Entorse de la Cheville,

1. Entorse de la Cheville, Quelle prise en charge en 2008 ?

2. Introduction • Lésion fréquente • 1/10 000 habitants / jour • 15 à 20 % des traumatismes sportifs

3. Diagnostic • Simple • CLINIQUE • Mécanisme • Douleur (3 temps) • Craquement • Hématome • Douleur provoquée (LLE) • Laxité

4. Diagnostic • Radiographie (F et P) • Pas indispensable • Critères d’OTTAWA (1994) • Plus de 55 ans • Impossibilité de prendre appui ou de faire 4 pas • Douleur sur la malléole (bord post sur 6 cm et pointe) base M5, talon, scaphoide

5. Clichés en position forçée ? • à la main / avec des machines (reproductible) • Quel seuil pathologique ? • 0 à 23 ° physio de diastasis … • 4 à 10 mm de tiroir antérieur… • Comparatif (apprécie la différence)

6. Le plus dur en est le diagnostic • Circonstances • CLINIQUE • Bien connaître les NOMBREUX diagnostics différentiels

7. Diagnostics Différentiels • Entorses du Chopart ou du Lisfranc

8. Lésions traumatiques de l’os naviculaire

9. Entorse des Ligaments Tibio-fibulaires inférieurs (rare++) • 2 mécanismes: Flexion dorsale forçée / Rot ext. • Ski / Foot • Clichés forçés (valgus-RE) ? • Espace clair >6mm, superposition <1mm • Evolution spontanée lentement favorable

11. Luxation des Tendons Fibulaires

12. Rupture du Tendon d’Achille

13. Rupture du Tendon d’Achille • Traitement médical si CI à la chirurgie (I Respi) • Traitement chirurgical (dans les 8 jours) • Percutané • À ciel ouvert • ALR, D Ventral, incision postéro-interne (7 cm) • 2 points de Tsugge au PDS boucle dec1 + surjet « d’affrontement » au vicryl 3.5. • Botte platrée 15 j à 90 – 100 ° jusqu’à ablation fil • Botte résine avec appui + Shoecast 1 mois • Rééduc à J 45

14. Fracture de la Cheville

15. Fracture de la Base du Cinquième Métatarsien • Mécanisme d’entorse, crac, pas d’impotence vraie… • Tt orthopédique (botte platrée, atelle rigide) • Ostéosynthèse: difficile (fragment petit, insertion court fibulaire, contraintes en arrachement, gène constante liée au matériel (vissage, haubannage …)

16. Fracture du Talus • Fractures du corps (vues par ailleurs) • Fractures parcellaires du talus • Processus latéral (24 %) • Tubercule postéro-latéral (queue) • Pathologie + ou – chronique TACP(scinti) • Tendinopathie du long fléchisseur du GO associée

18. FOCDA – LOCDT • -Médiales (post) • Latérales (ant) • IRM, Arthroscanner ++ • Traitement • Décharge • Chirurgie: ablation du fragment, curetage, perforation. • Si fragment de grosse taille, vissage, ou ablationet greffesi nécrose (ancien) • Arthroscopie, abord transmalléolaire, abord post parfois

21. Fracture du Calcanéum • Complètes • Partielles (grande apophyse): arrachement osseux ligamentaire des insertions calcanéo-naviculaires et cuboidiennes

22. Entorse de l’articulation sous talienne • Toujours associée • Entité floue. Aucun examen complémentaire n’est spécifique. • Y penser devant instabilité sans signe objectif de laxité. • Tt: ligamentoplastie de substitution

23. Classification des lésions ligamentaires • O ’Donoghue (3 types) • Castaing (4 stades) • Trevino (9 sous classes !)

24. Traitement(au XX° siècle…!) • Initial / réévaluation J5 J8 … • Nouvelles Radiographies en Varus forcé… • Nombreux protocoles, arbres décisionnels... • Chevillère, Strapping, Résine molle, Botte rigide 45 j….!

26. Traitement(au XX° siècle…!) • Chirurgie: plus de 16 techniques décrites (jusqu’à 20% de complications, cutanée, sepsis, névrome, raideur, algodystrophie…) • Plasties de substitution • Reconstitutions anatomiques • Toujours enraidissante (position accroupie) • Controverses nombreuses

27. Reconstitutions anatomiques • Duquennoy, • avec ou sans renfort (Ligt frondiforme, périoste…)

29. - Plasties de substitution .CPL (inconvénient: lèse un stabilisateur actif de la cheville) . Castaing, Watson-Jones…

30. TraitementActuel • RICE (GREC)(Rest, Ice, Compression, Elevation) • Antalgiques • ORTHESES amovibles +++++ • Rééducation proprioceptive

31. Orthèse amovible • Favorise la cicatrisation ligamentaire • Lutte contre l’amyotrophie (fibulaires) • Entretien la proprioceptivité • Morbidité faible (algo) • Coût faible

32. Sutures(exceptionnelles) • Certaines lésions importantes, sportifs • Immobilisation post op courte, avec appui • Orthèses post op ?

33. COMPLICATIONS • Depuis l’instauration de ce traitement, presque plus de chirurgie sur laxité chronique vraie • Plus de « tables rondes », plus de séries publiées… • C’est donc que ce traitement est EFFICACE

34. Syndrome d’Instabilité Chronique et douloureuse de la Cheville • Faiblesse musculaire (Fibulaires) • Hyperlaxité ligamentaire vraie (rare) • Anomalies architecturales du pied (creux, varus calcanéen) • Troubles proprioceptifs +++++

35. Anomalies architecturales du pied: ostéotomie calcanéenne (DWYER) Abord sous malléolaire externe, décub latéral, ostéotomie de soustraction externe. Agrafes, décharge 2 à 3 mois.

37. Conflit antéro externe (Ferkel) • Douleur chronique TAFA, sensation d’instabilité. • IRM: comblement T Fibreux • Tt: résection arthroscopique

38. Conflit antérieur (ostéophytes) • Cheville du footballeur • > 30 ans • Diminution de flexion dorsale • Tt médical (talonettes) • Emondage chirurgical…

39. Syndrome du sinus du tarse (rare) • Cqce parfois d’une entorse. • Fibrose, KAS • Compression nerveuse • Douleur orifice latéral du sinus du tarse

40. Conclusion • L’entorse de cheville n’est (presque) plus chirurgicale • Son traitement est simple, et quasi univoque: • Symptomatique si entorse bénigne • RICE, Orthèse (3 à 6 sem. selon la gravité) et Rééducation proprioceptive

41. Je vous remercie