POSTOPERETIF PERITONEAL ADEZYON GELISIMINE CHITIN MADDESININ ETKISININ DEGERLENDIRILMESI DENEYSEL ALISMA

1. POSTOPERETIF PERITONEAL ADEZYON GELISIMINE CHITIN MADDESININ ETKISININ DEGERLENDIRILMESI(DENEYSEL �ALISMA) Dr. Murat �akir Tez Danismani: Prof. Dr. Mustafa Sahin

2. GIRIS VE AMA�:I Postoperatif d�nemde olusan intraabdominal adezyonlar sebep olduklari y�ksek morbidite ve mortalite nedeniyle genel cerrahide ileuslarin, jinekoloji-obstetrik kliniklerinde infertilitenin en �nemli nedenleri arasindadir. Her hangi bir nedenle abdominal operasyon ge�irmis bireylerin yaklasik %3-8�i hayatinin bir d�neminde brid ileus nedeniyle opere edilmektedir. �esitli klinik �alismalarda ileus nedenleri arasinda postoperatif periton adezyonlarin ilk sirayi aldiklari belirtilmektedir. Klinik ve deneysel �alismalar sonucu ileuslarin en sik sebepleri postoperatif peritoneal adezyonlardir.

3. GIRIS VE AMA�:II Intraabdominal adezyonlarin gelisiminde peritoneal y�zeylerde olusan hasarlar, iskemik b�lgeler, intestinal fist�ller, infeksiyon ve yabanci maddeler �nemli rol oynamaktadir. Bu etkenler sonucu peritonda inflamatuar cevap gelisir. O b�lgede �dem, hiperemi, vazoaktif maddeler ve stokinler salinimi sonucu intraperitoneal alana proteinden zengin sivi birikimi olur.

4. GIRIS VE AMA�:III Periton i�inde biriken bu koagulum sonucu yapisikliklar olusmaya baslar. Ilk g�nlerden itibaren ortamda biriken fibroblastlarin salgiladiklari kollajen ile adezyonlarin mat�rasyonu saglanir. Ilk yedi g�nde adezyon en �st d�zeye ulasir.

5. GIRIS VE AMA�:IV Klinik ve deneysel �alismalar sonucu intraperitoneal adezyonlarin �nlenmesi i�in �esitli koruyucu y�ntemler ve ajanlar �nerilmistir. Bu ama�la kullanilan ajanlar sistemik ve lokal etkili ajanlar olarak ikiye ayrilirlar. Sistemik etkili ajanlar: kortikositeroid Lokal ajanlar: sepra-film, synovisc sayilabilir. B�t�n �abalara ragmen halen bu konuda ideal bir ajan ve y�ntem bulunamamistir.

6. GIRIS VE AMA�:V Bu �alismada periton hasari sonucu gelisen postoperatif adezyonlarin �nlenmesinde Chitin Maddesinin etkinligini belirlemeyi ama�ladik Bu ama�la etkinligi bilinen sistemik ve lokal etkili ajanlarla karsilastirmayi planladik. Chitin maddesi uzak dogu �lkelerinde, deniz yosunundan �retilen; dogal bir maddedir.

7. ADEZYON: I Mekanik barsak tikaniklarinin en �nemli nedenleri arasinda postoperatif olusan intraperitoneal adezyonlar yer alir.

8. ADEZYON:II Batin i�i adezyonlar �� tiptir: 1. Konjenital adezyonlar: Nadir g�r�l�r. T�m obstr�ksiyonlarin %5�inden daha az nedenidir. 2. Postinflamatuar yapisikliklar: Yapisikliklara bagli obstruksiyonlarin %20-30�unu olusturur. Asemptomatik ge�en; Divertik�lit, pelvik inflamatuar hastalik ve kolesistit ataklarindan sonra gelismektedir. 3. Postoperatif gelisen adezyonlar: Intestinal obstr�ksiyonlarin en �nemli nedenleridir. Bir �alismada 1477 adeziv ince barsak obstr�ksiyonunu incelemis; %86 vakanin direkt olarak �nceki abdominal operasyonlarla, �zellikle de apendektomi ve jinekolojik operasyonlarla yakindan iliskili oldugunu g�stermistir.

9. ADEZYON:III Ameliyat sonrasi yapisiklik olusumunun patogenezi arastirildiginda �nceleri adezyonun travmatize olan, mezotelial �rt�lerini kaybeden y�zeylerden kaynaklandigi d�s�n�lm�st�r. Daha sonra yapisiklik olusumunun fibraprolatif inflamatuvar yanitin olusturdugu dinamik bir s�re� oldugu anlasilmistir. Adezyonlar damarsal bir greft gibi davranirlar. Yapisiklik olusumundaki ilk basamak lokal �dem, hiperemi, etkilenen alandan histamin, kinin ve vazoaktif maddelerin salinimiyla karakterize inflamatuvar yanittir.

10. ADEZYON:IV Etkilenen bu serozal y�zeyler arasina daha sonra fibrin depolanir; basta polimorfon�kleer (PMN) l�kositler olmak �zere diger inflamatuar h�creleri de i�ine alan fibrin bir ag olusturur. Olusan fibrin agi serozal y�zeyler arasinda birlesmeyi saglar. Birka� g�n i�inde fibroblastlar belirir.

11. ADEZYON:V Bu inflamatuvar yanitin fibr�z yapisikliga d�n�s�m�n� belirleyen en �nemli fakt�r, lokal fibrinolizis hizidir. Eger fibrinolizis yeterince hizli degilse fibroblastlardan salinan kollejen ile adezyonlar olusur. Bu asamada kapiller gelisim izlenir.

12. ADEZYON:VI Adezyon olusumda en �nemli fakt�rlerden biri de iskemi varligidir. Yapilan deneysel �alismalarda iskemi olmadigi durumlarda yapisiklik gelismedigi veya d�s�k oranda gelistigi g�zlenmistir.

13. ADEZYON:VII Ayrica b�t�nl�k bozulmamis mezotelyal tabakada iskemi olusunca adezyonlarin gelistigi kanitlanmistir. Iskemik dokularin fibrinolitik aktiviteyi inhibe eden bazi ajanlar salgiladigini g�sterilmistir. Yapisiklik olusumunda diger �nemli bir fakt�r gran�lomat�z yabanci cisim reaksiyonudur.

14. Postoperatif Adezyonlardan Korunma:I Ameliyat sonrasi yapisiklik patogenezinin anlasilmasi �nleyici tedbirler alinmasi konusunda yol g�sterici olacaktir.

15. Postoperatif Adezyonlardan Korunma:II Bu ama�la yapilan �alismalar d�rt grupta incelenir. 1. Fibrin depolanmasinin �nlenmesi: Fibrin aginin olusumunun engellenmesi amaciyla heparin, dekstran, dikumarol, sodyum sitrat gibi antikuagulanlar kullanilmis 2. Fibrin depolarinin uzaklastirilmasi: Fibrinolizi artirmak amaciyla �esitli farmakolojik ajanlar ve mekanik y�ntemler denenmistir. Serum fizyolojikle lavaj uygulamasi ve tipsin, pepsin gibi proteinazlarin etkin olmadigi g�r�lm�st�r. 3. Visseral y�zeylerin mekanik olarak ayrilmasi: Serozal y�zeylerin fiziksel temasini engellemek amaciyla g�m�s folya, ipek, silikon, omentum, zeytin yagi, sivi parafin ve amniyotik sivi gibi adezyon antagonistlerinin kullanilmis. 4. Fibroplazinin engellenmesi: Fibroproliferatif inflamatuvar yanitin engellemek amaciyla; steroid, antienflamatuvar ajanlar, sitotoksik ajanlar ve antihistaminikler kullanimi deneme asamasindadir.

16. Postoperatif Adezyonlardan Korunma:III Intraabdominal adezyonlarin �nlenmesi i�in etkin bir y�ntem ve farmakolojik ajan hen�z yoktur. Bu nedenle adezyon sayisi ve ciddiyetini azaltmada cerrahi y�ntemlerin titizlikle uygulanmasi gerekmektedir. Eldivenlerdeki pudranin uzaklastirilmasi, batin i�inde iyotlu sol�syonlarin ve gereksiz s�t�r kullanilmamasi, tampon, pamuk, keten par�asi veya kesilmis kumas par�alari, doku artiklari gibi yabanci cisimleri ka�inilmasi gran�lamat�z reaksiyonu minimale indirerek adezyonu azaltir. Doku iskemisini en aza indirilmeli ve iskemik alanin omentum ile sarilmasi adezyonu azaltir. Peritoneal defektler a�ik birakilmali.

17. Komplikasyonlar:I En �nemli komplikasyonu mekanik barsak obstr�ksiyona sebep olmasidir. Ileus nedeniyle hastalarin m�kerrer cerrahi girisim yapilmasi ve hastaneye yatmasi gerekir. Bunun sonucu isg�c� ve ekonomik kayba neden olmaktadir.

18. Komplikasyonlar:II Yeni cerrahi girisimi zorlastirarak; operasyon s�resini uzatir, istenmeyen kanamalara ve intestinal organ yaralanmasina neden olmaktadir. Postoperatif peritoneal adezyonlar infertiliteye neden olmaktadir. Intraabdominal adezyonlar nedeniyle kronik pelvik agrilar olusmaktadir.

19. MATERYAL VE METODLAR: �alismada agirligi 250-300 g , yaslari 10-11 hafta olan Wistar Albino t�r� 60 adet erkek rat kullanilacak. Denekler 5 gruba ayrilacak. Grup: 12 adet kontrol grubu Grup: 12 adet Supro grubu Grup: 12 adet Seprafilm grubu Grup: 12 adet Synovisc grubu Grup: 12 adet Steroid (Metilprednizolon) grubu

20. MATERYAL VE METODLAR:II T�m gruplardaki ratlara yaklasik 4cm uzunlugunda orta hat kesisi yapilarak batina girilecek. Batin sag paryetal peritona 2-3cm uzunlugunda 10 adet longitudinal kesi yapilacak. Solda 2cm2�lik paryetal periton kas dokusu ile birlikte �ikarilacak. Batin 3/0 vicril ile periton, karin duvari ve cilt kontin� olarak s�t�re edilecek.

21. MATERYAL VE METODLAR:III Kontrol grubuna herhangi bir islem yapilmadi. Ikinci gruba her iki karin duvarindaki travmatize periton dokusunu kapatacak sekilde 3x2cm2 supro yerlestirilecek. ���nc� gruba her iki karin duvarindaki travmatize periton dokusunu kapatacak sekilde 3x2cm2 seprafilm yerlestirilecek. D�rd�nc� gruba 0.25mg/kg synovisc 20ml serum fizyolojikle sulandirilarak karin bosluguna d�k�lecek. Besinci gruba operasyonda 30 dakika (dk) �nce intramusk�ler olarak 15mg/kg metilprednizolon uygulanacak.

22. 11 g�n sonra Ratlar sakrifiye edilerek MATERYAL VE METODLAR:IV

23. MATERYAL VE METODLAR:V Intrakardiak ponksiyonla 5cc kan alinacak. Hemotalojik ve biyokimyasal tetkik i�in. Hemotolojik olarak hemoglobin (Hb), Biyokimyasal olarak aspartat aminotransferaz (AST), alanin aminotransferaz (ALT), �re, kreatinin (Kr) ve albumin degerleri belirlennecek S�t�rler alindiktan sonra eski kesi hattinin alt ucundan transver kesi ile batina girilerek, kesi U seklinde yukari dogru; �nceki s�t�r hatti ortada kalacak sekilde uzatilacak.

24. MATERYAL VE METODLAR:VI Granat, Kapsa ve arkadaslarinin tarif ettigi gradeleme sistemi kullanilarak batin i�i yapisikliklarinin derecelemesi yapilacak. Batin i�i yapisikliklar �� kategoriye ayrilarak farkli farkli evrelendirilecek. Karin sag tarafi (periton tahribati longitudinal kesilerle olusturulanlar), Sol tarafi (periton tahribatinin 2cm2 periton ve kas dokusunun �ikarilmasi ile olusturulanlar) Orta hat kesisi.

25. MATERYAL VE METODLAR:VII Batin duvarindan ve karacigerden (Kc) 1cm2� lik doku alinarak isik mikroskopisinde inceleyerek adezyon derecesi ve hepatotoksisitesini arastirmak amaciyla patolojiye yollanacak. �l��len t�m parametrelerin aritmetik ortalamalari ve standart sapmalari hesaplanarak. Sonu�lar istatistiki anlamlilik a�isindan Kruskal Wallis Testi ve Mann Withney U Testi ile analiz edilecek. P<0.05 degerleri anlamli kabul edilecek.