Intérêt de l’échographie dans l’évaluation des entorses de cheville à radiographies normales :

1. Intérêt de l’échographiedans l’évaluation des entorses de cheville àradiographies normales : - Echographiede la cheville - TALOS 23/10/2010 6e journéesde l’Hôpital Sud avant, pendant, après TALOS JN. Ravey C. Dubois L. Pittet-Barbier

2. I. Avant TALOS - Echographiede la cheville - TALOS 23/10/2010 6e journéesde l’Hôpital Sud

3. Problématique Pb de santé publique 6000 / jour en France x % d’évolutions défavorables Pb diagnostique Pas de corrélation anatomo-clinique Pas de gold standard paraclinique Et donc pas de consensus thérapeutique ! Pb organisationnel Codifier la prise en charge aux urgences

4. Fracture-avulsion malléolaire Autre fracture normales ? Diagnostic différentiel Entorse grave Tableau d’entorse de cheville Radiographies simples Quel bilan radio ? Quid des séquelles ? Fractures méconnues Télos normal = non grave Laxité = grave Pb de la mise en oeuvre Pb de la douleur Pb de faux négatifs Pb de l’aggravation potentielle

5. II. Pendant TALOS - Echographiede la cheville - TALOS 2007-2011

6. Examen clinique Radiographie cheville ± pied Fracture Luxation tendineuse Autres entorses Entorse talocrurale Diagnostic clinico-radiologique de gravité Objectif principal : mesurer le résultat fonctionnel à moyen terme Inclusion Signature du consentement N=390 RICE : Repos, Glace, Compression, Elévation, Antalgique Randomisation Objectif secondaire : codifier la prise en charge diagnostique Radiographie en stress + Echographie N=130 Radiographies en stress N=130 Echographie N=130 Diagnostic de grativé Analyse descriptive à mi-étude Bénigne Attelle 5j + kinésithérapie Moyenne Attelle 30j + kinésithérapie Grave Plâtre 30/45j + kinésithérapie Hyperalgique : Pansement glycériné Revue à 48h00 Suivi à 1 an : CAIT, LEFS Plus hyperalgique : Echo et/ou télos puis prise en charge selon la gravité de l’imagerie Hyperalgique Plâtre Suivi à 2 ans : CAIT, LEFS

7. Répartition par gravité et par sexe Diag Diff. Diag Diff. bénin moyen grave bénin moyen grave Hommes Femmes

8. Sur 188 patients inclus Télos + Echo Télos Echo Télos + Echo Télos Echo Télos + Echo Télos Echo Télos + Echo Télos Echo Diag différentiel Bénin Moyen Grave

9. L’échographieinduit une différence (très) significative !

10. 1. Elle permet le diagnostic positif On voit les ligaments ! Etat normal vs état pathologique - critères morphologiques - critères fonctionnels - corrélation écho-clinique Datation : récente – ancienne – itérative

11. Aspects normaux - LTFA Hypoéchogène (Anisotropie) Contours Hyperéchogène Structure interne fibrillaire

12. Ligament bifurqué 0,7 mm !

13. repos dorsiflexion varus

16. Controlatéral normal Avulsion malléolaire LTFA

19. 2. Elle permet le diagnostic de gravité Rupture partielle Rupture complète Intact Elongation Sémiologie échographique de la gravité

22. Elongation LTFA

23. Elongation LCF

26. JF 23 ans

27. JF 23 ans

28. JF 23 ans

29. 4 4 2 LTFA partiel, LCF complet JF 23 ans

30. 3. Elle permet le diagnostic différentiel et des lésions associées

32. Lésions associées Diagnostics différentiels Sur 188 patients analysés • 36 entorses associées • 11 syndesmoses, • 19 du médiopied • 10 sous-taliennes • 10 fractures dont 7 du rostre (bec de la grande apophyse du calcanéum) • 2 luxations des fibulaires • 1 luxation du tibial postérieur 26 % 13 % 40% • 17 entorses non talocrurales • 4 syndesmoses tibio-fibulaire • 13 du médio-pied • 2 fractures du rostre • 1 luxation des fibulaires • 1 LLI isolé • 2 absences complètes de lésion

33. Elongation LTFA

34. syndesmose Elongation LTFA + Elongation LTFAI

35. pathologique Médiopied normal

36. Médiopied pathologique normal

37. Même patient… Sous talienne

38. Luxation du tibial postérieur

39. Fractures et avulsions

40. III. Après TALOS - Echographiede la cheville - TALOS 23/10/2010 6e journéesde l’Hôpital Sud

41. Examen clinique - indispensable mais insuffisant - Valeur d’orientation plus que de décision Echographie = outil de référence - morpho-fonctionnelle - requalifie ou affine le diagnostic > 40% des cas - complète les radiographies standard (ne les remplace pas !) - validée par les patients - PBQM004 = 37,80 euros Clichés en stress au télos = outil par défaut - change la prise en charge dans 12 % des cas - n’aggrave pas les lésions - intérêt en chronique - prémédiquer - seuil en varus 10° plutôt que 12°

42. CONCLUSION L’échographie est Diagnostiquer l’entorse Qualifier la gravité Identifier des lésions associées Etablir un diagnostic différentiel Simple Fiable à Reproductible dans la majorité des cas gold standard Limites en aigu: • glace appliquée immédiatement • insuffisance ligamentaire chronique sous jacente • (entorse itérative ; hyperlaxité constitutionnelle) • lésions proximales du LCF • - opérateur expérimenté et disponible

43. Merci !

45. Entorse syndesmose méconnue

46. Aspects normaux LCF repos dorsiflexion