Anatomia del ginocchio

1. Anatomia del ginocchio L’articolazione del ginocchio è costituita da 2 articolazioni: • femoro-tibiale; • femoro-rotulea.

2. E’ un’articolazione complessa e poco stabile. Essa permette movimenti di flessione/estensione (trocleare) e rotazione interna/esterna (rotazione solo a ginocchio flesso). E’ costituita da: • l’estremità distale del femore; • l’estremità prossimale della tibia; • la faccia posteriore della rotula. La fibula è completamente esclusa da questa articolazione.

3. Le Strutture Anatomiche I Menischi Sono due cuscinetti fibro-cartilaginei con forma simile a una “C”, che si trovano tra due le superfici femoro-tibiali. Il loro spessore è maggiore lateralmente che medialmente. Le funzioni dei menischi sono: • assorbire gli urti; • trasmettere il peso corporeo su tutta l'area dei piatti tibiali; • diffondere il liquido sinoviale; • migliorare la congruenza articolare tra tibia e femore; • limitare la rotazione.

4. I Menischi

5. I Legamenti Sono sette i legamenti che stabilizzano l’articolazione del ginocchio: • Legamento rotuleo; • Legamenti alari (mediale e laterale); • Legamenti collaterali (tibiale e fibulare); • Legamento crociato anteriore; • Legamento crociato posteriore.

6. Il Legamento Rotuleo Il legamento rotuleo (LR) è molto robusto, appiattito, e va dal margine inferiore della rotula alla tuberosità anteriore della tibia.

7. I Legamenti Alari Il legamento alare mediale e il legamento alare laterale hanno la funzione di mantenere la rotula in sede, accompagnandola negli spostamenti verso l’alto e verso il basso e centrandola. Essioriginano prossimalmente dal terzo medio superiore della rotula e si inseriscono sui condili, arrivando fino al corpo meniscale.

8. I Legamenti Collaterali Il legamento collaterale mediale (LCM) origina dall’epicondilo mediale femorale e si inserisce sulla porzione mediale della tibia; la sua funzione è quella di limitare il valgo. Il legamento collaterale laterale (LCL) origina dall’epicondilo laterale del femore e si inserisce sul capitello del perone; la sua funzione è quella di limitare il varo. I legamenti collaterali agiscono come stabilizzatori del ginocchio in piena estensione.

9. Il Legamento Crociato Anteriore Il legamento crociato anteriore (LCA) origina dalla faccia interna del condilo laterale femorale e si inserisce sulla superficie prespinale tibiale (in corrispondenza dell’inserzione del corno anteriore del menisco interno). Esso agisce come un perno per il movimento di avvitamento della tibia e limita lo spostamento indietro del femore, impedendo eccessive rotazioni.

10. IL Legamento Crociato Posteriore Il legamento crociato posteriore (LCP) origina dalla faccia interna del condilo mediale femorale (incisura intercondiloidea) e si inserisce sulla parte più arretrata della superficie retro-spinale (esso deborda anche sul contorno posteriore del piato tibiale). Esso blocca lo scivolamento in avanti del femore durante i movimenti di flesso-estensione. Alla fine del movimento di estensione articolare il ginocchio acquista la completa stabilità.

11. Pivot Centrale Il punto di incrocio dei legamenti crociati è chiamato pivot centrale. E’ il fulcro mobile del movimento del ginocchio, infatti quando la gamba si flette sulla coscia, il fulcro si sposta indietro impedendo al piatto tibiale di scivolare rispetto ai condili.

12. Pivot Centrale L’azione combinata dei legamenti crociati limita la rotazione interna, ma non vincola quella esterna.

13. Capsula Fibrosa e Membrana Sinoviale La capsula fibrosa.Origina sulla parte posteriore del femore.La capsula è più spessa in certi tratti dove si collega ai legamenti del ginocchioe connette le ossa dello stesso. Lamembrana sinoviale. Riveste la superficie interna della capsula ed è composta da tessuto connettivo fibroso e produce liquido sinoviale. Ci sono numerose borse sinoviali tra ossa e cute o tra legamenti e muscoli.

14. Altre Strutture Importanti PAPI,punti d'angolo posteriore interno e PAPE, punti d'angolo posteriore esterno: strutture formate da legamenti, tendini e capsula articolare ed hanno un’azione congiunta con i legamenti crociati per stabilizzare il ginocchio in senso antero-posteriore e durante la rotazione; inoltre evitano la sublussazione della tibia durante la flessione o l’estensione. Zampa d’Oca: tendine che s’inserisce sulla faccia interna dell’epifisi prossimale della tibia. I muscoli sono il sartorio, il semitendinoso e il gracile. Stabilizza il ginocchio nella rotazione esterna. Il corpo di Hoffa: un pannicolo adiposo al di sotto del legamento rotuleo e ha una doppia funzione: attutire gli urti e facilitare lo scorrimento.

15. La Biomeccanica Articolare Meccanicamente l'articolazione del ginocchio deve assolvere a due imperativi: • possedere una grande stabilità in estensione completa; • acquistare una grande mobilità a partire da un determinato angolo di flessione; Nella flessione, posizione di instabilità, il ginocchio è esposto maggiormente a lesioni legamentose. In estensione, invece sono più frequenti fratture articolari o dei legamenti. Importante è inoltre la stabilità in rotazione.

16. Flessione Può esser distinta in: • Flessione assoluta; • Flessione relativa. L’ampiezza angolare è differente nel caso in cui vi sia una: • Flessione attiva: arriva fino a 140° se l'anca è stata precedentemente flessa e solo a 120° se l'anca è in estensione. • Flessione passiva: ha un'ampiezza di 160°. In condizioni normali, la flessione viene limitata dal contatto elastico tra le masse muscolari del polpaccio e della coscia. Patologicamente è limitata dalla retrazione dell'apparato estensore o dalle retrazioni capsulari.

17. Estensione • Estensione assoluta: in realtà non esiste, poiché nella posizione di riferimento, l’arto inferiore è già in allungamento massimo. Passivamente si può compiere un movimento d'estensione da 5° a 10°. • Estensione attiva: supera di poco la posizione di riferimento e questa possibilità dipende dalla posizione dell'anca. • Estensione relativa: è il movimento che completa l'estensione del ginocchio a partire da qualsiasi posizione di flessione.

18. Rotazione • La rotazione della gamba attorno al suo asse longitudinale, può essere effettuata a ginocchio è flesso; quando il ginocchio è esteso, il blocco articolare rende la tibia solidale con il femore. • Rotazione attiva: per misurarla il ginocchio deve essere flesso a 90° a soggetto seduto con le gambe che pendono dal bordo di un tavolo: la flessione esclude la rotazione dell'anca. In questa posizione, la punta del piede è diretta leggermente in fuori.

19. Rotazione • La rotazione esterna è di 40° contro i 30° di quella interna. Questa ampiezza varia con il grado di flessione dato che la rotazione esterna è di 32° quando il ginocchio è flesso a 30°; mentre è di 42° quando è flesso a 90°. • La rotazione assiale passiva: la misurazione si effettua sul soggetto in decubito prono, con il ginocchio flesso a 90°. • La rotazione assiale detta “automatica”: strettamente connessa, anche se in modo involontario, ai movimenti di flesso-estensione. Si verifica al termine dell'estensione o all'inizio della flessione.

20. La Stabilizzazione: in senso antero-posteriore • La stabilizzazione in leggera flessione è data dalla contrazione statica del quadricipite; indispensabile in posizione eretta. • La limitazione in iperestensione è data dagli elementi capsulo-legamentosi (il piano fibroso posteriore della capsula, i legamenti collaterali ed il legamento crociato posteriore). Posteriormente sono rinforzati dal ventaglio fibroso costituito dai due fasci del legamento popliteo arcuato.

21. La Stabilizzazione:in rotazione • Nell’estensione completa, la rotazione longitudinale è impossibile, essendo impedita dalla tensione dei legamenti collaterali e crociati; • Nella rotazione interna della tibia sul femore: tensione dei legamenti crociati e conseguente avvicinamento delle superfici di tibia e femore. I legamenti collaterali non si oppongono a questo movimento nella rotazione interna. • Durante la rotazione esterna della tibia sul femore i legamenti crociati tendono a divenire paralleli.

22. I muscoli I muscoli che interessano l’articolazione del ginocchio possono esser suddivisi in base alla localizzazione sul piano frontale: mm. anteriori; mm. mediali; mm. posteriori.

23. Muscoli anteriori Sono tre: Tensore della fascia lata: fusiforme, si trova nella regione supero-laterale della coscia. Il suo tendine d’inserzione si fonde con la fascia femorale formando la benderella ileotibiale; Sartorio: il suo tendine d’inserzione è comune a quello del gracile e semitendinoso, prendendo il nome di zampa d’oca; Quadricipite femorale: è il muscolo più voluminoso, formato da 4 capi. Si raccolgono in un tendine formato dalla sovrapposizione di tre lamine: il tendine inserzionale patellare. Ai suoi lati si trovano due benderelle di rinforzo, che vanno dalla patella ai condili tibiali.

24. Muscoli mediali Sono cinque: • Gracile: occupa il lato mediale della coscia. Il suo tendine concorre a formare la zampa d’oca; • Pettineo: s’inserisce sulla linea pettinea del femore; • Adduttore Lungo: è piatto, di forma triangolare e ad apice supero-mediale. S’inserisce nel terzo medio del ramo mediale della linea aspra femorale: • Adduttore Breve: anch’esso triangolare, è profondo all’add. lungo e superficiale al grande; • Grande Adduttore: la sua base occupa l’altezza della linea aspra e il suo apice volge verso l’ischio. È anch’esso piatto e triangolare. È in rapporto con i mm. flessori del ginocchio.

25. Muscoli posteriori Definiti anche flessori della coscia: • Bicipite femorale: costituito da un capo lungo e uno breve. Il tendine inserzionale è comune e si trova sulla testa della fibula e sul condilo laterale tibiale. Costituisce il margine supero-laterale della fossa poplitea; • Semitendinoso: il suo tendine concorre a formare la zampa d’oca. Come il bicipite, si rapporta, in alto, al grande gluteo; • Semimembranoso: nel suo terzo superiore è costituito da una lamina tendinea. Il tendine inserzionale si divide in tre fasci: discendente (condilo mediale posteriore tibiale), ricorrente (condilo laterale posteriore del femore, forma il legamento popliteo obliquo) e anteriore (tendine riflesso, condilo mediale anteriore tibiale).