Semiología de la trombosis portal en TCMD: a propósito de 50 casos

1. Semiología de la trombosis portal en TCMD: a propósito de 50 casos Germaine Cartier Velázquez, María Dolores Domínguez Pinos, Anabel Doblado López, Dolores Sánchez Molinero

2. Introducción • Definición: Obstrucción del flujo a nivel de la porta que produce posteriormente hipertensión portal. • Primera causa de HTP presinusoidal en España • 60% por factores trombogénicos sistémicos y 40% por factores locales • 15% multifactorial

3. Etiología • Pancreatitis • Neoplasias hepáticas, biliares, pancreáticas, gástricas • Ectasia en relación con la cirrosis • Hipercoagulabilidad • Infección intraabdominal • Otras: Traumatismo, Idiopatica

4. Anatomía • El hígado recibe el 75% de su riego por la vena portal (sangre poco oxigenada) y se forma por la unión de la vena mesentérica y la esplénica • La arteria hepática aporta el 25% del riego siendo sangre muy oxigenada.

5. Anatomía Afluentes de la vena porta 1. Vena cava inferior 3. Venas gástricas izquierda 6. Porta 8. Esplénica 9. Gástricas cortas 11. Vena pancreática 14. Mesentérica superior 15 Mesentérica inferior 16. Iliaca común 17. Vena rectal superior

6. Anatomía Coronal Axial Anatomía de las ramas portales Patrón normal de ramificación de la vena porta. 1.Vena porta. 2 Porta derecha. 3. Porción horizontal porta izquierda. 4. Porción umbilical. 5. rama del segmento IV. 6. Ligamento redondo. 7. vesícula. Línea de Cantlie: desde vesícula a vena cava inferior en corte axial, a la derecha ligamento umbilical y divide al hígado en LHD y LHI RadioGraphics 2002; 22:141–159

7. Anatomía • Shunt portosistémicos • Varices esofágicas • Varices paraesofágicas • Shunt gastrorenal • Shunt esplenorenal • Shunt rectal • Shunt mesocava • Shunt intrahepático • Venas de Sappey o portas accesorias (entre vena del ligamento falciforme hepático y venas diafragmáticas inferiores)

8. Objetivos Descripción y reconocimiento de los hallazgos radiológicos aportados mediante TCMD que definen la trombosis portal.

9. Material y Método • TCMD 16/64 • Administración de contraste intravenoso yodado (350mg/ml) 100-120ml + 40-20ml de SF a 2.5-3ml/seg • Adquisición de imágenes a los 45seg (F. arterial) o 70seg (F. Portal) con cortes axiales de 3mm con posterior reconstrucción a 1.5mm

10. Sexo Edad Material y Método Predominio de varones (70%) sobre mujeres con una edad media 60 años.

11. Material y Método En el 50% de los casos los TC se realizaron para control de patologías ya conocidas como cirrosis hepática, pancreatitis, etc. En el 33% se realizo como estudio sintomático, el síntoma principal mas estudiado fue el dolor abdominal inespecífico En el 17% el Tc se realizo por un hallazgo ecográfico, el mas frecuente era el de LOEs hepáticas

12. Resultados HALLAZGOS EN TC • Signos directos: • Defecto de repleción intraluminal (total o parcial) • Extensión o no a ramas portales • Extensión a otros vasos (vena esplénica, VMS,ect) • Alteración calibre portal • Signos indirectos: - Defectos de perfusión hepáticos • Colaterales (varices esofágicas y perigástricas las más frecuentes) • Cavernomatosis portal o colaterales portoportales (crónico)

13. La evolución de los casos estudiados en el 55% de los casos fue aguda, 34% crónica y 11% subaguda. Los defectos intraluminales pueden ser centrales en el 58% y periféricos en el resto de los casos. Los defectos centrales se asociaban a los casos agudos y los parciales a los crónicos Defecto de Perfusión/Evolución Resultados

14. Calibre portal y evolución Etiología Resultados Las trombosis portales se asocian mas frecuentemente a los tumores, por orden de frecuencia el hepatocarcinoma, metástasis, colangiocarcinoma y carcinoma pancreático seguido de otras causas El calibre portal inferior a 17mm se asocia con la evolución aguda/subaguda, mientras que los tamaños entre 12 y 17mm se relacionan con la evolución crónica

15. Signo del halo hiperdenso (flecha gruesa) por proliferación de la vasa vasorum. Defecto de repleción que afecta a parte de porta intrahepática y se extiende a rama posterior de porta derecha (flecha fina), en la imagen de la derecha además hay compromiso de rama anterior y defecto de perfusión en el parénquima hepático. Resultados SIGNOS DIRECTOS

16. Resultados SIGNOS DIRECTOS Trombosis de porta izquierda (3 ramas). Como hallazgo existe extensión de la trombosis a la suprahepática derecha.

17. Resultados SIGNOS DIRECTOS Trombo que afecta a rama portal izquierda sobre porta cavernomatosa.

18. Resultados SIGNOS DIRECTOS Defecto de repleción parcial en porta extrahepática Defecto de repleción parcial en el eje esplenoportal (flecha verde)

19. Extensión del trombo a Vena mesenterica superior (VMS) ( flecha verde) Defecto de repleción que ocupa la totalidad del eje esplenoportal (flecha verde) Resultados SIGNOS DIRECTOS

20. Resultados SIGNOS INDIRECTOS Defecto de perfusión hepático (flecha verde). Trombo en porta intrahepática y signo del halo hiperdenso (flecha amarilla) Defecto de perfusión hepático (flecha verde). Trombo en porta derecha e izquierda (flechas amrillas) y cavernomatosis (flecha naranja)

21. Resultados SIGNOS INDIRECTOS Cavernomatosis portal (flecha naranja)

22. Resultados SIGNOS INDIRECTOS Repermeabilización de la vena umbilical (flecha verde) Colaterales perivesiculares (flecha verde)

23. Resultados SIGNOS INDIRECTOS Colaterales esofágicas (flecha amarilla) Colaterales gástricas (flecha amarilla) y esplénicas (flecha verde)

24. Resultados SIGNOS INDIRECTOS Colaterales gástricas (flecha amarilla) Colaterales esplénicas (flecha verde)

25. Conclusión • Aunque la ecografía sigue teniendo un papel relevante el TCMD permite una mejor confirmación, localización, valoración de la extensión y del compromiso de los órganos afectados. • La trombosis portal es en ocasiones un hallazgo accidental en pacientes con abdomen agudo y exploración normal. • Los carcinomas tienen una alta tasa de trombosis • El TCMD es una buena alternativa en caso de sospecha y mala ventana sonográfica.

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