ŠTA JE NOVO U VODIČIMA ZA PERITONEUMSKU DIJALIZU ?

1. ŠTA JE NOVO U VODIČIMA ZA PERITONEUMSKU DIJALIZU ? Prof.dr.Dijana Jovanović Nefrološka klinika, KCS, Beograd Medicinski fakultet, Beograd

2. VODIČI ZA PERITONEUMSKU DIJALIZU • Peritoneumska dijaliza predstavlja jedan od načina lečenja bolesnika u terminalnoj fazi hronične bubrežne insuficijencije pored hemodijalize i transplantacije bubrega. • Kod ovih bolesnika važno je održavati: • adekvatan nutritivni status, • količinu tečnosti u organizmu, • adekvatnu dijalizu u smislu procene kvaliteta peritoneumske membrane i • održavanje rezidualne bubrežne funkcije. • Pored ovoga, treba obratiti pažnju na odgovarajuće lečenje najznačajnije i najopasnije komplikacije ove dijalize – peritonitisa. • Sve ove glavne smernice objašnjene su u takozvanim vodičima za peritoneumsku dijalizu.

3. ISPD GUIDELINES/RECOMMENDATIONSPeritonitisi kod bolesnika na peritonemuskoj dijalizi: preporuke 2010 UPDATE Prof.dr.Dijana Jovanović Nefrološka klinika, KCS, Beograd Medicinski fakultet, Beograd

4. Preporuke ISPD za prevenciju i lečenje peritonitisa • Prve su publikovane 1983. godine, a potom su revizije bile 1989, 1993, 1996, 2000 i 2005. godine • Najnovije preporuke iz 2010 fokusirane su na terapiju peritonitisa: 1. Izveštaj o učestalosti peritonitisa 2. Infekcje izlaznog mesta i tunel infekcije 3. Inicijalna terapija peritonitisa 4. Terapija održavanja (prema specifičnom uzročniku) Li PKT et al, Perit Dial Int, 30;2010

5. PERITONITIS • Peritonitis i dalje predstavlja vodeću komplikaciju kod bolesnika koji se leče peritoneumskom dijalizom (PD) • Teški i produženi peritonitisi uzrok su oštećenja peritoneumske membrane, prestanka lečenja ovom vrstom dijalize i prevođenja bolesnika na hemodijalizu, alii letalnog ishoda • Pored toga što je  4% epizoda peritonitisa uzrok letalnog ishoda kod bolesnika na PD, ipak je peritonitis doprinoseći faktor letalnom ishodu kod 18% bolesnika • Tako je veoma važno obratiti pažnju na prevenciju i lečenje peritonitisa koje mora biti brzo i efikasno

6. I Izveštaj o učestalosti peritonitisa • Svaki centar mora pratiti kako infekcije izlaznog mesta tako i peritonitise, uključujući izazivače infekcija • Učestalost peritonitisa u jednom centru ne sme biti veća od 1/18 meseci (0,67/god) • Cilj koji bitrebao dostićijedan PD centar bi trebao biti 1/41-52 meseca (0,29-0,23/godišnje) Li PKT et al, Perit Dial Int, 30;2010

7. II Infekcija izlaznog mesta i tunel infekcije - definicija • Purulentni sadržaj iz izlaznog mesta indikuje prisustvo infekcije. Eritem može i ne mora predstavljati infekciju • Tunelska infekcija može biti ispoljena eritemom, edemom i osetljivošću kože iznad puta katetera, ali je često klinički ne ispoljena što pokazuje ultrazvučni nalaz Li PKT et al, Perit Dial Int, 30;2010

8. II Infekcija izlaznog mesta i tunel infekcije • Najozbiljniji i najčešći uzročnici infekcije izlaznog mesta su Staphylococcus aureus i Pseudomonas aeruginosamada mogu biti idifteroidi, anaerobi,nefermentišuće bakterije, streptokoke, non-TBC mikobakterije, legionela, gljivice, corinebacterije. • Ovi organizmi često izazivaju i peritonitis te se moraju ozbiljno lečiti. Li PKT et al, Perit Dial Int, 30;2010

9. Lečenje infekcije izlaznog mesta • Oralna terapija je efikasna kao i intraperitonealna, osim kod meticilin-rezistentnog S.aureusa • Empirijska terapija uvek mora pokriti Gram +/- bakterije, aerobe/anaerobe, S.aureus ili mo koji je ranije bio uzročnik IIM prema anamnezi, dok se čeka kultura i antibiogram brisa IM • U nekim slučajevima ako ne postoji purulentni iscedak, osetljivost i edem, i samo lokalna nega i antibiotska mast mogu biti dovoljne Li PKT et al, Perit Dial Int, 30;2010

10. Lečenje infekcije izlaznog mesta – S aureus • Gram + mo: oralna terapija penicilaza rezistentnim penicilinom ili prva generacija cephalosporina (cefalexin) • Vankomycin se obično izbegava osim u slučaju meticilin rezistentnog S.aureusa – u ovim slučajevima se može davati i clyndamicin, doxycyclin, minocycline • Kod rezistentnih infekcija dodaje se rifampicin 600 mg/d Li PKT et al, Perit Dial Int, 30;2010

11. Lečenje infekcije izlaznog mesta – Pseudomonas aeruginosa • Teško se leči i obično zahteva produženu terapiju sa dva antibiotika • Oralni fluorohinoloni se preporučuju kao prvi izbor, ali ne kao monoterapija • Kao drugi antibiotik se mogu davati aminoglikozidi, ceftazidim, cefepim, piperacillin, imipenem-cilastatin ili meropenem Li PKT et al, Perit Dial Int, 30;2010

12. Lečenje infekcije izlaznog mesta • Lečenje antiobiticima dok IM ne bude uredno: najmanje dve nedelje; tri nedelje u slučaju Pseudomomas aerugionosa • Posle 3 nedelje terapije nema izlečenja - PK se menja uz antibiotsku terapiju • Ukoliko se IIM komplikuje peritonitisom, pogotovo istim uzročnikom, kateter se vadi uz antibiotsku terapiju • Sonografija tunela može biti korisna u praćenju infekcije, reakcije na terapiju, prognoze ili odlučivanja za reviziju tunela, zamenu PK ili nastavak antibiotske terapije Li PKT et al, Perit Dial Int, 30;2010

13. Amoxicillin 250-500mg 2x Cephalexin 500mg 2-3x Ciprofloxacin 250mg 2x Clarithromycin 500mg pa 250mg 1-2x Dicloxacillin 500mg 4x Erythromycin 500mg 4x Flucloxacillin 500mg 4x Fluconazole 200mg 1x 2d, pa 100mg 1x Flucytosine 0.5-1g/d (25-40 g/ml) Isoniazid 200-300mg 1x Linezolid 400-600mg 2x Metronidazole 400mg 3x Moxifloxacin 400mg 1x Ofloxacin 400mg 1x 1d, pa 200mg 1x Pyrazinamide 25-35mg/kg 3xnedeljno Rifampicin 450mg 1x  50kg 600mg 1x 50 kg Trimetoprim/sulfametoksazol 80/400 1x Oralni antibiotici koji se upotrebljavaju kod infekcije izlaznog mesta i tunelskih infekcija kod bolesnika na PD

14. III Inicijalna prezentacija i terapija peritonitisa • Klinička prezentacija peritonitisa • Bolesnici na PD sa mutnim dijalizatom imaju mogući peritonitis što se dokazuje brojem ćelija u dijalizatu, diff.formuli i kulturi dijalizata • Potrebno je započeti incijalnu empirijsku terapiju što pre zbog mogućih komplikacija peritonitisa koji se mogu pojaviti (relaps, uklanjanje katetera, prevođenje na hemodijalizu ili smrt) u slučaju da se terapija ne započne na vreme Li PKT et al, Perit Dial Int, 30;2010

15. Dijagnostički kriterijumi za peritonitis • Simptomi i znaci inflamacije peritoneuma (abdominalni bol, mučnina, povraćanje, dijareja ili zatvor) • Zamućena dijalizatna tečnost sa preko 100 le/mm3 , (izmena od najmanje 2h), uz dominaciju neutrofila ( 50%) • Dokaz prisustva bakterija ili gljivica bojenjem po Gramu ili u kulturi  Za postavljanje dg potrebna su bilo koja 2 od 3 kriterijuma

16. Kultura efluenta • Optimalna tehnika je uzimanje 50 ml efluenta i 5-10 ml u bočice za hemokulturu, • 50 ml efluenta secentrifugira 15 min na 3000 obrtaja, a potom zaseje na slanu podlogu na solidnu kulturu i na tečnu podlogu kao za hemokulturu • Većina kultura je pozitivna u prvih 24h ili 72h (75%), a u slučaju da nije pozitivna posle 3-5 dana presejava se na subkulture bočica za hemokulture za aerobe, anaerobe i mikroaerofilnu inkubaciju za sledeća 3-4 dana (sporo rastuće bakterije i gljivice) Li PKT et al, Perit Dial Int, 30;2010

17. Inicijalna empirijska terapija peritonitisa • Antibiotik mora pokriti i Gram + i Gram – organizme: • Gram +: vankomicin ili cefalosporin (cefazolin ili cephalothin) • Gram –: treća generacija cefalosporina (ceftazidim, cefepim) ili aminoglikozidi • Preporuka je da postoji centar-specifična empirijska terapija koja zavisi od lokalne istorije senzitivnosti organizama koji izazivaju peritonitis Li PKT et al, Perit Dial Int, 30;2010

18. Inicijalna empirijska terapija peritonitisa Započeti empirijsku terapiju Pokriti istovremeno i Gram-pozitivne i Gram-negativne uzročnike peritonitisa Antibiotike odabrati prema prethodim uzročnicima peritonitisa kod bolesnika i njihovoj senzitivnosti, kao i prema lokalnoj mikrobiološkoj situaciji u centru (izmena 6h) Kod bolesnika sa veoma zamućenim efluentom u cilju sprečavanja okluzije katetera fibrinom može biti korisno dodavanje heparina 500 U/L IP Protiv Gram-pozitivnih Protiv Gram-negativnih Odabrati: Odabrati: • Vankomicin • Cefalosporin treće generacije • Cefalosporin prve generacije • Aminoglikozid (40 mg IPx1) Li PKT et al, Perit Dial Int, 30;2010

19. Intraperitonealna terapija za bolesnike na CAPD-u I Antibiotici intermitentno (1x) kontinuirano (mg/l) (sve izmene) Aminoglikozidi • Amikacin 2 mg/kg LD 25, MD 12 • Gentamicin, netilmicin, tobramicin 0.6 mg/kg LD 8, MD 4 Cefalosporini • Cefazolin, cefalotin, ceftradin 15 mg/kg LD 500, MD 125 • Cefepim 1000 mg LD 500, MD 125 • Ceftazidim 1000-1500mg LD 500, MD 125 • Ceftizoksim 1000mg LD 250, MD 125 Penicilini • Amoksicilin LD 250-500, MD 50 • Ampicilin, oksacilin, nafcilin MD 125 • Azlocilin LD 500, MD 125 • Penicilin G LD 50000 j, MD 25000j Hinoloni • Ciprofloksacin LD 50, MD 25

20. Intraperitonealna terapija za bolesnike na CAPD-u II Antibiotici intermitentno (1x) kontinuirano (mg/l) (sve izmene) Drugi • Azatreonam LD 1000, MD 250 • Daptomicin LD 100, MD 20 • Linezolid Oralno 200-300 mg 1x • Teikoplanin 15 mg/kg LD 400, MD 20 • Vankomicin 15-30/kg svakih 5-7 d LD 1000, MD 25 Antigljivični lekovi 1000-1500mg LD 500, MD 125 • Amfotericin 1.5 • Flukonazol 200 mg IP svakih 24-48 h Kombinacije • Ampicilin/sulbaktam 2g/12h LD 1000, MD 100 • Imipenam/cislatin 1g 2x LD 250, MD 50 • Kuinupristin/dalfopristin 25 mg/l u kombinaciji sa 500mg iv 2x • Trimetoprim/sulfametiksazol oralno 960 mg 2x

21. Intermitentno doziranje antibiotikaza bolesnike na APD-u Antibiotici IP doza . • Cefazolin 20 mg/kg 1x u dogoj izmeni • Cefepim 1g 1x • Flukonazol 200mg 1x svakih 24-4 • Tobramicin LD 1.5 mg/kg u dugoj izmeni, pa 0.5 mg/kg u dugoj izmeni • Vamkomicin LD 30 mg/kg IP u dugoj izmeni; ponoviti doziranje 15 mg/kg u dugoj izmeni svakih 3-5 dana (cilj je nivo u serumu 15 g/ml)    Ađuvantna terapija u lečenju peritonitisa: • Nistatin per os ili Flukonazol – podeljena mišljenja • Urokinaza IP – uglavnom nije bilo beneficija • Imunoglobulini IP – poboljšanje lab.parametara (le= ali nema uticaja na rezultat lečenja) Li PKT et al, Perit Dial Int, 30;2010

22. Indikacije za vađenje peritoneumskog katetera • Refraktorni peritonitis • Relapsni peritonitis • Peritonitis udružen sa infekcijom izlaznog mesta ili tunelskom infekcijom • Gljivični peritonitis • Ali i: • Ponavljani peritonitis • Peritonitis izazvan mikobakterijama • Peritonitis izazvan multiplim enteričnim organizmima Li PKT et al, Perit Dial Int, 30;2010

23. IV Nastavak lečenja peritonitisa • Kada stigne kultura i antibiogram antibiotska terapija se prilagođava. • Za bolesnike sa rezidualnom GFR  5 ml/min/1.73m2 doze antibiotika koje se izlučuju preko bubrega se moraju prilagođavati Li PKT et al, Perit Dial Int, 30;2010

24. Peritonitis izazvan drugim Gram + bakterijama i CoNS Obustaviti lekove protiv Gram - negativnih bakterija Nastaviti lekove protiv Gram - pozitivnih bakterija na osnovu senzitivnosti Ako je izolovan meticilin rezistentan Stafilokokus epidermidis nastaviti lečenje samo vankomicinom Ako postoji kliničko poboljšanje, trajanje terapije: 14 dana Ako nema kliničkog poboljšanja, ponoviti kulturu Iznova tražiti znake infekcije izlaznog mesta ili infekcije tunela, intraabdominalnog apscesa, kolonizacije katetera itd. Ako postoji infekcija izlaznog mesta ili tunel infekcija razmotriti vađenje katetera, a terapija traje 14-21 dan Ako nema kliničkog poboljšanja nakon 5 dana lečenja odgovarajućim antibioticima, ili infekcija izlaznog mesta ili tunela, kateter treba ukloniti. Li PKT et al, Perit Dial Int, 30;2010

25. Peritonitis izazvan enterokokama/streptokokama • Peritonitis uzrokovan streptokokama se može lepo tretirati antibioticima dok je izazvan enterokokom obično ozbiljniji i najbolje se leči ampicilinom IP ukoliko je osetljiv • Ako je vankomicin rezistentan enterokok (VRE) osetljiv na ampicilin on je lek izbora, ako ne onda su to linezolid ili kuinpristin/dalfopristin Li PKT et al, Perit Dial Int, 30;2010

26. Peritonitis izazvan enterokokama/streptokokama Prekinuti empirijsku terapiju Dati kontinuirano ampicilin 125 mg/L u svaku kesu Razmotriti dodavanje aminoglikozida za enterokoke Ako postoji rezistencija na ampicilin (ARE), primeniti vankomicin Ako su VRE primeniti kuinpristin/dalfopristin, daptomicili ili linezolid Ako postoji kliničko poboljšanje, trajanje terapije: 14 dana (strepto.) 21 dan (entero.) Ako nema kliničkog poboljšanja, ponoviti kulturu Iznova tražiti znake infekcije izlaznog mesta ili okultne infekcije tunela, intraabdominalnog apscesa, kolonizacije katetera itd. Ako postoji infekcija izlaznog mesta ili tunel infekcija razmotriti vađenje katetera, a terapija traje 21 dan Ako nema kliničkog poboljšanja nakon 5 dana lečenja odgovarajućim antibioticima, ili infekcija izlaznog mesta ili tunela, kateter treba ukloniti Li PKT et al, Perit Dial Int, 30;2010

27. Peritonitis izazvan Stafilokokus aureusom • Stafilokokus aureus izaziva težak peritonitis. • Iako može biti izazvan dodirom ipak je najčešće posledica infekcije katetera. Peritonitis izazvan stafilokokom udružen sa IIM ili tunelskom infekcijom uglavnom zahteva uklanjanje PK • Rifampicin se može dodati u cilju prevencije relapsa ili ponovljenog peritonitisa izazvanog SA ali se mora misliti na njegovu intereakciju sa drugim lekovima Li PKT et al, Perit Dial Int, 30;2010

28. Peritonitis izazvan Stafilokokus aureusom Obustaviti lekove protiv Gram - negativnih bakterija Nastaviti lekove protiv Gram - pozitivnih bakterija na osnovu senzitivnosti Ako je meticilin rezistentan, primeniti vankomicin ili teicoplanin Ako je VR primeniti kuinpristin/dalfopristin, daptomicili ili linezolid Dodati rifampicina 600 mg/dan peroralno (jednokratno ili u podeljenim dozama) tokom 5-7 dana (450 mg/dan ako je BW  50kg) Ako postoji kliničko poboljšanje, trajanje terapije: 21 dan Ako nema kliničkog poboljšanja, ponoviti kulturu Iznova tražiti znake infekcije izlaznog mesta ili okultne infekcije tunela, intraabdominalnog apscesa, kolonizacije katetera itd. Ako postoji IIM ili tunel infekcija ozbiljno razmotriti vađenje katetera, a zameniti ga za minimum 21 dan Ako nema kliničkog poboljšanja nakon 5 dana lečenja odgovarajućim antibioticima, ili infekcija izlaznog mesta ili tunela, kateter treba ukloniti. Li PKT et al, Perit Dial Int, 30;2010

29. Peritonitis sa negativnom kulturom Kultura je negativna posle 24-48 sati Nastaviti inicijalnu terapiju Ako kultura ostane negativna posle 72 sata, ponoviti broj leukocita i leukocitnu formulu Znaci infekcije se smiruju Bolesnik je klinički bolje Znaci infekcije se ne smiruju Posebne tehnike kultivisanja za neuobičajene uzročnike (virusi, mikobakterije, legionele...) Nastaviti inicijalnu Th 14 dana ali ukinuti aminoglikozide ako su uključeni inicijalno Kultura pozitivna Kultura negativna Korigovati terapiju zavisno od rezultata senzitivnosti Trajanje terapije: zavisno od izolovanog uzročnika Ukloniti kateter ako je nakon 5 dana poboljšanje neadekvatno Trajanje th: 14 dana Znaci infekcije se smiruju Terapija 14 dana

30. Peritonitis izazvan Pseudomonasom • Peritonitis izazvan Pseudomonas aeruginosa je često povezan sa infekcijom katetera te se u takvim slučajevima zahteva uklanjanje katetera. • Uvek se daju dva antibiotika Li PKT et al, Perit Dial Int, 30;2010

31. Peritonitis izazvan Pseudomonasom Kulturom izolovan Pseudomonas species Nema infekcije katetera izlaznog mesta/tunela Postoji infekcija katetera (izlaznog mesta / tunela) u toku ili pre pojave peritonitisa Koristiti 2 antibiotika sa različitim mehanizmima delovanja: oralno hinolone, ceftazidim, cefepim, tobramicin, piperacilin zavisno od senzitivnosti Ukloniti kateter Oralna ili sistemska terapija antibioticima najmanje 14 dana Ako nema kliničkog poboljšanja nakon 5 dana lečenja odgovarajućim antibioticima, ili postoji infekcija izlaznog mesta ili tunela, kateter treba ukloniti. Ako postoji kliničko poboljšanje, trajanje terapije najmanje 21 dan Ako nema kliničkog poboljšanja, ponoviti kulturu Li PKT et al, Perit Dial Int, 30;2010

32. Peritonitis izazvan drugim pojedinačnim Gram-negativnim bakterijama • Peritonitis izazvan pojedinačnim gram-negativnim bakterijama može biti posledica: • kontaminacije dodirom, • infekcije izlaznog mesta, ili • transmuralne migracije kao posledica opstipacije, divertikultisa ili kolitisa

33. Peritonitis izazvan drugim pojed. Gram -negativnim bakterijama Kulturom izolovana pojedinačna gram-negativna bakterija E Coli, Proteus, Klebsiela itd. Stenotrofomonas A Korigovati antibiotike prema rezultatima senzitivnosti Dolaze u obzir cefalosporini ceftazidim ili cefepim Lečiti sa 2 antibiotika sa različitim mehanizmima delovanja na osnovu rezultata senzitivnosti (oralno trimetoprim Sulfametoksazol se preporučuje) Trajanje terapije: 14 - 21 dan zavisno od kliničkog odgovora Trajanje terapije: 21–28 dana zavisno od kliničkog odgovora Ako nema kliničkog poboljšanja nakon 5 dana lečenja odgovarajućim antibioticima, treba ukloniti kateter Li PKT et al, Perit Dial Int, 30;2010

34. Polimikrobni peritonitis • Ako u kulturi rastu multipli enterični mikroorganizmi uglavnom su udruženi sa anaerobnim bakterijama (divertikulitis, holecistitis, apandicitis, ishemija creva) i rizik od smrtnog ishoda raste te je potrebno uraditi hiruršku evaluaciju • Peritonitis kao posledica multiplih gram-pozitivnih mikroorganizama uglavnom odgovara na antibiorsku terapiju Li PKT et al, Perit Dial Int, 30;2010

35. Polimikrobni peritonitis Polimikrobni peritonitis Više Gram - negativnih bakterija Više Gram - pozitivnih bakterija Korigovatii terapiju, dati metronidazol u kombinaciji sa ampicilinom, ceftazidimom ili aminoglikozidom Nastaviti terapiju zavisno od senzitivnosti Ako nema infekcije katetera, trajanje terapije najmanje 21 dan zavisno od kliničkog odgovora Ako postoji infekcija katetera, ukloniti kateter Tražiti mišljenje hirurga Ukoliko se uradi laparotomija i ukaže na intraabdominalnu patologiju/abscess, ukloniti kateter Antibiotik 14 dana Li PKT et al, Perit Dial Int, 30;2010

36. Gljivični peritonitis • Gljivični peritonitis je ozbiljna komplikacija koja je suspektna nakon skorije upotrebe antibiotika u lečenju bakterijskog peritonitisa • Uklanjanje katetera je indikovano odmah po utvrđivanju uzročnika mikroskopijom ili kulturom • Smrtni ishod moguć kod 25% bolesnika • Udružen sa većom učestalošću hospitalizacija, uklanjanjem katetera, prevođenjem na hemodijalizu i većom smrtnošću Li PKT et al, Perit Dial Int, 30;2010

37. Gljivični peritonitis • Inicijalna terapija: amfotericin B i flucitozin • Echinocardin (caspofungin ili anidulafungin), fluconazol,posaconazol ili voriconazol mogu zameniti amfotericin B u zavisnosti od vrste izolovanih gljivica i minimalne inhibititore koncentracije (MIC). • Amfotericin dat IP može prouzrokovati hemijski peritonitis, a IV je slabije efikasan za lečenje peritonitisa • Voriconazol i posaconazol su alternative za amfotericin B kada su kulturom izolovane filamentozne gljivice. • Za Candida peritonitis mora se davati kombinacija uz vađenje katetera. • Voriconazol 200 mg IV 2xdnevno 5 nedelja posle vađenja PK • Posaconazol 400 mg 2x dnevno 6 meseci kod liposomnog amfotericin B rezistentnog Mucor peritonitisa

38. Gljivični peritonitis • Echinocardin (caspofungin, micafungin i anidulafungin) kod Aspergilusa, kod ne-candidom albicans izolovanih gljivica i kod bolesnika koji ne reaguju na drugu antifingalnu terapiju • Caspofungin se može davati kao monoterapija (70 mg IV LD pa 50 mg/dan) ili u kombinaciji sa amfotericinom • Flucitozin (merenje MIC zbog toksičnosti na koštanu srž): koncentracije u serumu bi trebale biti 25-50 g/ml, a prolazno ne veće od 100 g/ml. • Terapija se nastavlja oralno flucitosinom 1000 mg i fluconazolom 100-200 mg/dan 10 dana posle vađenja katetera

39. Peritonitisizazvan mikobakterijama • Mikobakterije su redak uzočnik peritonitisa i može biti težak za dijagnozu • Kada postoji sumnja potrebno je specijalno obratiti pažnju na tehniku kulture • Terapija zahteva više lekova Li PKT et al, Perit Dial Int, 30;2010

40. Peritonitisizazvan mikobakterijama Kulturom izolovana mikobakterija tuberkuloze ili netuberkulozne mikobakterije Potrebne su posebne metode kultivisanja Mikobakterija tuberkuloze Terapija uključuje 4 leka: rifampicin, izonijazid (12 meseci), pirazinamid, ofloksacin (3 meseca) Netuberkulozne mikobakterije Terapijski protokol nije dobro definisan Individualizovani protokoli prema senzitivnosti Obavezna je primena piridoksina da bi se sprečilo neurotoksično dejstvo izonijazida Razmotriti uklanjanje katetera Li PKT et al, Perit Dial Int, 30;2010

41. Antituberkulotici u lečenju TBC peritonitisa kod anuričnih bolesnika na PD • Isoniazid 200-300mg po/dan • Rifampicin 450-600mg po/dan • Pyrazinamide 1-2g po/dan • Pyridoxine u profilaksi neurotoksićnosti izazvane isoniazidom 50-100mg po/d • Streptomycin (sluh) • Ethambutol 1000mg po/dan (retrobulbarni neuritis) Li PKT et al, Perit Dial Int, 30;2010

42. Lečenje i ishod mikobakterijskog neTBC peritnitisa kod bolesnika na CAPD-u • uklanjanje peritoneumskog katetera • kombinacija dva leka, a sprovodi zavisno od antibiograma u trajanju i do 12 meseci: - eritromicin, kanamicin, doksiciklin, tobramicin, rifampin, tetraciklini, hinoloni-ciprofloksacin, izoniazid, etambutol, imipenem, amikacin

43. Algoritam lečenja peritonitisa Prisustvo L >100/ml Empiriska antibiotska terapija Pozitivna kultura Vađenje katetera Multipli izazivači Terapija prema antibiogramu Perzistentna Infekcija OPORAVAK

44. CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR PERITONEAL ACCESS

45. Guideline 1. Tim za plasiranje i održavanje peritoneumskih katetera • Gudeline 1.1. Svaki centar treba da ima određeni tim za plasiranje i održavanje peritoneumskih katetera (nefrolog, hirurg i sestra) • Guideline 2. Vreme • Guideline 2.1. Plasiranje katetera je potrebno uraditi najmanje 2 nedelje pre započinjanja dijalize. Male zapremine dijalizata u ležećem položaju moguće je upotrebljavati i ranije ukoliko je neophodno • Guideline 3. Protokol plasiranja katetera • Gudeline 3.1. Potrebno je da svaka nefrološka ustanova ima jasan protokol nege nakon plasiranja peritoneumskog katetera uključujući i antibiotsku profilaksu

46. Guideline 4. Tehnika plasiranja katetera • Guideline 4.1. Metod plasiranja peritoneumskog katetera zavisi od iskustva centra • Guideline 4.2. Svaki centar za PD mora imati mogućnost za plasiranje i vađenje peritoneumskog katetera kad je to neophodno • Guideline 4.3. Potrebno je uvek obezbediti hitno vađenje peritoneumskog katetra • Guideline 4.4. Neophodna je hirurška podrška • Guideline 5. Veštine • Guideline 5.1. Određen prostor treba koristiti za plasiranje peritoneumskog katetra sa odgovarajućim materijalom, sukcijom, kiseonikom, mogućnošću monitoringa bolesnika • Guideline 5.2. Nema značajne prednosti jedne vrste katetera nad drugom

47. Guideline 5.3. Potrebna je upotreba peritoneumskog katetra odgivarajuce velicine • Guideline 5.4. Potrebno je plasiranje peritoneumskog katetra preko dana ukoliko je potrebno • Guideline 6. Obuka • Guideline 6.1. Potrebno je omogućiti učenje plasiranja peritoneumskih katetera svim lekarima koji su zainteresovani • Guideline 6.2. Plasiranje peritoneumskih katetera ne može se raditi pod supervizijom osobe bez iskustva • Guideline 7. Kontrola • Guideline 7.1. Potrebni su sastanci u intervalima ne manje od 12 meseci o podacima o rezultatima plasiranja peritoneumskih katetera i to kao multidisciplinarni sastanci PD tima i hirurga. Li PKT et al, Perit Dial Int, 30;2010

48. CANADIAN SOCIETY OF NHEPHROLOGYGUIDELINES/RECOMMENDATIONSza adekvatnost peritonemuske dijalize 2011 Prof.dr.Dijana Jovanović Nefrološka klinika, KCS, Beograd Medicinski fakultet, Beograd

49. CANADIAN SOCIETY OF NEPHROLOGY GUDELINES/RECOMMENDATIONSPeter G Blake et al. Clinical practice guidelines and recommendations on peritoneal dialysis adequacy 2011. Perit Dial Int 2011;31:218-239 • UP DATE prethodnog guideline-a publikovanog 1999. godine. • Grupa autora smatra da je pored adekvatnosti dijalize i rezidualne bubrežne funkcije važno obratiti pažnju na nutritivni status i volumen tečnosti u organizmu. • Volumen tečnosti je povezan kako sa krvnim pritiskom tako i drugim kardiovaskularnim faktorima rizika. • Rezidualna bubrežna funkcija i način prevencije njenog gubitka.

50. 1. Održavanje RRF • U velikom broju studija je dokazana povezanost između veće RRF i boljeg preživljavanja bolesnika na PD. • Nije tačno utvrđena povezanost između RRF i preživljavanja bolesnika, veća RRF udružena je sa: • Boljom kontrolom volumena • Boljom kontrolom krvnog pritiska • Većim klirensom molekula koji vezuju proteine • Manjom sistemskom inflamacijom i • Boljim nutritivnim statusom