S K I Z O F R E N I A

1. S K I Z O F R E N I A (Schizophrenia)

2. Sharing • Apa yang terpikir ketika kalian mendengar istilah skizofrenia? • Ceritakan pasien skizofrenia yang pernah kalian lihat: • Bagaimana penampilannya? • Perilakunya? • Bagaimana perasaan kalian ketika bertemu dengan orang seperti itu?

3. Benar atau Salah? Gangguan skizofrenia disebut juga gangguan kepribadian ganda Skizofrenia adalah penyakit keturunan Pria lebih banyak yang mengalami skizofrenia dibandingkan wanita Orang yang mengaku diri sebagai titisan Nabi Muhammad dan anak Tuhan adalah seorang skizofrenik

4. Benar atau Salah ? (2) Gangguan skizofrenia tidak bisa disembuhkan Sebaiknya pasien skizofrenia dirawat di rumah oleh keluarga, daripada di rumah sakit Kebanyakan penderita skizofrenia tidak berbahaya bagi orang lain

5. Pembahasan dalam kuliah ini: • Skizofrenia • Sejarah • Tanda-tanda • Perjalanan penyakit • Etiologi • Pengobatan • Gangguan psikotik lainnya • Skizofrenia vs gangguan identitas disosiatif

6. Sekilas tentang skizofrenia • Dalam bahasa Inggris: Schizophrenia • Asalnya dari bahasa Yunani: ”schizein” (terpisah/pecah) dan ”phrenia” (jiwa) • Menunjukkan adanya ketidakselarasan antara kognisi (pikiran), emosi (perasaan) dan perilaku • Oleh karenanya sering disalahartikan sebagai kepribadian ganda • Merupakan gangguan jiwa berat, dengan ciri utama kegagalan dalam reality testing

7. Sejarah perkembangan istilah skizofrenia • Emil Kraepelin: dementia preacox • Morel : demence precoce • Eugene Bleuler: schizophrenia(menunjukkan terpisahnya pikiran, emosi dan perilaku) dengan ciri 4A: • Asosiasi • Afek • Autisme • Ambivalensi Ditambah dengan halusinasi dan delusi

8. Epidemiologi • Kondisi di Amerika: • Prevalensi seumur hidup ~ 1% • Sedikit lebih sering terjadi pada laki-laki daripada perempuan, meskipun secara umum seimbang • Muncul pertama kali biasanya pada remaja akhir atau awal masa dewasa • Banyak laki-laki yang didiagnosis pada usia sedikit lebih muda • Lebih banyak didiagnosis pada African-American  mungkin merefleksikan bias diagnosis • Bagaimana situasi di Indonesia?

9. Perkembangan gangguan • Seringkali diawali dengan fase prodromal; yaitu periode dimana mulai terjadinya penurunan fungsi dalam kehidupan. Ditandai dengan: • Hilangnya minat terhadap aktivitas sosial • Meningkatnya kesulitan dalam memenuhi tanggung jawab/tuntutan hidup sehari-hari • Kemunculan biasanya secara gradual, jarang disadari oleh orang lain hingga masuk fase akut

10. Kriteria diagnosis Untuk dapat menegakkan diagnosis skizofrenia, kriteria A-F harus terpenuhi: • Kriteria A: karakteristik simtom (dua atau lebih, menonjol dalam kurun waktu 1 bulan): • Delusi • Halusinasi • Disorganized speech • Grossly disorganized or catatonic behavior • Negative symptoms: affective flattening, alogia, avolition Cat: hanya 1 kriteria yang diperlukan bila delusi dan halusinasi bizzare

11. Kriteria diagnosis (2) • Kriteria B: ada disfungsi sosial atau pekerjaan • Kriteria C: durasi terus-menerus selama 6 bln • Kriteria D: bukan termasuk gangguan skizoafektif atau gangguan mood • Kriteria E: bukan karena penyalahgunaan obat atau kondisi medis tertentu • Kriteria F: tidak berhubungan dengan gangguan perkembangan pervasif

12. Gangguan perkembangan pervasif • Pervasive developmental disorder: ” severe childhood problems marked by profound disturbances in social relations and oddities in behavior ” Examples: autistic disorder, asperger’s disorder, rett’s disorder, childhood disintegrative disorder • Mungkin ada anak yang dianggap mengalami gangguan autistik, namun sesungguhnya mengalami skizofrenia usia dini. Cara membedakannya: pada gangguan skizofrenia delusi/halusinasi sangat menonjol

13. Deskripsi klinis • Tidak memiliki simtom esensial: manifestasi gangguan dapat berbeda dari orang ke orang • Tidak memiliki gejala yang “patognomonik” (gejala khas yang membedakan dengan gangguan lain). Misalnya : halusinasi, salah satu simtom utama skizofrenia, mungkin saja dialami seseorang yang mengalami demam tinggi atau pasien demensia.

14. Deskripsi Klinis (2)

15. Simtom positif Tanda-tanda yang berkelebihan, yang biasanya tidak ada pada kebanyakan orang:

16. Simtom negatif Simtom yang defisit; perilaku yang seharusnya dimiliki orang normal, tapi tak dimiliki pasien: • avolition/apathy (hilang minat/tidak mampu melaksanakan aktivitas rutin) • alogia (miskin kuantitas dan/atau isi pembicaraan) • anhedonia (tidak mampu menikmati kesenangan) • abulia (kehilangan kehendak) • asosialitas (gangguan/buruk dalamhubungan sosial) • afek datar Semakin banyak simtom negatif yang muncul, merepresentasikan prognosis yang semakin buruk terkait kualitas hidup setelah perawatan rumah sakit

17. Simtom disorganisasi • Disorganisasi bicara (gangguan pemikiran formal): • Inkoherensi • Ketidakmampuan untuk mengorganisir ide-ide • Asosiasi longgar (derailment) • Rambles, Kesulitan untuk mempertahankan suatu topik pembicaraan • Disorganisasi perilaku • Perilaku yang “aneh” • Agitasi, “silliness”, memakai pakaian yang tidak umum • Misalnya memakai pakaian berlapis-lapis dan tebal pada cuaca panas

18. Simtom lainnya • Katatonia • Abnormalitas motorik • Gerakan-gerakan yang repetitif dan kompleks • Biasanya pada tangan dan jari-jari tangan • Kegembiraan berlebih, sambil “mengepak-kepakkan” tangan secara berlebihan • Imobilitas katatonik • Mempertahankan postur tubuh yang tidak biasa dalam jangka waktu yang cukup panjang • Misalnya berdiri di atas satu kaki • Waxy flexibility • Lengan dapat dimanipulasi dan “dibentuk” oleh orang lain

19. Simtom lainnya (2) • Afek yang tidak sesuai • Respons emosional tidak sesuai dengan situasi • Misalnya tertawa keras dan terbahak-bahak ketika menceritakan tentang kematian keluarga

20. Subtipe menurut DSM IV • Paranoid • Ada preokupasi dengan satu atau lebih waham, atau halusinasi auditorik yang sering • Tidak menonjol: disorganisasi bicara, perilaku, afek datar atau tidak sesuai • Tidak tergolong tipe katatonik • Disorganized ( dulu hebefrenik) • Muncul semua simtom disorganized: pembicaraan, perilaku, afek datar, afek tak sesuai • Tidak tergolong tipe katatonik

21. Subtipe menurut DSM IV (2) • Katatonik; menonjol pada: • Imobilitas motorik: katalepsi ( juga waxy flexibility), stupor • Aktivitas motor berlebih tanpa stimulus eksternal • Negativisme ekstrim (resistensi) atau mutism • Keanehan gerakan volunter, gerakan stereotip • Echolalia (latah) atau echopraxia (gerakan) • TAK TERGOLONGKAN • Muncul simtom kriteria A, tapi tak dapat dimasukkan dalam tipe paranoid, disorganized atau katatonik

22. Subtipe menurut DSM IV (3) • RESIDUAL • Hilangnya delusi atau halusinasi yg menonjol, disorganized speech, behavior • Ada bukti gangguan terus berlanjut karena ada simtom negatif, 2 atau lebih simtom kriteria A yang muncul dalam bentuk yang lebih lemah (seperti keyakinan aneh, pengalaman persepsi yang luar biasa)

23. Evaluasi terhadap subtipe • Pada kenyataannya, tidak mudah untuk menegakkan diagnosis subtipe skizofrenia: • Reliabilitasnya rendah • Validitas prediktifnya rendah • Adanya overlap simtom pada subtipe yang berbeda

24. Gangguan psikotik lainnya • Gangguan skizofreniform: • Simtom skizofrenia berlangsung lebih dari 1 bulan namun kurang dari 6 bulan • Gangguan psikotik singkat (brief psychotic disorder): • Simtom skizofrenia berlangsung antara 1 hari dan 1 bulan • Kebanyakan dipicu oleh stres yang ekstrem • Gangguan skizoafektif: • Munculnya simtom-simtom gangguan mood maupun skizofrenia sekaligus

25. Gangguan psikotik lainnya (2) • Gangguan delusional • Delusi mungkin mencakup kecemburuan, erotomania, dan delusi somatik • Tidak ada simtom lain dari skizofrenia yang muncul

26. Penggolongan lain dari Schizophrenia (Non DSM-IV): • Buffee Delirante: • Konsep Perancis, durasi simtom kurang dari 3 bulan • Latent Schizophrenia: • Gangg. kepribadian skizoid atau skizo-tipal pada DSM-IV: Ada perilaku aneh dan gangguan proses pikir, tetapi tidak konsisten. • Dahulu: borderline schizophrenia • Oneiroid: • Keadaan seperti mimpi, pasien sangat tenang, tidak punya orientasi waktu dan tempat. Sangat terikat halusinasi

27. Paraphrenia: • Sinonimdengan paranoid schizophrenia: • Ada kemunduran progresif dan waham sangat sistematis • Pseudoneurotic: • Ada free-floating anxiety • Jarang jadi psikotik parah • Sering didiagnosis sebagai gangguan kepribadian ambang • Simple Schizophrenia: • Simtom utama menarik diri dari hubungan interpersonal dan lingkungan kerja. • Hilangnya ambisi dan dorongan secara bertahap • Tidak ada halusinasi atau waham yang menetap

28. Etiologi: • Faktor genetik • Faktor neurotransmitter • Faktor struktur dan fungsi otak • Faktor stres psikologis • Faktor keluarga

29. Hasil penelitian

30. Faktor genetik • Tidak disebabkan oleh gen tunggal • Ilmu genetika tidak sepenuhnya dapat menjelaskan kemunculan gangguan ; bagaimana pola penurunan masih belum diketahui • Model diatesis stres: • Ada faktor genetik yang menjadi predisposisi • Stres memicu kemunculan gejala

31. Teori Neurotransmitter • Teori dopamin: • Gangguan terjadi karena tingkat dopamin berlebihan • Tidak hanya itu, namun bisa juga karena reseptor dopamin berlebihan atau sangat sensitif • Terutama terpusat pada jalur mesolimbik • Abnormalitas dopamin utamanya terkait dengan simtom positif • Selain dopamin, ada neurotransmitter lain yang berperan: serotonin, GABA, Glutamate

32. Teori struktur dan fungsi otak • Hilangnya sel-sel otak • Berkurangnya aktivitas di korteks prefrontal • Faktor congenital: • Kerusakan pada saat pembentukan otak janin atau kelahiran • Serangan virus pada otak janin • Faktor perkembangan otak

33. Faktor stres psikologis • Reaksi terhadap stres: • Lebih reaktif terhadap stres: mood yang positif sangat menurun dan mood negatif meningkat • Status sosial ekonomi: • Jumlah rata-rata penderita skizofrenia lebih tinggi pada masyarakat miskin kota • Hipotesis sosiogenik: stres karena kemiskinan menyebabkan gangguan • Teori seleksi sosial: penurunan pada status sosial ekonomi; hubungan terbalik antara status sosial dengan skizofrenia • Banyak riset yang mendukung teori seleksi sosial

34. Faktor keluarga • Ibu yang skizofrenogenik:dingin, mendominasi, menimbulkan konflik  tidak ada bukti yang mendukung teori ini • Communication deviance (CD) : hostilitas dan komunikasi yang buruk • Lingkungan keluarga juga berdampak pada seringnya penderita ”keluar masuk ” rumah sakit  kekambuhan • Ekspresi emosi keluarga: • Hostilitas, komentar yang bernada kritik, keterlibatan emosi yang terlalu dalam • Hubungan dua arah: • Pikiran ”aneh/tidak biasa” dari pasien  meningkatkan komentar yang penuh dengan kritik • Meningkatnya kritik  menimbulkan pikiran ”aneh/tidak biasa”

35. Faktor keluarga ….. • Ada disfungsi keluarga, dan perilaku keluarga yang patologis. • Double-bind communication: Ada pesan bertolak belakang dari ortu sehubungan dengan perilaku, sikap maupun perasaan (an interpersonal situation in which an individual is confronted over long periods of time by mutually inconsistent messages to which he or she must respond)

36. Faktor keluarga ….. • Schismatic: bentuk keluarga patologis: konstan ada konflik di antara anggota keluarga, tapi sekaligus ada aliansi spesifik yang patologis (mis. Ibu-anak perempuan, bapak-anak laki), sedangkan antara ibu-bapak: absen • Skewed: bentuk keluarga patologis: keterlibatan berlebihan dengan salah satu anggota, perebutan kekuasaan dan dominasi antara orangtua.

37. Faktor keluarga ….. • Pseudomutual & pseudohostile: keluarga yang pola komunikasinya penuh kepura-puraan, terdapat supresi emosi • Ekspresi emosi yang patologis: Ortu terlalu banyak kritik, kejam, ingin ikut campur urusan anak. Keluarga dengan ekspresi emosi tinggi  relapse tinggi pada pasien schizophrenia.

38. Kesulitan hidup bersama penderita skizofrenia • Halusinasi, delusi, dan paranoia yang dialami pasien sulit dipahami/diterima orang lain • Adanya defisit dalam keterampilan sosial pasien: menyendiri, kontak sosial yang sangat terbatas (sebagai bagian dari penyakitnya) • Penyakit tidak bisa sembuh total, melainkan ”sembuh terkontrol”: mungkin kambuh pada situasi tertentu (misal: stres tinggi). Oleh karenanya harus dipastikan pasien patuh terhadap pengobatan

39. Terapi Medis • Terapi medis: • Obat-obatan antipsikotik untuk menghilangkan simtom • Dosis pemeliharaan (maintenance dosage) untuk mencegah kekambuhan

40. Terapi psikologis Intervensi psikososial sebagai pendamping pengobatan medis: • Pelatihan keterampilan sosial: • Membantu penderita mengatasi masalah interpersonal melalui bermain peran dan latihan-latihan • Bisa dalam kelompok maupun secara individual

41. Terapi psikologis (2) • Terapi keluarga untuk mengurangi ekspresi emosi: • Mengajarkan pada keluarga mengenai skizofrenia • Menekankan pentingnya pengobatan medis • Membantu keluarga agar tidak menyalahkan pasien • Meningkatkan komunikasi dan pemecahan masalah dalam keluarga • Mendorong pengembangan dukungan sosial: support group • Menumbuhkan harapan

42. Terapi psikologis (3) • Cognitive behavioral therapy • Mengenali dan men-challenge keyakinan yang sifatnya delusional • Mengenali dan men-challenge harapan terkait dengan simtom negatif • Misal: ”saya toh tidak bisa sembuh, jadi buat apa berobat?” • Cognitive enhancement therapy (CET) • Meningkatkan perhatian, ingatan, pemecahan masalah dan simtom-simtom lain yang dasarnya kognitif

43. Benar atau Salah? Gangguan skizofrenia disebut juga gangguan kepribadian ganda Skizofrenia adalah penyakit keturunan Pria lebih banyak yang mengalami skizofrenia dibandingkan wanita Orang yang mengaku diri sebagai titisan Nabi Muhammad dan anak Tuhan adalah seorang skizofrenik

44. Benar atau Salah ? (2) Gangguan skizofrenia tidak bisa disembuhkan Sebaiknya pasien skizofrenia dirawat di rumah oleh keluarga, daripada di rumah sakit Kebanyakan penderita skizofrenia tidak berbahaya bagi orang lain

45. Benar Atau Salah (1) • Salah. Dalam skizofrenia memang dikenal istilah perpecahan, namun bukan perpecahan kepribadian, melainkan antara pikiran, emosi dan perilaku. Gangguan kepribadian ganda adalah nama lain dari gangguan identitas disosiatif (Dissociative Identity Disorder/DID)

46. Benar Atau Salah (2) • Benar. Penelitian menunjukkan adanya pewarisan genetik pada kemunculan gangguan skizofrenia. Meskipun demikian, hingga kini belum dapat dipastikan pola penurunannya. Walaupun seseorang yang kedua orang tuanya skizofrenia memiliki kerentanan yang lebih besar daripada orang lain, belum tentu ia mengidap skizofrenia pula.

47. Benar Atau Salah (3) • Salah. Meskipun kecenderungan untuk mengidap skizofrenia pada pria sedikit lebih tinggi dibandingkan wanita, namun secara umum jumlah penderita pria dan wanita diperkirakan seimbang.

48. Benar Atau Salah (4) • Salah. Merasa diri nabi dan Tuhan adalah salah satu contoh delusi. Namun tidak berarti orang tersebut mengalami skizofrenia. Untuk dapat menegakkan diagnostik, kriteria A-F dari DSM IV harus terpenuhi.

49. Benar Atau Salah (5) • Salah. Meskipun sangat sedikit jumlahnya, ada orang-orang yang berhasil sembuh dari skizofrenia. Sementara bagi sebagian besar lainnya, ”sembuh” berarti penyakit dapat dikontrol. Mungkin terjadi kekambuhan di kemudian hari, terutama bila pasien menghadapi stresor yang berat.

50. Benar Atau Salah (6) • Benar. Penelitian menunjukkan bahwa pengobatan hanya membantu sekitar 10% dari kesembuhan. Lainnya tergantung pada terapi pendukung serta dukungan keluarga. Oleh sebab itu, lebih baik penderita dirawat oleh keluarga yang bisa memberikan dukungan. Perawatan rumah sakit disarankan hanya pada keadaan dimana penderita cenderung menyakiti diri sendiri atau orang lain.