INSUFICIENCIA CARDÍACA ¿Qué hay de nuevo?

1. INSUFICIENCIA CARDÍACA¿Qué hay de nuevo? Teresa González Sánchez Médico Adjunto de Cardiología Hospital de Cabueñes

2. DEFINICIÓN • DIAGNÓSTICO • NT-proBNP • TRATAMIENTO • Fármacos clásicos • Eplerenona • Ivabradina • Comorbilidades. • MEDIDAS INVASIVAS EN IC AVANZADA • MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS • CUESTIONES SIN RESOLVER

3. INSUF CARDIACA “el enfoque” • Reconocimiento de dos tipos patogénicos: • FE reducida (<40%) disfunción sistólica. • FE preservada (≥40%) disfunción diastólica. • Fisiopatología: • De anomalías hemodinámicas a activación de sistemas neurohormonales. • Tratamiento: • Del alivio de los síntomas a la mejoría del pronóstico. =

4. ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO INCAPACIDAD DEL CORAZÓN PARA CUMPLIR SU FUNCIÓN SIGNOS SINTOMAS EVIDENCIA DE ALTERACIÓN CARDIACA ESTRUCTURAL O FUNCIONAL cardiomegalia, 3er ruido, soplo, ecocardiograma, elevación BNP LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO DIURÉTICO NOES SUFICIENTE PARA EL DX

5. ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO

6. INSUFICIENCIA CARDIACA… SECUNDARIA A? “El diagnóstico de IC no es suficiente. Son necesarios los estudios adecuados para establecer la causa de la IC” DETERMINAR LA CARDIOPATÍA SUBYACENTE

8. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

9. PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL de disnea siempre combinados con la clínica no deben ser utilizados de forma aislada para confirmar / excluir dx de IC. FALSOS POSITIVOS:HVI, taquicardia, isquemia, hipoxemia, IR, edad, cirrosis, sepsis, infección, TEP, EPOC con hipertensión pulmonar. ALTO VALOR PREDICTIVO NEGATIVO: prueba de “descarte” • MARCADOR PRONÓSTICOen IC crónica.

10. Si se confirma IC, determinar etiología e instaurar tto adecuado.

11. DIAGNÓSTICO Pruebas Complementarias Orientadas en función de sospecha etiológica de IC.

12. TTO FARMACOLÓGICO • SOLVD • VheFT-II: • SAVE • CONSENSUS • TRACE • GISSi-4 • ISIS-3 • CIBIS-II • MERIT-HF • COPERNICUS • CAPRICORN • SENIOR IECAS IC sintomática y FEVI < 40%. ↑ FEVI, ↑supervivencia, << hospitalizaciones ARA-II: ↓ Hospitalizaciones por IC. si intolerancia a IECAs, no en combinación BETABLOQUEANTES: IC sintomatica y FEVI < 40%. ↑ FEVI, ↑supervivencia, << hospitalizaciones DIGOXINA: IC sintomática y FA rápida, FEVI < 40% DIURÉTICOS: ↓ síntomas y signos de congestión. Provocan ↑ Sistema RAA

13. ANTAG. ALDOSTERONA. IC SISTÓLICA SINTOMÁTICA. AÑADIDOS A TTO CONVENCIONAL SIN I.R., NI HIPERK+. 12.5 25 50 mg al día ↓ INGRESOS ↑ SUPERVIVENCIA INICIAR ANTES DEL ALTA CLASE I B EPHESUS. EPLERENONA. POSTIAM, FEVI <40%, IC o DM. RALES. ESPIRONOLACTONA. FE<35% Y CF III ESC 2008

14. Añadir eplerenona al tto de IC sistólica (IECA/ARAII + B-B) con ”síntomas leves” • FEVI < 30% • FEVI 30-35% si QRS >130 ms • Ingreso últimos 6 m o BNP alto • > de 55 años NYHA II EXCLUÍDOS IAM reciente K>5 FGR <30 25 mg → 4 semanas 50 mg (1/2 si FGR 30-50)

15. NNT objetivo primario = 19 NNT muerte = 51

16. EPLERENONA ESPIRONOLACTONA

17. IVABRADINA FRECUENCIA CARDIACA como factor de riesgo Actúa sobre nodo sinusal disminuyendo la FC No tiene efecto sobre PA, ni contractilidad miocárdica, ni conducción AV o intraventricular.

18. Añadir Ivabradina al tratamiento IC sistólica • FEVI < 35% • FC en reposo >70lpm • Ingreso en último año ESTABLE, SINTOMÁTICA 50% CF III, 40% CF II • 5 mg/12 h → 7,5 mg/12 h (si FC >60 lpm). 14 días • 2,5 mg/12 h en > 75 años. 6558 pacientes 89% tto B-Bloq, 69% antialdosterónicos

20. EPLERENONA ESPIRONOLACTONA IVABRADINA Se debe considerar para reducir el riesgo de hospitalización por IC: en RS, FE ≤ 35%, FC residual ≥ 70 lpm, CF II-IV NYHA ya tratados con b-bloq, IECA y ARM. Se puede considerar para reducir riesgo de hospitalización por IC: en RS, FE ≤ 35%, FC residual ≥ 70 lpm, incapaces de tolerar un b-bloq, ya tratados con IECA y ARM.

21. = SÍNTOMAS GRAVEDAD “Los síntomas por sí solos no deben guiar la prescripción de fármacos ni la dosis empleada, porque los inhibidores neurohormonales tienen un impacto en la mortalidad que va más allá del alivio sintomático” SÍNTOMAS RESPUESTA AL TTO PRONÓSTICO Los síntomas sí se relacionan con el pronóstico si persisten pese a un tratamiento correcto.

22. MANEJO PRÁCTICO - IECA / ARA II • Indicaciones: IC sintomática y/o FEVI < 40%. • Contraindicaciones:Estenosis bilateral art renales. Angioedema. Embarazo. • Precaución:K>5, Cr>2,5 o FGR<30, hTA sintomática o TAS<90. • Interacciones:AINES, diuréticos ahorradores de K. • Cómo usarlos: • Valorar inicialmente función renal y K. • Iniciar a dosis bajas. • ↑ cada 2 semanas hasta dosis diana o hasta máxima tolerada. • Control BQ 2 sem tras inicio y 2 sem después de dosis máxima. Después control cada 4 meses • Solución de problemas: • hTA: Asintomática: no precisa cambiar dosis. Sintomática: ↓si posible diureticos, nitratos y VD. • Tos: Descartar otras causas. Si es por IECAS cambiar a ARA II. • Empeoramiento de función renal e hiperpotasemia. • incremento Cr hasta 50% de cifra basal o hasta 3mg/dl o K<5,5 mEq/l es aceptable. • Si incrementos mayores ↓IECA o ARA II a 1/2, ajustar si posible diuréticos, AINES y repetir BQ en 2 semanas • Si a pesar de esto Cr>3,5 o FGR<20 o K>5,5 suspender.

23. MANEJO PRÁCTICO – B-BLOQ -Indicaciones:IC sintomática y FEVI < 40%. -Contraindicaciones:Asma (En EPOC si). BAV 2-3 grado. -Precauciones: CF IV, Descompensación reciente de IC, si signos de IC o hTA intentar corregirlos antes de iniciar BB. FC < 60 lpm. PR > 240 ms. -Interacciones: Precaución con digoxina, amiodarona o ivabradina. Suspender verapamil o diltiazem. -Cómo usarlos: • Iniciar a dosis bajas. • ↑ cada 2 semanas hasta dosis diana o hasta máxima tolerada. • Vigilar FC, PA y estado clínico. -Solución de problemas: • Empeoramiento síntomas: • ↑ Congestion: ↑ diureiticos y↓BB a la ½. • Si fatigabilidad o bradicardia: ↓BB a la ½. • Si empeoramiento importante suspender y enviar a Cardiología. • Bradicardia: Si FC<50 lpm, ↓ a la 1/2. Descartar bloqueo con ECG. Ajustar otros bradicardizantes. • hTA: Asintomatica: No cambio de dosis Sintomática: Ajustar en lo posible Nitratos, VD y diuréticos. Si persiste enviar a Cardiología.

24. MANEJO PRÁCTICO-ANTIALDOSTERÓNICOS -Indicaciones:IC sintomática (NYHA II-IV) y FEVI ≤ 35% con IECAS y BB. -Contraindicaciones:K>5, insuficiencia renal (Cr>2,5 mg/dl o FG<30) -Interacciones: IECAS, ARA II, AINES, Suplementos K. Contraindicados en combinación con inhibidores CYP3A4 (Ketoconazol, itraconazol, claritromicina, ritonavir) -Cómo usarlos: • Comprobar función renal y electrolitos (k) • Iniciar a dosis bajas. • ↑ cada 4-8 semanas. • Control BQ 1 y 4 semanas tras inicio/aumento dosis, a las 8 y a las 12 semanas, a los 6, 9 y 12 meses y después cada 4 meses. • Intentar evitar otros agentes que aumenten el potasio. • No usar Ahorrador de k + IECA + ARA II. -Solución de problemas: • Empeoramiento función renal o hiperpotasemia: • Si K>5,5 o Cr hasta 2,5 o FGR 20-30: ↓dosis a la ½ y vigilar BQ. • Si K>6 o Cr >3,5 o FGR<20: suspender fármaco.

25. MANEJO PRÁCTICO - IVABRADINA -Indicaciones:IC sintomática (NYHA II-IV) y FEVI <35% si FC>70. • Combinado con BB y también si BB contraindicados -Contraindicaciones:Bradicardia <60 lpm pre-tratamiento. Enfermedad del seno. BAV 3 grado. IAM. Angor inestable. Shock cardiogénico. -Precauciones: • Si FGR < 15. • Evitar si QT largo congénito o adquirido, si es imprescindible, monitorización cuidadosa. -Interacciones: • Contraindicados inhibidores CYP3A4 (antifúngicos azólicos, macrólidos e inhibidores de la proteasa) . • Evitar uso conjunto con Verapamil y Diltiazem. -Cómo usarla: • Monitorización clínica y ECG periódica. • Iniciar 5mg/12 h (>75 años 2,5 mg/12 h) • Incrementar a las 4 semanas si FC > 60 lpm, hasta máximo 7,5 mg/12 h -Solución de problemas: • Fosfenos: Aparecen durante los 2 primeros meses y tienden a ceder espontáneamente. • Bradicardia <50 lpm sintomática reducir incluso hasta 2,5 mg/12 h. Si persisten síntomas suspender.

26. MANEJO PRACTICO - DIURÉTICOS -Indicaciones:IC con síntomas y signos de congestión. -Precauciones:K<3,5, insuficiencia renal (Cr>2,5 mg/dl o FG<30) hipoTA sintomática o asintomática con TAS < 90. -Interacciones: IECAS, ARA II, otros diuréticos: riesgo de hipoTA AINES pueden reducir su efecto. -Cómo usarlos: • Comprobar función renal y electrolitos (k) • Iniciar a dosis bajas. • Ajuste de dosis en función de signos de congestión, TA y fx renal. • Control BQ tras 2 semanas del inicio/aumento dosis. • Dosis mínima necesaria para mantener la euvolemia. • Pesarse a diario y aumentar la dosis si en 2 días gana 1,5-2 kg. -Solución de problemas: • HipoTA asintomática: reducir dosis si no presenta congestión. • HipoTA sintomática: además intentar retirar nitratos, VD. • HipoK: subir dosis de IECA, asociar antialdosterónico. • Hiperuricemia asintomática: profilaxis con alopurinol. • Crisis de gota: colchicina, evitar AINEs. • HipoNA, I Renal, resistencia a diuréticos.

28. INSUFICIENCIA CARDIACA SISTÓLICA ESTABILIZADA OPTIMIZACIÓN DE TRATAMIENTO

29. INSUFICIENCIA CARDIACA SISTÓLICA ESTABILIZADA OPTIMIZACIÓN DE TRATAMIENTO NYHA II-IV y FEVI ≤ 35% EPLERENONA / ESPIRONOLACTONA

30. INSUFICIENCIA CARDIACA SISTÓLICA ESTABILIZADA OPTIMIZACIÓN DE TRATAMIENTO NYHA II-IV y FEVI ≤ 35%, RS a > 70 lpm IVABRADINA Se debe considerar para reducir el riesgo de hospitalización por IC: en RS, FE ≤ 35%, FC residual ≥ 70 lpm, CF II-IV NYHA ya tratados con b-bloq, IECA y ARM. Se puede considerar para reducir riesgo de hospitalización por IC: en RS, FE ≤ 35%, FC residual ≥ 70 lpm, incapaces de tolerar un b-bloq, ya tratados con IECA y ARM.

31. ANEMIA EN IC FACTOR DE MAL PRONÓSTICO • CONSECUENCIAS: • Fx miocárdica • ↑ sistemas neurohormonales • ↓c. funcional, ↑disnea, ↓c. vida • ↑ reingreso , ↑ mortalidad “La corrección de la anemia no se ha establecido como una terapia de rutina en la insuficiencia cardiaca”. Hierro / EPO “ Las transfusiones sanguíneas para tratar la anemia en la insuficiencia cardiaca no son recomendables.” PREVALENCIA: 4 a 70% . CAUSAS • Hemodilución • Insuf Renal • Malnutrición • Inflamación crónica • ↓fx m.osea • Déficit de hierro

32. DÉFICIT DE HIERRO EN IC 24 semanas de hierro iv o placebo mejoría de la anemia y los depósitos de hierro mejoría en la calidad de vida y la CF • - NYHA II - III • FEVI < 40-45% • Ferritina l <100 μg /L • (100- 299 si IST <20%) • -Hb 9,5-13,5

33. Mejoría en la capacidad de ejercicio y síntomas con hierro iv

34. OTRAS MEDIDAS CIRUGÍA: valvular… MARCAPASOS/ RESINCRONIZACIÓN TRANSPLANTE CARDIACO ASISTENCIA VENTRICULAR ULTRAFILTRACIÓN ARRITMIAS TELEMONITORIZACIÓN PROGRAMAS DE I.CARDIACA

35. ….ADEMÁS DE LAS PASTILLAS RECONOCIMIENTO DE SÍNTOMAS. CUMPLIMIENTO TERAPEÚTICO: SÓLO EL 20-60% MONITORIZACIÓN DE PESO. RELACIÓN MEDICO-PAC ↓↓ MORBI- MORTALIDAD CONOCIMIENTO DE LA IMP DE TTO, EFECTOS SECUNDARIOS… RESTRICCIÓN DE SAL. TABACO. ALCOHOL ACTIVIDAD REGULAR MODERADA. CLASE IB. IA

36. CUESTIONES SIN RESOLVER

37. .. Y LA IC CON FUNCIÓN SISTÓLICA PRESERVADA?? “Ningún tratamiento ha demostrado aún de manera convincente reducir morbilidad y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca y función sistólica preservada.” I-PRESERVE irbesartan PEP-CHF perindopril CHARM PRESERVED candesartan ¿MENOS ACTIVACIÓN DE EJE RAA EN LA INSUF CARDIACA DIASTÓLICA? Diuréticos para control de síntomas congestivos. AntiHTA para adecuado control de TA. Tratamiento de la cardiopatía isquémica si existe. Control de FC en pacientes con Ac x FA.

39. Tratamiento de IC-FEC Ensayos clinicos sobre MORBI-MORTALIDAD

40. Y LO DE ANTES??? DIGOXINA: IIb Control de FC en Ac x FA con ICC ARA-II: sustitutos Si no se toleran IECAs por tos Si no se puede añadir un antialdosterónico

41. .. Y LOS ANCIANOS? ANAMNESIS E. FÍSICA ”Se recomienda que en los ancianos con IC se apliquen los tratamientos basados en la evidencia, considerando individualmente la capacidad de metabolizar y tolerar la medicación estándar”. (Level of Evidence: C) ”Se deben evaluar cuidadosamente las contraindicaciones relativas de los prodemientos diagnósticos y terapéuticos” ESC 2008

42. .. Y LOS ANCIANOS? ANAMNESIS E. FÍSICA Se estima que el estudio finalizará en diciembre 2012

43. NUEVOS TRATAMIENTOS FUTUROS? Activadores de la miosina cardiaca Antagonistas de la vasopresina (tolvaptan) Péptidos natriuréticos Inhibidores del Factor de Necrosis Tumoral

44. CONCLUSIONES IECA / B-BLOQ a dosis máximas toleradas Ancianos DIURÉTICOS a dosis mínimas necesarias ICFEP Añadir EPLERENONAen pacientes de alto riesgo Considerar Ivabradina si FC > 70 lpm Estudiar metabolismo férrico

45. GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN