuria (LPS, endotoxina bacteria, virus,protozoo, celula alterada) gatilla la respuesta del huésped • Sistema eficiente, inespecífico, sin memoria inmunológica • Inicia síntesis de cascada mediadores de inflamación: (TNFa, IL-1a, IL-6)

  33. Estimulación del sistema Inmunocompetente IL-1a IL-1aR LPS TNF IL-6 Linfocito T MACROFAGO MACROFAGO CELULA T CMH Receptor IL-bR IL-b WAKSMAN BH Biology of linphokines 1979;585-616

  34. CASCADA DE CITOQUINAS EN SEPSIS Estímulo LPS Estímulo TNF LPS TNF TNF IL-1 IL-1 IL-6 IL-6 NIVELES PLASMATICOS NIVELES PLASMATICOS 0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Hrs. Post Inyección de LPS Hrs. Post Inyección de TNF BEUTLER B. Annual Review of Immunology 1988;7:625-655

  35. ESTRUCTURA DE LAS CITOQUINAS COOH b3 NH2 b2 b1

  36. CITOQUINAS ANTI-INFLAMATORIAS PRO-INFLAMATORIAS TNF IL-1a,b IL-6 IL-8 IFNg PROCALCITONINA PAF IL-4 IL-10 IL-12 G-CSF GM-CSF TGF-b

  37. INDICACIÓN CITOQUINAS • Diagnóstico de infección con inflamación sistémica • Monitoreo de la terapia en el curso de infección bacteriana severa • Diagnóstico diferencial de enfermedades inflamatorias y fiebre de origen desconocido • Manejo de enfermedades inflamatorias de origen conocido • Pronóstico en el manejo clínico de sepsis, shock séptico y SIRS

  38. Acciones de la Interleuquina-6 • Estimula síntesis de TNFa e IL-1a • Modulador de la respuesta mediada por células (monocitos, macrófagos, neutrófilos polimorfonucleares) • Estimula síntesis proteína fase aguda (PCR) • En casos de patologías severas aumenta significativamente. • Factor pronostico de enfermedad infecciosa grave(sepsis. Shock, meningitis, etc).

  39. Fibronectina fetal • Glicoproteína • Hepática, oncofetal • Citotrofoblastica y placentaria • 20 semanas • ELISA • 50 ng/ml • FDA, ACOG Clinical management guidelines for ob/gyn 2001;98:909

  40. ¿El screening para fibronectina oncofetal predice parto de pretérmino? • Meta-análisis Goldenberg ,OSU, Birmingham • 27 estudios 1992-2000 • 3076 pacientes • >50 ng/ml • Parto < 34 semanas • Sensibilidad 61%, Especificidad 93% Goldenberg R, Am J Obstet Gynecol 2000;182:636-643

  41. TABLA 2: PARTO PREMATURO Y FIBRONECTINA PARTO PREMATURO SI NO POSITIVA 10 / 2,5 7 / 2,5 17 NEGATIVA 3 / 10,4 66 / 58,569 13 73 86 FIBRONECTINA (50 ng/mL) 77 % SENSIBILIDAD : ESPECIFIDAD : 90 % VPP : 59 % VPN : 90 %

  42. Fibronectina en pacientes con factores de riesgo para PP METANÁLISIS Autor Año n Sens Esp VPP VPN Lockwood 1991 60 82 83 n/d n/d Morrison 1993 28 90 72 64 93 Iams 1994 192 44 86 60 76 Lockwood 1994 429 68 80 30 95 Nageotte 1995 87 93 52 46 94 Hellemans 1996 133 60 85 25 96 Leitich 1999 136 89 86 64 95 Iams 2001 221 84 85 63 97 Araneda 2005 87 77 90 59 96 (%) (%) (%) (%) 1373 76 80 50 92

  43. Fig. 2 FIBRONECTINA CERVICO VAGINAL EN PARTO PREMATURO p = < 0,01 PP 1000 750 500 250 0 SPP FIBRONECTINA (ng/mL) 653(21 - 1000) 14 (3 - 62) 73 13 PARTO PREMATURO

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