Particularit ățile tabloului clinic și tratamentul în Gripa cu noul virus A(H1N1)

Particularitățile tabloului clinic și tratamentul în Gripa cu noul virus A(H1N1) Chișinău 3 noiembrie 2009

Definiţii de caz Descrierea cazului clinic Infecție respiratorie febrilă cu spectrul manifestărilor de la cele similare gripei sezoniere pînă la pneumonie. 1) Caz posibil (suspect) - reprezintă o persoană cu IRA compatibilă cu descrierea cazului clinic şi una sau mai multe din următoarele situaţii de expunere care au avut loc cu pînă la 7 zile înaintea apariţiei simptomelor: • călătorie în ţările, unde au fost înregistrate cazuri de gripă cu virus gripal nou A(H1N1) • rezident al unei comunităţi unde au fost înregistrate cazuri de gripă cu virusul gripal nou A(H1N1).

2) Caz probabil de gripă cu virus gripal nou A(H1N1) reprezintă o persoană: • cu virusului gripal tip A confirmat fără determinarea subtipului, • sau • cu manifestări clinice caracteristice gripei • sau • decedată din cauza unei afecţiuni respiratorii acute inexplicabile, epidemiologic legată cu un caz probabil sau confirmat de gripă cu virusul gripal nou A(H1N1). • 3) Caz confirmat de gripă cu virus gripal nou A(H1N1) - o persoană, la care infecţia cu virusul gripal nou A(H1N1) a fost confirmată prin una sau mai multe metode de laborator (PCR,culturi virale, serologie)

Datele epidemiologice: • Contact cu bolnavul de gripă cu pînă la 7 zile înainte de îmbolnăvire. • Contact cu persoana purtătoare de virus gripal. • Situaţie epidemică cu gripă în zona geografică, localitate. • Cazuri de gripă în instituţia şcolară, preşcolară etc. • Pacient din focarul de gripă.

Manifestările clinice ale gripei A(H1N1) și celei sezoniere sunt asemănătoare Debut: • brusc, uneori brutal; • Febră 37,5-39 (frecvent subfebrilitate); • Frisoane; • Tuse; • mialgii, artralgii, cefalee; • Astenie; • se mai pot întîlni: vomă, diaree, dureri abdominale

În perioada de stare: • Simptomele generale toxice: • febra 38-40; • cefalee, globalgii, mialgii; • Astenie; • tulburări de somn: insomnie sau somnolenţă; • apatie, iritabilitate; • agitaţie psihică; • Fotofobie; • zgomote cardiace asurzite; • TA scăzută; • tahicardie, apoi bradicardie relativă; • ECG – alterarea undei T.

Sindromul respirator: • obstrucţie nazală; • Strănut; • tuse seacă; • eliminări nazale seroase sărace; • dureri în gît; • dureri retrosternale; • conjunctivită eritematoasă; • congestie faringiană; • pneumonie virală primară.

Semnele pericolului de agravare • dispnee la efort fizic sau în repaus ; • respiraţie îngreunată; • Cianoză; • Hemoptizie; • dureri în cutia toracică; • dereglări psihice; • febră înaltă pe o durată mai mult de 3 zile; • TA scăzută; • Diminuarea saturației cu oxigen a sîngelui (pulsoximetria)

La copii • Respiraţie accelerată; • Tirajul cutiei toracice; • convulsii în anamneză sau la moment; • nu poate bea sau suge piept; • Somnolenţă; • Obnubilare; • Adinamie;

Complicaţii • complicaţii similare gripei sezoniere, inclusiv exacerbarea afecţiunilor medicale cronice; • rată înaltă de dezvoltarea a pneumoniilor virale şi bacteriene; • insuficienţă respiratorie; • şoc toxiinfecţios; • insuficienţă renală;

Grupurile cu risc sporit de complicaţii • 1) copiii cu vîrsta sub 5 ani; riscul complicaţiilor severe este mai mare în rîndul copiior cu vîrste sub 2 ani; • 2) femeile gravide (în special trimestrul 3); • 3) adulţii cu vîrsta de 65 ani şi mai mult; • 4) persoanele cu anumite afecţiuni cronice sau stări premorbide (afecţiuni cronice ale tractului respirator, maladii cronice cardiovasculare, diabet zaharat, persoanele spuse hemodializei) • 5) persoanele cu imunodeficienţă.

Notă: Persoanele aparent sănătoase pot face forme grave cu evoluţie spre deces. • Agravarea stării bolnavului de obicei survine a 3-5 zi de la debut. • Formele grave progresează rapid în decurs de 24 ore, decurg cu insuficienţă respiratorie şi necesită internare în secţia terapie intensivă. • Transportarea se va efectua în regim de protecţie însoţit de echipa de reanimare ambulantă.

Diagnosticul diferenţial al gripei cu noul virus A(H1N1) se va face cu: -gripa sezonieră, paragripa, infecţia cu virusul respirator sinciţial, adenoviroze, rinoviroze, reoviroze, gripa aviară; -pneumonii comunitare; -alte boli febrile.

Managementul cazurilor suspecte, probabile, confirmate • asigurarea izolării temporare a cazului suspect la locul depistării ; • acordarea ajutorului medical primar; • notificarea cazul la CMP teritorial; • solicitarea transportului sanitar de urgenţă pentru transportarea pacientului în secţie/spital de boli infecţioase teritorial.

Tratamentul • Tratamentul în mare parte, este patogenetic şi simptomatic, constînd din: • pauză la pat ; • consum sporit de lichide; • Antitusive; • Antipiretice; • analgetice (acetaminofen, antiinflamatoare nesteroidiene) în caz de febră şi mialgii pronunţate. • Tratamentul se va face în conformitate cu cerinţele şi volumul de asistenţă expus în protocoalele şi standardele clinice pentru gripă, infecţii respiratorii virale acute, pneumonii şi bronşiolite.

Persoanelor suspecte de infecţie cu virusul gripal nou A(H1N1) care prezintă o boală febrilă necomplicată, în mod uzual, nu li se vor prescrie tratament antiviral specific. • Iniţierea precoce a tratamentului antiviral la apariţia primelor simptome este deosebit de importantă, în special pentru pacienţii cu risc de complicaţii, evoluţie severă şi progresivă, diminuînd riscul complicaţiilor. • În cazul disponibilităţii limitate de antivirale, se va recurge la prioritizarea grupelor de persoane din categoriile de risc menţionate anterior.

Oseltamivir (Tamiflu) • inhibitor de neuraminidază • tratamentul gripei de tip A şi B • eficient –administrat în 48 ore de la debutul bolii, • dar şi tratamentul după 48 ore poate aduce beneficii • Nu există studii clinice, care ar documenta siguranţa de administrare la gravide (pentru mamă şi făt) • În cazurile când s-a recurs la administrarea de oseltamivir la gravide nu s-au înregistrat efecte adverse pe parcursul gravidităţii şi la copiii născuţi. • Graviditatea nu trebuie considerată ca o contraindicaţie absolută în administrarea de Oseltamivir, • fiind justificată, dacă efectul probabil benefic prevalează asupra riscului potenţial pentru embrion şi făt.

Oseltamivir (Tamiflu) • Doza pentru adulţi: • 75mg x 2 ori/zi} - 5 zile • Doza pentru copii < 1 an: • < 3 luni:12 mg x 2 ori/zi • 3-5 luni: 20 mg x 2 ori/zi • 6-11 luni: 25 mg x 2 ori/zi • Doza pentru copii > 1 an: • < 15 kg: 30 mg x 2 ori/zi • 15-23 kg 45 mg x 2 ori/zi • 23-40 kg 60 mg x 2 ori/zi • >40 kg-doza pentru adulţi • Au fost depistate tulpini de virus rezistente la Oseltamivir • În formele grave se recomandă dublarea dozelor și prelungirea duratei tratamentului cu antivirale

Administrarea şi dozarea Zanamivirului (Relenza) • 1) pentru adulţi: 10 mg pe cale inhalatorie de 2 ori/zi, timp de 5 zile • 2) pentru copii: • mai mici de 7 ani - nu sunt stabilite • peste 7 ani – ca pentru maturi

Reuniunea Biroului regional OMS din 25-27 august la Copenhaga • Organele sanitare au fost confruntate în unele ţări cu adresări în masă după asistenţa medicală pentru anumite perioade de timp în anumite regiuni. • S-au înregistrat multiple cazuri de maladii non-febrile, confirmate prin depistarea ARN-ului viral. • În majoritatea statelor au fost afectate preponderent persoanele de vârstă tânără şi adolescenţii, precum şi persoanele cu comorbidităţi. • Cauza deceselor în majoritatea cazurilor au fost pneumoniile.

Riscul mai mare de a dezvolta forme grave ale maladiei şi complicaţii este la gravide, copiii până la 5 ani şi persoanele cu comorbidităţi, dar cazuri letale s-au înregistrat şi la persoane tinere, anterior sănătoase. Decizia de administrare a tratamentului antiviral nu trebuie condiţionată de confirmarea diagnosticului prin metode de laborator. • În cazul asigurării unui management eficient al bolnavilor se înregistrează rezultate bune ale tratamentului (în Germania din 14581 cazuri diagnosticate la o etapă anumită -nici un caz letal). • Evoluţia genetică şi antigenică de mai departe a virusurilor gripale nu poate fi prezisă.

este necesară elaborarea şi implemenarea unor indicaţii pentru spitalizarea bolnavilor şi transferarea în secţiile de terapie intensivă, folosind semnele clinice şi de laborator de agravare a stării bolnavilor; • este necesară formarea unor echipe competente alcătuite din specialişti ATI, boli infecţioase, asistente medicale pentru acordarea asistenţei medicale bolnavilor gravi;

se impune dotarea saloanelor cu instalaţi pentru oxigenoterapie pentru a avea acces la această metodă eficientă de tratament, recomandată în caz de agravare a stării bolnavilor, precum şi asigurarea Secţiilor ATI cu aparate pentru ventilaţie asistată; • Administrarea glucocorticosteroizilor este recomandată doar în caz de prezență a semnelor certe de insuficiență a suprarenalelor; • este necesar de asigurat protecţia lucrătorilor medicali, care acordă asistenţă medicală bolnavilor cu gripa H1N1;

de asigurat o flexibilitate a măsurilor antiepidemice şi a managementului clinic, adaptate la evoluţia pandemiei, combinând strategiile de diminuare a răspândirii bolii şi de atenuare a impactului şi consecinţelor • Categorii de pacienți: -ambulator; -spitalizare; -terapie intensivă; -ventilație asistată.

Lot bolnavi SCBI Toma Ciorbă b • Din 115 cazuri de suspecţie la gripa nouă A(H1N1) au fost confirmate 15. • sex feminin – 8 sex masculin – 7 • În vîrstă de la 1,5 pînă la 48 ani, cu o medie a vărstei de 18,9 ani, • Au sosit din Spania, Portugalia, Italia, Bulgaria şi Elveţia.

Tablou clinic: • Forme de gravitate uşoară – 4 • Forme de gravitate medie – 11 • Complicaţii – 1(pneumonie lobară) • Febră pînă la 38°C – 5 • Febră 38-39°C – 5 • Febră 39-40 °C – 5

Tablou clinic: • Slăbiciune generală– 15 • Tuse – 12 • Dureri în gît – 12 • Cefalee – 7 • Limfadenopatie – 7 • Hepatomegalie -4 • Guturai – 4 • Granulaţii pe peretele posterior al faringelui – 4 • Conjunctivită – 4 • Lăcrimare – 2 • Angină catarală - 2 • Sclerită - 1 • Greţuri - 1 • Vomă -1

Hemoleucograma: • Hemoglobina scăzută – 4 • Eritropenie – 1 • Leucopenie – 1 • Limfocitoză – 7 • Monocitoză – 1 • VSH crescut – 6 • Modificări în analiza generală a urinei - 4

Ședința experților OMS din 14-16 octombrie 2009 la Washington • La majoritatea bolnavilor maladia decurge sub forma unei infecții respiratorii, fără complicații, cu însănătoșire complectă peste o săptămână, chiar și fără tratament medicamentos. • Este necesar la moment de a atrage atenția sporită asupra evoluției clinice a maladiei în unele grupuri puțin numeroase, la care se dezvoltă pneumonii grave cu evoluție progresantă și managementului acestor pacienți. • La acești bolnavi pneumonia gravă este frecvent asociată cu insuficiența altor organe sau de agravaera maladiior preexistente ca astmul bronșic sau maladiile obstructive pulmonare cronice.

Tratamentul acestor pacienți este dificil, necesită eforturi și resurse considerabile, este efectuat în secții de reanimare și saloane de terapie intensivă. • Cel mai frecvent se diagnostică pneumonii primare de etiologie virală, cu posibilă evoluție letală. În 30% din cazurile letale s-au diagnosticat pneumonii secundare bacteriene,provocate mai frecvent de St. pneumoniae și S.aureus, inclusiv MRSA. Deaceia este rațională administrarea timpurie a tratamentului empiric antimicrobian pentru pneumonia comunitară. • Cauza nemijlocită a deceselor este insuficiența respiratorie acută și șocul toxiinfecțios.

Tablou clinic diferit de cel din gripa sezonieră. • Evoluție gravă la persoane aparent sănătoase (nu numai grupurile de risc). • În cazuri grave deteriorarea stării bolnavului are loc peste 3-5 zile de la apariția primelor semne clinice. Agravarea stării bolnavului este progresivă, la mulți pacienți în 24 ore se dezvoltă insuficiența respiratorie, necesitând tratament intensiv. O parte din bolnavi necesită ventilați asistată. • Obezitatea, în special cea patologică-factor de risc pentru dezvoltarea formelor grave

Tratamentul antiviral (Oseltamivir sau Zanamivir) aplicat în stadiile incipiente ale maladiei contribuie la ameliorarea stării bolnavului și crește șansele de însănătoșire, ceea ce confirmă, că în formele grave tratamentul trebuie început fără confirmare de laborator.

Particularit ățile tabloului clinic și tratamentul în Gripa cu noul virus A(H1N1)