Estudio angiográfico de las arterias coronarias

1. Estudio angiográfico de las arterias coronarias BenjaminZencovich Coordinador Laboratorio Hemodinamia Scardincorp Iquique

2. Circulación Coronaria Derecha Arterias Marginales Arteria Coronaria Derecha Descendente Posterior Ramos Posteroventriculares Arterias Importantes: Arteria del Cono Arteria del Nodo AV

3. Circulación Coronaria Izquierda Diagonales Arteria Descendente Anterior Septales Tronco Coronario Izquierdo Arteria Circunfleja Pared posterior del Ventriculo Derecho Arterias importantes: Arco de Vieussens. (Unios arterias del cono izq y der) Marginales

4. Dominancia “Vaso dominante”: Irriga parte inferior del septo interventicular y la cara diafragmática del ventrículo izquierdo Descendente post. Póstero-laterales Arteria del nodo AV DOMINANCIA DERECHA 85% DOMINANCIA IZQUIERDA 8% DOMINANCIA BALANCEADA 7%v

5. Introducción catéteres en Arterias y/o Venas hasta el corazón. Datos hemodinámicos » Presiones » Gasto cardiaco » Oximetrías Qué es una Coronariografía?

6. Tipos De Cateterismo • Diagnóstico • Sondeo Derecho • Sondeo Izquierdo • Terapéutico • Angioplastia • Balón plastia • Valvuloplastias

7. Indicaciones Cateterismo Cardiaco Diagnóstico • Enfermedad coronaria. • Enfermedad valvular cardiaca. • Enfermedades del músculo cardiaco. • Enfermedades congénitas del corazón. • Enfermedades en la arteria aorta. • En el transplante cardiaco. • En algunos casos de insuficiencia cardiaca. • Hipertensión pulmonar primaria. • En los tumores cardiacos. • Necesidad de realizar biopsia endomiocárdica • Otras cardiopatías.

8. Cateterismo Cardiaco Terapéutico • Enfermedad coronaria. • Enfermedad valvular cardiaca. • Enfermedades congénitas del corazón. • Enfermedades de la arteria aorta. • Enfermedades del músculo cardiaco. • Otras cardiopatías.

9. Contraindicaciones • No Consentimiento firmado • Fallo Cardiaco incontrolado • ACV reciente • Infección • Hemorragia • Desequilibrio electrolítico • Embarazo • No cooperación paciente

10. Complicaciones • Muerte • IAM • ACV • Hemorragias • Perforación • Oclusión, Disección, Espasmo Coronario • Embolismo aéreo • Alergias • Arrítmias

12. Técnica Angiográfica • Abordaje por vía percutánea Femoral Radial Humeral • Disección braquial Humeral Radial

13. Técnica de Seldinger

14. Acceso Femoral

15. Contraindicaciones Absolutas: • Pulso femoral ausente debido a la oclusión de la rama iliofemoral o de la aorta terminal. • Aneurisma o pseudoaneurisma femoral. • La cirugía inguinal reciente y/o infección inguinal. • La utilización de un tapón de colágeno en la hemostasia de punciones femorales previas, constituyen una contraindicación durante 3 meses; aunque otros grupos de trabajo reducen la duración a 1 mes o menos. • Trombosis venosa profunda y presencia de filtro en vena cava inferior como contraindicaciones de la punción de vena femoral • Presencia de Aneurisma aorta abdominal

16. Acceso Radial

17. Ventajas • Fácil hemostasia. • Disminución de complicaciones. • Mayor confort para el paciente. • Menor tiempo de ocupación de enfermería. • Reducción de costes hospitalarios.

18. Limitaciones • Tamaño menor con relación • Espasmo • Mayor incidencia de oclusión • Menor lumen

19. Contraindicaciones • Test de Allen negativo y confirmado por Pletismografía • Presencia de Fístula Arteriovenosa para hemodiálisis o previsión de la misma Tortuosidad arteria radial u otras variantes anatómicas (visto en procedimientos anteriores). • Ante la presencia de un test de Allen negativo o ausencia de pulso radial palpable, tomaremos el pulso cubital y realizaremos el Test de Allen reverso, para abordaje transcubital como alternativa.

21. Mediciones

22. POLIGRAFO • Visualiza, Procesa y Registra los Valores Hemodinámicos. Múltiples canales ECG Presiones Ordenador Análisis de datos

23. Cateterismo de Cavidad Derecha • Sistemática: Registro Presiones Basales AD - VD - AP y CP • Saturaciones Oxígeno • Determinación Gasto Cardiaco • Cálculo de Resistencias Vasculares • Angiografías si se requieren

24. Presiones Cavidad Derecha CP VD AP AD

25. Cavidad Derecha • AURÍCULA DERECHA (AD) Onda A: Sístole auricular (Onda P) Onda V: Sístole Ventricular (Onda R) Presión 0 - 10 mm Hg Presión media 4 - 6 mm Hg

26. Cavidad Derecha VENTRÍCULO DERECHO (VD) Presión Diastólica = Presión media auricular Pr. diastólica 0-6 mm Hg Pr. sistólica 15-30 mm Hg

27. Cavidad Derecha ARTERIA PULMONAR (AP) Presión Sistólica AP = Presión Sistólica VD Pr. sistólica 20-25 mm Hg Pr. diastólica 5-15 mm Hg Pr. media 9-16 mm Hg

28. Cavidad Derecha CAPILAR PULMONAR (Wedge) : PCP Curva de presión producida al enclavar el balón en rama distal AP. Presión equivalente a AI Pr. Media: 8 - 12 mm Hg

29. Gasto Cardiaco Cantidad de sangre bombeada por el corazón en un minuto. Determinado por: <Cantidad sangre que llega al ventrículo en diástole <Fuerza de contracción <Resistencias Periféricas <Frecuencia cardiaca <G.C. (C.O.) Normal adulto = 5-6 l/min <I.C. = 2.5 l/min/m2

30. Cateterismo Izquierdo • Ventriculografía Izquierda • Coronariografía Selectiva

31. Ventriculografía Izquierda • Inyección contraste yodado en VI. Registro de Presiones Basales Angiografía Registro presiones Postangiografìa (presiones de salida)

32. Presiones cavidad Izquierda Ao V.Izqd.

33. Ventriculografía Izquierda Cateter Pigtail

34. Ventriculografía Izquierda Diástole Sístole

35. Información • Contracción global y Segmentaria • Fracción Eyección (%) • Competencia válvula Mitral • Comunicación interventricular

36. Segmentos Ventrículo Izquierdo Proyección OAD Proyección OAI

38. Otras Determinaciones • Estenosis Aortica • Estenosis Pulmonar • Estenosis Mitral

39. Insuficiencias Valoración de la Regurgitación a) Grado de opacidad b) Otros datos Tamaño de la cavidad Presiones de la cámara Anchura del jet

41. Angioplastia La angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) consiste en dilatar un vaso estenótico mediante el inflado de un catéter balón. Su Objetivo es mejorar el flujo coronario y disminuir la isquemia miocárdica. Las investigaciones científicas y el rápido avance tecnológico, lograron desarrollar en la década siguiente nuevos dispositivos de intervencionismo coronario, entre ellos y especialmente, el stent

42. Angioplastia • Tres elementos importantes: • El Catéter Guía • La Guía Coronaria • El Catéter Balón

44. Guías Intracoronarias • Se elige de acuerdo a la lesión que debe flanquear. Existen una serie de puntas que van desde las muy dirigibles y apenas flexibles, hasta las muy flexibles y poco dirigibles. • La guía utilizada en la práctica habitual es dirigible, tiene un recubrimiento de teflón, un diámetro de 0,014 pulgadas, 175-180 cm. de longitud, y un extremo distal radio-opaco y milimetrado, para visualizarla y medir a su vez la longitud de la lesión. Es flexible y con suficiente soporte para transportar la mayoría de los dispositivos. La punta distal es moldeable o tiene forma de “J”.

45. Los catéteres balón se definen por la medida del diámetro y longitud. El diámetro de los balones para coronarias oscila entre 1,25 (los más recientes) y 4 mm. con incrementos de 0,25 mm. Para coronarias normales. • La longitud estándar de los balones es de 20 mm. Existen medidas más cortas ( 8-15 mm.) para lesiones cortas o dilatación intrastent; y largas (30-40 mm.), para dilatar segmentos arteriales con enfermedad difusa.

46. STENT • El stent es una endoprótesis vascular, flexible, fabricado con acero inoxidable y más recientemente, con aleación de otros materiales como el cromo-cobalto que permiten fabricar stents de paredes más finas manteniendo la visibilidad y la fuerza radial; de esta manera disminuye el perfil del stent y mejora la navegabilidad y pueden ser utilizados con catéteres-guía de menor calibre (5-7F). Actualmente vienen montados sobre balón.

47. El stent coronario permite disminuir las dos complicaciones más frecuentes de la ACTP con balón: la disección coronaria con riesgo de oclusión aguda y la reestenosis. • El mecanismo principal de la reestenosis post-stent es la proliferación neointimal. Los stents con capacidad de liberación de fármacos están diseñados para minimizarla. Están revestidos por un polímero transportador del fármaco que lo libera gradualmente en la zona afectada de la pared vascular.

48. Mecanismo de acción drogas intrastent • Citostático. Se trata de drogas que ejercen el control en la regulación y expresión de las proteínas moduladoras del ciclo celular. Actúan antes de que la célula haya iniciado la división celular en la fase Go y G1, permitiendo que permanezca en estado de reposo. Detienen la división celular en un estadio temprano del ciclo celular, controlando la proliferación celular. • b) Citotóxico. Se trata de drogas que llevan a la muerte celular. Su mecanismo de acción afecta a la célula una vez que comenzó la fase de división, comprometiendo la viabilidad celular. Tienen la gran desventaja de producir necrosis con reacción inflamatoria asociada, contribuyendo de esta forma a debilitar la pared vascular.

49. Sirolimus, Biolimus A9 Everolimus, Zotarolimus Tacrolimus Pimecrolimus Paclitaxel

50. Complicaciones • Las complicaciones vasculares en el sitio de introducción del catéter son las más frecuentes tanto de la técnica de punción disección: • Hemorragia • Hematomas • Fístulas stulas • Pseudoaneur • Pseudoaneurísmas