Les explorations digestives hautes

1. Les explorations digestives hautes • Les examens radiologiques • L’ASP • Le TOGD • L’échographie abdominale • Le scanner abdominal • Les endoscopies • Les Généralités sur les endoscopies • La fibroscopie oeso-gastroduodénale • L’écho-endoscopie • La Cholangio-Pancréatographie Rétrograde Endoscopique(CPRE)

2. Les explorations des voies biliaires • La cholécystographie par voie orale • La cholangiographie intra veineuse • L’IRM • L’artériographie coeliomésentérique • La scintigraphie hépatique • PH-métrie des 24 heures • Les examens biologiques

3. i. Les examens radiologiques • Abdomensans préparation ASP Définition : Est une radiographie de l’abdomen non préparée dans différentes positions. Incidences standards : face debout face couchée Incidences particulières : profil droit et gauche.

4. Indications : Devant tout syndrome abdominal douloureux. Ex : -perforation d’ulcère(les liquides ainsi que de l’air passent par la perforation dans le péritoine) -calcifications des voies biliaires et pancréatique -occlusion du grêle (clichés hydroaériques).

5. Les examens radiologiques • L’abdomen sans préparation (suite) Rôle infirmier : • Cliché sans préparation, il n’est pas nécessaire d’être à jeun • S’informer systématiquement si suspicion de grossesse • Pas de surveillance spécifique après l’examen

6. Les examens radiologiques • Le transit oesogastroduodénal(TOGD) Définition : • examen morphologique(étude de la forme et de la structure radiologique de l’œsophage, de l’estomac et du duodénum) • après ingestion d’un produit de contraste baryté. • Prise de plusieurs clichés dans différentes positions pour suivre le trajet du produit baryté.

7. Indications : • refus d’une fibroscopie • sténose œsophagienne • (fibroscopie impossible due au rétrécissement en particulier tumoral • dilatation de l’estomac

8. Les examens radiologiques • Le transit œsogastroduodénal (suite) Préparation : Examen indolore -à jeun 8 heures avant l’examen -vérifier qu’aucun examen baryté récent n’a été pratiqué, car fausse l’examen -suppression de médicaments opaques(bismuth) et des pansements gastriques 3 jours avant l’examen. Rôle infirmier : -indiquer au patient que le TOGD dure 45 mn -vérifier s’il n’y a pas de grossesse débutante -patient à jeun -pas de surveillance spécifique après l’examen, le patient peut s’alimenter juste après le TOGD

9. L’échographie abdominale But:l’échographie abdominale explore la vésicule, le foie, la rate, les reins, le pancréas, l’aorte abdominale et la veine cave. Avec l’échographie, on peut associer un doppler qui permet de visualiser le flux des vaisseaux hépatiques et extra hépatiques. Préparation: Aucune

10. L’échographie abdominale(suite) Rôle infirmier: informer le patient - examen indolore, sans risque pour la femme enceinte - durée examen: 15 minutes - à jeun 6 heures avant( vésicule biliaire plus visible) -ne pas fumer avant l’examen -pas d’examen à base de baryté les jours précédents -l’air propage mal les ultrasons: les gaz digestifs gênent l’examen, éviter les aliments (laitage, féculents, choux) -pas de surveillance particulière après l’examen, alimentationpossible.

11. Le scanner abdominal ou tomodensitométrie Définition : l’utilisation de rayons X qui sont reçus et traités par ordinateur, donnent des images par coupes transversales. • -structures osseuses : apparaissent blanches - les tissus :apparaissent gris. • clichés avec ou sans injection d’iode. Indications :exploration de tout l’abdomen, plus performant que l’échographie

12. Le scanner abdominal ou tomodensitométrie(suite) Rôle infirmier : -à jeun 6 heures avant l’examen, surtout si injection d’iode - patient non allergique à l’iode -informer le patient: sensation de chaleur lors de l’injection d’iode. -pas de surveillance spécifique après le scanner -alimentation possible après l’examen, si injection de produit de contraste : faire boire en grande quantité. -pas d’examen baryté les 4 jours précédents le scanner

13. Les endoscopies • Généralités sur les endoscopies Introduction d’un endoscope souple dans le tube digestif par voie haute pour la fibro oeso-gastroduodénale ou par voie basse pour la coloscopie. L’appareil composé de fibres optiques permet un contrôle visuel simultané et la possibilité de retranscrire les images sur un écran vidéo. extrémité de l’appareil est orientée à distance.

14. Généralités sur les endoscopies(suite) L’endoscope comprend des canaux internes permettant : -insufflation d’air et aspiration de liquide -aspiration des secrétions, lavage, passage de pinces à biopsie, de ligatures… -réalisation d’une cautérisation avec raccordement d’appareil spécifique L’exploration peut être programmée ou se réaliser lors de situations d’urgence

15. Généralités sur les endoscopies(suite) • Caractéristiques : Le fibroscope : L=110cm/D=9-11mm Le coloscope : L=130cm/D=12-14mm -fragilité des fibres optiques -accessoires à usage unique(pinces, ligatures, cathéter…) • Hygiène : Respect des procédures du CLIN et de l’établissement Prévention des risques de transmissions d’agents infectieux(hépatites C++, HIV…)

16. La fibroscopie oeso-gastroduodénale But : exploration de l’oesophage -estomac -duodénum Indications : -douleurs épigastriques, pyrosis-régurgitations acides/alimentaires -dysphagie/anémie ferriprive/hémorragie digestive haute ou basse Contre indications : -pneumopéritoine, diverticule pharyngo-oesophagien, anévrisme aorte thoracique, infarctus du myocarde récent

17. La fibroscopie oeso-gastroduodénale Préparation hors urgence Rôle infirmier : -feuille d’anesthésie, consentement éclairé ,fiche de liaison et bilan sanguin dans le dossier. (hémostase, NFS, plaquettes, groupe RH, RAI) -arrêt anticoagulant(si AVK relais HPBM)1 semaine avant l’examen, aspirine(6 jours), ticlid (15 jours) • à jeun la veille (au moins depuis 6 heures) -informer le patient du déroulement, le rassurer: examen désagréable mais non douloureux.

18. La fibroscopie oeso-gastroduodénale(suite) -Retirer les prothèses dentaires amovibles et signaler les pivots… -la prémédication selon la prescription. Déroulement : -durée : 5 à 10 minutes hors gestes • A.locale du pharynx avec xylocaine gel(gargarisme puis avalé). -anesthésie : • Pose d’une voie veineuse périphérique • AG selon choix du patient si pas de contre indications

19. La fibroscopie oeso-gastroduodénale(suite Installation : • Décubitus latérale gauche • Protection imperméable • Pose d’un cale-dents • Rassurer le patient durant le déroulement : - respirer calmement -expliquer que la salive doit s’écouler dans la bouche(ne doit pas avaler sa salive+++) -éructation normale

20. La fibroscopie oeso-gastroduodénale(suite Intérêts : • Diagnostic des lésions muqueuses a) Œsophage -complications du reflux gastro-oesophagien (ex: ulcère œsophagien) -œsophagite mycosique -cancer b)Estomac -gastrite aigue -ulcère gastrique -ulcérations liées aux anti agrégants plaquettaires, AINS -cancer

21. La fibroscopie oeso-gastroduodénale(suite) C) Duodénum : -ulcère bulbaire • Mise en évidence de complications d’hypertension portale : -varices oesophagiennes(visualisation des saignements) -varices gastriques localisées (cardia/grosse tubérosité) • Réalisation de biopsie dirigée : -diagnostic cancers -diagnostic gastrite à HélicobacterPyroli…

22. La fibroscopie oeso-gastroduodénale(suite) • Réalisation de gestes thérapeutiques : -extraction d’un corps étranger -mise en place de prothèse oesophagienne -injections sclérosantes : ulcère -ligatures des varices oesophagiennes par élastiques • Dans le cas d’un bilan : -intervention cardiaque lourde -greffe -pathologie cancéreuse(complication oesophagite;métastase alcoolo-tabagique) -anémie • Dans le cadre du suivi : -post opératoire -d’un traitement médicamenteux

23. La fibroscopie oeso-gastroduodénale(suite) Incidents : -agitation -éructations et nausées persistantes -mal de gorge persistant quelques jours Accidents : rares -pneumopathie d’inhalation -troubles cardio-respiratoires -hémorragie/biopsie -perforation de l’œsophage=urgence chirurgicale(douleur dorsale, état de choc, fièvre, emphysème sous cutané)

24. La fibroscopie oeso-gastroduodénale(suite) Surveillance et devenir : • FC, PA, T°, EVA et sa localisation, vomissements, saignements • Déperfusion et Repas après accord médical • Reprise de traitement • Si patient en ambulatoire, prévoir son retour à domicile(à la stricte condition d’être accompagné) • sauf : si c’est une urgence et anesthésie générale/gestes spécifiques

25. Echo endoscopie C’est l’association de l’endoscopie et de l’échographie Se fera sous anesthésie générale pour le tube digestif ht Intérêts : -visualisation cavités digestives(œsophage, estomac, duodénum, rectum) -étude paroi digestive -exploration du parenchyme pancréatique+++et structures péri digestives -diagnostic des maladies de la voie biliaire principale,extra hépatique et du pancréas(calculs)

26. Echo endoscopie(suite) Préparation :Celle de la fibroscopie oeso-gastro-duodénale Contre-indication : Sténose Indications : pathologie de la voie biliaire principale : - d’obstacle voie biliaire principale(lithiase, tumeur, cholangite) - d’obstacle ampoule de Vater : ampouliome -recherche de micro-lithiase vésiculaire(détection des lithiases<2mm) -bilan des pancréatites Cancers digestifs : pancréas, œsophage, cardia, estomac, duodénum

27. La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique(CPRE) Principe : C’est un examen endoscopique et radiologique visualisant les voies biliaires et les voies pancréatiques par injection d’un produit de contraste réalisée à l’aide d’un cathéter, mis en place dans ces canaux au cours de la fibroscopie duodénale La durée est de 45 minutes. Intérêts : -sphinctérectomie oddienne -pour extraction de lithiase du cholédoque -pour pose d’une endoprothèse

28. La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique(suite) Incidents : -pancréatite aigue(3/1000) --perforation duodénale(1/10 000) -Préparation : Celle de la préparation de la fibroscopie oéso-gastro-duodénale, avec en plus un bilan hépatique standard

29. La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique(suite) Déroulement : -prémédication selon prescription -antibioprophylaxie -réalisation en salle de radiologie ou bloc opératoire/anesthésiste réanimateur présent -scope, FC, PA, FR,sat02, lunettes 02 -pose d’une voie veineuse périphérique -installation en décubitus latérale gauche -anesthésie générale

30. La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique(suite) Surveillance : -PA,FC,T°/heure pendant 3 h puis/3h pendant 12h -douleurs abdominales ou vomissements et fièvre (complication liée à une fuite de produit de contraste et ou de bile dans le péritoine) - d’une complication majeure : la pancréatite(douleur intense épigastrique irradiant le dos, isolée ou accompagnée de vomissements -maintient vvp jusqu’à reprise de l’alimentation. -dés que reprise de la boisson autorisée, faire boire+++ -alimentation repas léger si aucun geste, sinon le lendemain

31. La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique(suite) • Evaluer les conditions du retour à domicile(AG++et geste avec traitement+++): • Modalité de transport et accompagnement • Distance/hôpital • Téléphone Le patient partira avec : -un suivi -un traitement ATB de prophylaxie -un bilan hépatique, amylase, hémostase à contrôler -lettre au médecin traitant et programmation d’un rendez- vous pour un contrôle.

32. Les explorations des voies biliaires La cholangiographie intraveineuse (concurrencé par l’échographie). visualisation vésicule et voie biliaire principale (canaux hépatiques et canal cholédoque) • par injection IV d’un produit opaque iodé éliminé par le foie et les voies biliaires. • par voie transhépatique(produit injecté par médecin à travers la paroi abdominale à l’aide d’une aiguille).

33. VI. L’IRM(imagerie par résonance magnétique nucléaire) Définition :Procédé d’imagerie(1980) fondé sur la réaction des atomes d’hydrogène excités par un champ magnétique intense. Préparation :à jeun et enlever tout élément métallique personnel(bijou, montre, épingles…) Contre indications : patient porteur d’un stimulateur cardiaque, de prothèse métallique et la claustrophobie. Indications :tumeur du foie;Métastases hépatiques Déroulement : allongé dans un cylindre métallique, prise de clichés selon 2 modes appelés T1-T2. Un produit de contraste améliore le sensibilité de cet examen. (images 3D)

34. L’artériographie coeliomésentérique S’effectue en salle de cathétérisme,sous anesthésie locale. Cet examen invasif consiste à monter un cathéter dans l’artère fémorale jusqu’au tronc coeliaque puis à injecter un produit de contraste iodé qui opacifie la voie artérielle d’abord, veineuse ensuite lors du retour sanguin par la veine porte. Des clichés radiographiques sont réalisés. Cet examen indiqué avant la transplantation hépatique (il précise anatomique de la vascularisation artérielle du foie).

35. L’artériographie coeliomésentérique(suite) Rôle infirmier : S’assurer que le patient a eu les examens suivants: -groupe sanguin rhésus et RAI à jour -hémostase(TP,TCA, INR) -dosage de la créatinine et de l’urée -ECG Depuis la veille : au soir de l’examen, le patient doit être à jeun. (AVK, aspirine) sont arrêtés au moins 48heures AVANT(sur prescription médicale,relais HBPM). patient ALITE STRICT avec un petit sac de sable posé sur l’aine durant 12 à24h (prévention d’un hématome)

36. L’artériographie coeliomésentérique(suite) • La surveillance IDE portera sur : • Le dépistage des signes hémorragiques • Le dépistage et la prévention d’une complication rénale • Le dépistage d’éventuels troubles du rythme • Le dépistage de réaction allergique • Le dépistage de signes infectieux

37. La scintigraphie hépatique Principe :30 minutes après injection IV d’un produit isotopique (traceur radio actif), visualisation et radiographie du foie, de la vésicule et des voies biliaires . Le produit isotopique est capté par l’hépatocyte et excrété par la voie biliaire. Préparation :aucune Précautions :ne pas pratiquer chez la femme enceinte/arrêt allaitement 24 .48h.Eviter contact avec jeune enfant durant la journée.Premières urines éliminées au centre de RX. -après examen, reprise de la boisson en quantité importante

38. IX PH-métrie • Définition :C’est un examen permettant l’analyse du PH dans l’œsophage • Méthode :patient à jeun, aucune préparation Une petite sonde analysant le PH est introduite par le nez, son extrémité étant placée à 2 cm au-dessus du cardia.(24h) • Intérêt : Examen utile pour le diagnostic de reflux gastro-oesophagien acide.