Trouble lié à l’utilisation d’une substance

1. Définition (DSM-V)1 • « Un groupe de symptômescognitifs, comportementaux et physiologiques qui indiquentque la personne continue àutiliser la substance malgré des problèmesimportantsliésà la substance. » • Critèresdiagnostiques • difficultéàcontrôlerl’utilisation de la substance • altération du fonctionnement social due àl’utilisationd’une substance • utilisationrisquée (p. ex. pendant la conduite automobile) • critèrespharmacologiques (symptômes de tolérance, de sevrage) Trouble liéàl’utilisationd’unesubstance American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5eédition. 2013. Traduction non officielle.

2. Les BDZs et les non-BZDs (zopiclone, zolpidem, et zaléplona) • 9 % des Canadiensâgés de ≥ 15 ansontutilisé des SHA au cours de l’annéeprécédente1 • Les SHA potentialisentle GABA en se liantà la sous-unité alpha-1 du récepteur GABAA • Les effetsindésirables les plus communsincluentla somnolence diurne, les étourdissements, l’agitation, les hallucinations et le somnambulisme Sédatifs-hypnotiquesanxiolytiques (SHA) BDZ = benzodiazépine ; GABA = acide gamma-aminobutyrique aapprouvépar Santé Canada , maisn’étant plus commercialisés Santé Canada. Enquête de surveillance canadienne de la consommationd'alcoolet de drogues. 2011.

3. Utilisation de SHA qui entraîneuneincapacitéouunedétressesignificative et qui estcaractériséepar la présenced’aumoins 2 des élémentssuivants pendant unepériode de 12 mois : • Consommationde la substance en plus grandequantité et/ou pendant une plus longue périodequeprévu • Désirpersistantou multiples tentatives de diminuerl’utilisation de la substance • Temps et effort consacrésà des activitésliéesà la substance • Envieirrésistibleoudésir intense de consommer la substance • Incapacitéà faire face aux tâches et aux responsabilitésprofessionnelles, scolairesoudomestiques • Dysfonctionnementaux niveaux social et relationnel • Évitementouréduction du temps consacréàd’importantesactivités • Utilisationd’une substance dans des situations oùcelapeutêtrephysiquementdangereux • Consommationde la substance, mêmesi le patient saitqu’elle a causéouaggravé un problème physique oupsychologiquepersistantourécurrent • Tolérance • Signeset symptômes de sevrage Résumé de la classification des troubles liésàl’utilisationdes SHA du DSM-V American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5eédition. 2013.

4. Les SHA sontresponsables de < 1 % des admissions pour des services de traitement des dépendances1 • Tauxde prévalenceaux États-Unis: 0,3 % chez les jeunes (12 à 17 ans), 0,2 % chez les adultes2 • Taux la plus faibleestparmiles personnesâgées(≥ 65 ans) • L’abus du zolpidem et de la zopiclone et la dépendance à cesmédicamentssontnotablement plus faiblesqu’avec les BDZ3 Quelleest la prévalence des troubles liésàl’utilisation des SHA Pirsi A; Centre for Addiction and Mental Health. CrossCurrents. 2011;14(3). American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5eédition. 2013. Hajak G et coll. Addiction. 2003;98(10):1371-1378.

5. Adoptezune position ouverte et positive dans la relation thérapeutique • Faites des suivisréguliers • Clarifiez les symptômesciblesquevous cherchez àtraiter • Envisagez des stratégiesthérapeutiques alternatives oucomplémentaires • Demandezs’ilexiste des antécédentsfamiliaux de troubles liésàl’utilisationd’unesubstance • Établissezuneanamnèsemédicale, psychiatrique et de la consommationd’alcool et de drogues complète • Évaluez les facteurspsychosociaux Comment puis-je prescrire un SHA en toutesécurité ?

6. Si le symptômemotivant la consultation estl’insomnie, établissezl’anamnèse du sommeil • Cherchez une cause organique de l’insomnie • Lorsquecelaest possible, évitez : • les médicaments qui pénètrentrapidementdans le SNC et ont un effet plus puissant sur les récepteurs du SNC • les BDZ à action prolongée, en particulier chez les patients agés • Soulignezque le médicament ne doitêtreutiliséqu’à court terme et uniquementselon les indications Comment puis-je prescrire un SHA en toutesécurité? suite SNC = systèmenerveux central

7. Les raisons pour lesquelles les médecinsn’effectuent pas le dépistage • Ilsne saventpas comment apporter un soutien et traiter les patients présentant des problèmesd’abus de substances • Ilsveulentéviter de gêneroud’embarrasser les patients • Ilsn’ont pas assez de temps • Uneapprochede dépistage par étapes • Aucunecrainte au sujet du patient : 1 ou 2 questions • Des raisons cliniques d’être préoccupé : visitede suivi • Instruments de dépistageutiles • ASSIST, modifié par le National Institute of Drug Abuse (NIDA) • Questionnaire CAGE (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye opener) • Les 5 A (Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange) Comment dépister un trouble liéàl’utilisationd’un SHA chez l’un de mespatients ?

8. Remplacezle médicament du patient par uneBDZ àduréed’actionprolongée • Convertissezla dose équivalente de diazépam (maximum 80 à100 mg/jour) en doses fractionnées, en déterminant la dose initialeen fonction des symptômes • Réduction de la dose • Réduisezd’unequantitémaximale de 5 mg par semaineoude 5 mg tous les 3 à 4 jourssi la dose de départde diazépamest > 50 mg • Ajustezle rythme de la réductionde la dose en fonction des symptômes • Ralentissezle rythme de réduction de la dose lorsquevousavezatteintl’équivalent de < 20 mg de diazépam(p. ex., 2 à 4 mg/semaine) • Selon la fiabilité du patient, envisagez une prise quotidienne, bihebdomadaire ou hebdomadaire Stratégies à adopter pour l’arrêtgradueldesbenzodiazépines : traitementambulatoire

9. Commencezàréduire la dose à 1/2 – 1/3 de l’équivalent de diazépamà raison de prisesbid outid • Si le patient éprouvedes symptômes de sevrageimportants à cette dose, augmentez la dose le jour suivantde 10 à 30 mg • Le patient peut recevoir 10 à 15 mg de diazépam en cas de symptômes de sevrage aigus durant l’arrêt graduel • Maintenez le diazépam et diminuez la dose quotidienne si le patient éprouve un effet de sédation ou de la somnolence • Réduisez la dose de 10 à 15 mg/jour • Lorsque le patient atteint une dose quotidienne < 50 mg, le traitement peut être administré en ambulatoire Stratégiesà adopter pour l’arrêtgradueldesbenzodiazépines : milieu hospitalier

10. Hyperactivitédu systèmeautonome • p. ex., transpiration, tachycardieet hypertension • Tremblementaccru des mains • Insomnie • Nauséeset vomissements • Illusions visuelles, tactilesouauditivestransitoires • Agitation psychomotrice • Anxiétéet attaques de panique • Crises tonico-cloniques • Délire, psychose et anomalies cardiaques(certainscas) Signes and symptômes de sevrageaux SHA

11. L’alcoolréduit le temps de latence du sommeil, maisle sommeilesthabituellementléger et interrompu • Augmentation de la probabilité de ronflement, de résistance des voiesaériennessupérieures et d’événementsapnéiques, mêmeen l’absenced’antécédentsd’apnéesobstructives du sommeil1,2 • Le sommeilestgravementperturbé chez les patients qui souffrent d’un trouble chroniqueliéàl’utilisationd’alcool3 • Temps de latence du sommeilprolongé • Temps réduit de sommeilàondeslentes et de sommeilparadoxal • Efficacitédu sommeilmédiocre • Perturbations du sommeil plus importantes • L’insomnie après l’abstinencepeutpersister(jusqu’à27 mois)4, et augmentele risque de récidive Autresmédicaments et substances: alcool Scanlon MF et coll. EurRespir J. 2000;16(5):909-913. Young T et coll. Am J RespirCrit Care Med. 2002;165(9):1217-1239. Gillin JC et coll. Am J Psychiatry. 1990;147(1):106-109. Cohn TJ et coll. Addict Biol. 2003;8(4):455-462.

12. Antihistaminiquesde première génération • Induisentla somnolence principalement par l’inhibition du récepteur de l’histamine-1 • Duréed’actiontypique: 4 à 6 heures • Réduction du temps de latencede l’endormissement et des réveils nocturnes et augmentation de la durée et la qualité du sommeil1,2 • Effetsindésirablespotentiels : sédationdiurne, altérationde la fonctionpsychomotrice, sensation de tête ébrieuseet acouphènes • Risqued’altérationcognitive importante chez les patients âgés3 Autresmédicaments et substances : médicamentsen ventelibre Kolla BP et coll. Alcohol. 2011;46(5):578-585. Kudo Y et KuriharaM. J ClinPharmacol. 1990;30(11):1041-1048. Basu R et coll. Am J Geriatr Psychiatry. 2003;11(2):205-213.

13. Des troubles liés à l’utilisationpeuvent se produire • Effetsplaisantsfréquemmentrapportés : les effetsanxiolytiques, antidépresseurs et l’euphorie/plaisir • Les utilisateurschroniques de doses élevéesprésentent des symptômes de sevrageimportants: la dysphorie, l’agitation, les nausées et les envies incontrôlables de reprendre la substance • Le sevrageestassocié à des nausées et de l’anxiétépouvantdurerjusqu’à 10 jours Autresmédicaments et substances : médicamentsen ventelibresuite

14. L’effetdu cannabis sur le sommeiln’est pas clair • Subjectivement, le cannabis induitsouvent la détente et la somnolence • Objectivement, le cannabis sembleréduire le temps de latence du sommeil et les mesures du sommeilparadoxal et augmente la duréedu sommeilàondeslentes1 • Utilisationprolongée : toléranceà son effetsur le sommeilàondeslentes et sur le temps de latenced’apparition du sommeil, mais le sommeilparadoxal continue d’être modifié2 • Des doses plus élevéespeuvent augmenter le temps de latenced’apparition du sommeil3 • L’arrêtsoudain de la consommation de cannabis entraîne un rebond • Les troubles continus du sommeilsontcitéscommel’une des raisons des rechutes4 Autresmédicaments et substances : cannabis Cousens K, DiMascio A. Psychopharmacologia. 1973;33(4):355-364. KaracanI et coll. Ann N Y Acad Sci. 1976;282:348-374. Tassinari CA et coll. Dans : Pharmacology of Marijuana. 1976. KouriEMet Pope HG Jr. ExpClinPsychopharmacol. 2000;8(4):483-492.

15. Les opioïdes les plus fréquemmentutilisés: codéine, morphine, hydromorphoneet oxycodone • Les opioïdescausent la sédation, maisilsréduisent le temps total de sommeil et le sommeilparadoxallorsqu’ilssontadministrésà des personnesn’ayantjamaiseurecours à cesmédicaments • Il se produitrapidementunetoléranceàceseffets ; des doses croissantessontnécessairespour obtenir les effetsdésirés(incluant la sédation) • Durant le sevrage, les opioïdescausent des perturbations du sommeiltrèsimportantesoud’insomnietotale • Uneinsomnieprolongéereprésenteun facteur de risque de récidive1 Autresmédicaments et substances : les opioïdes Gillin JC et coll. Dans : Principles and Practice of Sleep Medicine, 4eédition. 2005.