Clostridium difficile: Indsats på flere fronter virker. Jens Otto Jarløv

1. Clostridium difficile:Indsats på flere fronter virker.Jens Otto Jarløv Rådet for Bedre Hygiejne 24. september 2013

2. Rengøring, infektioner og ledelse • Nosokomielle infektioner: Altid multifaktoriel kontekst • Generelle infektionshygiejniske retningslinjer! • Pladsforhold • Patientflow • Rengøring • Antibiotikapolitik • Patientforhold, incl. hygiejne • Kultur? ”Civil ulydighed” • Kultur? ”Det er ikke mit ansvar” • ”Her er jo alligevel rodet….”

3. C. difficile • Sporedannende, anaerob, Grampositiv stav • Kan danne flere toxiner: bl.a. toxin A, Toxin B og binært toxin; visse undertyper er hyperproducerende (f.eks. CD 027) • Kan give anledning til diarré-sygdom af vekslende sværhedgrad • Resistent over for mange antibiotika • Resistent overfor alkohol • Normal-flora hos 4-5% af befolkningen

4. C. difficile • Dispositioner til Clostridium difficile associeret diarre (CDI) • Tidl. og nuværende antibiotika-terapi • Behandling med Protonpumpehæmmer/ H2- antagonist • Immunosuppression • Kronisk inflammatorisk tarmsygdom • Anden mavetarm-infektion • Høj alder • Mm!

5. C. difficile • Global udfordring: Den hyppigste årsag til hospitalserhvervet diarre-sygdom. • National overvågning af CD 027 siden 2009; suppleres med overvågning af andre toxin-hyperproducerende undertyper i 2012 • Regional ERFA-gruppe og task-force vedr. CDI : • Regional behandlingsvejledning af CDI • CDI-ambulatorier på regionens områdehospitaler til støtte for primærsektor • Gratis udlevering af po. vancomycin • Regional instruks vedr. isolation af patienter med diarré • Tæt overvågning

6. C. difficile: Hvad gør vi på Herlev Hospital • Fastsættelse af primært mål: Herlev Hospital vil under 200 nye tilfælde af CDI pr år • ”CDI-udbrudsgruppe”mødes hver anden uge. • CDI-intranetsite • Hurtig diagnostik (få timer): GeneXpert • Særlig fokus på Akutmodtagelsen • Rengøring: • Kompetenceudvikling og teamstruktur • Akut-team med særlige kompetencer kl. 08-22 • Øget brug af desinfektion med klor • Desinfektion med H2O2-sølvjoner (Glosair 400)

8. Rationel dekontamination

9. C. difficile: Hvad gør vi på Herlev Hospital • Antibiotika-politik: Antibiotic stewardship • Synlighed: Tidstro tilbagemeldinger til afdelingerne. Intranet-site • Indkøb af ”isolationsvogne” • Overholdelse af de generelle infektionshygiejniske retningslinjer

10. Udfordringer for den fagprofessionelle leder • Acceptere og synliggøre at rammerne for god rengøring er alles ansvar • Skabe dialogen • Anerkende den gode rengøring • Invitere rengøringmedarbejderne ind i afdelingen • Anerkende, at rengøring er en faglig disciplin (en specialistfunktion) • Aktivt anerkende snitfladerne (f.eks. apparatur) • Skabe mening for rengøringsmedarbejderne

11. Udfordringer for den fagprofessionelle leder • Særlig opmærksomhed på • Snitflader for rengøringsansvar: • Patientrelationer • Kompliceret teknisk udstyr

12. Antibiotikatryk af udvalgte antibiotikagrupper på Herlev Hospital DDD/1000 sengedage

13. 1. Antibiotika Audit - skriftlig rapport 2. Feed-back på audit til alle læger 3. Ændring af antibiotikavejledning 4. Antibiotikarestriktioner 4 3 1 2 Arpi et al: Ugeskr Laeger 2013 July 15

14. Antibiotic stewardship • Strategier • Information alene • Antibiotika audit med intervention og feed-back • Autorisation/klausulering Arpi et al: Ugeskr Laeger 2013 July 15

15. Antibiotic Stewardship: Hospitalindsats • Antibiotika specialistgruppe *Antibiotika ekspertgruppe * Antibiotika kontaktpersoner på alle afdelinger * Pocketudgave af ny antibiotikavejledning Skærpede ordinationsregler * Cefalosporiner og quinoloner fjernes fra standardsortiment * Antibiotika intranetsite * Tidstro tilbagemelding om forbrug på afdelingsniveau. Fastlagte mål for forbrug. Arpi et al: Ugeskr Laeger 2013 July 15

17. Clostridium difficile 2010-2012Samlet reduktion i antal nye tilfælde fra 2011til 2012: 32.9% og for CD027 alene 76.5% Jarløv & Arpi: Ugeskr Laeger 2013 Jun 17

18. C. difficile-indsatser • 1. Intensiveret hygiejnesygeplejerskeindsats • 2. Nedsættelse af »udbrudsgruppe« • 3. A. Teamstrukturdannelse og kompetenceudvikling i • rengøringsafdelingen. • B. CDI-intranetsite. • C.Antibiotikaaudit • 4. A. CDI-data til afdelinger. • B. Øget brug af klordesinfektion. • C. PCR-hurtigdiagnostik af CD-toksin • 5. Daglig klordesinfektion ved udbrud • 6. A. Fast ugentlig klordesinfektion på udvalgte afdelinger. • B. Etablering af akut rengøringsteam med særlige kompetencer (tilgængelig i tidsrummet 8.00-22.00). • C. Antibiotikarestriktioner • 7. Regelmæssig brug af H2O2- helrumsdesinfektion Jarløv & Arpi: Ugeskr Laeger 2013 Jun 17

19. Antibiotic stewardship & CDI-indsats • Konklusion • Implementering kræver: • mål at stræbe efter • meningsdannelse: forskelligt, hvad der giver mening. Vejledninger er ikke nok! • anerkendelse og respekt for den enkeltes arbejde. Skaber engagement • stor synlighed af indsats • konstant fokus: Det er ikke et projekt – men en kultur! • CDI: Vi ved ikke, hvilke(n) del(e), der er de(n) vigtigste: Tag hele ”pakken” • Revision af indsatserneskal hele tiden overvejes: Revision af antibiotikastrategi, mm. • Ledelsesengagement