ANATOMIA DEL CANALE ANALE

1. ANATOMIA DEL CANALE ANALE 1. Sfintere interno 2. Sfintere esterno sottocutaneo 3. M. Pubo rettale 4. M. Elevatore dell’ano 5. Strato longitudinale complesso L. di Parks 5. Strato longitudinale complesso Corrugator anis

2. EMORROIDI

3. DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIA Cuscinetti anatomici di tessuto spugnoso, formato da arterie, vene, capillari del canale ano-rettale, strutture che entrano in gioco durante la defecazione proteggendo il canale anale • 25% della popolazione adulta • 50-80% pazienti oltre 50 anni

5. FATTORI PREDISPONENTI • Età: 40-60 anni • Sesso: lieve predominanza maschi • Razza: rare nelle popolazioni negre o asiatiche • Ereditarietà: familiarità dimostrata • Costituzione: non è stata provata • Fattori endocrino-genitali: ciclo mestruale, gravidanza (utero gravido, fattore ormonale, travaglio), contraccettivi • Postura abituale: attività lavorativa, sport • Alimentazione: stipsi, alcool, fumo, spezie • Alvo: stipsi e diarrea

6. SINTOMATOLOGIA • Emorragia • Procidenza emorroidaria e prolasso mucoso (I, II, III, IV grado) • Dolore (bruciore, pizzicore, • senso di pesantezza, di massa) • Dolore intenso, violento • (caratteristico delle complicanze) • Perdite (muco, feci) • Irritazione cutanea perianale, prurito • Anemizzazione

7. MANIFESTAZIONI ESTERNE • 1. Marische • 2. Emorroidi marginali (vere emorroidi esterne) • 3. Ematoma perianale • 4. Emorroidi interne prolassate • 5.Trombosi emorroidaria prolassata • 6. Ulcerazione

8. COMPLICANZE Trombosi - Emorroidaria interna - Del prolasso - Emorroidaria esterna

9. TERAPIA MEDICA Norme igienico-dietetiche • Igiene locale senza eccessi, saponi neutri, acqua tiepida • Attività fisica moderata senza sforzi eccessivi • Limitare o meglio evitare alcool, insaccati, spezie • Evitare la stipsi con l’uso di fibre naturali (frutta e verdura cotte o crude), crusca, con una abbondante idratazione • Ricorrere se necessario a lubrificanti, limitando, o meglio, evitando l’uso di lassativi osmotici

10. TERAPIA MEDICA Farmacologica • Antinfiammatori e/o antidolorifici sistemici • Nella fase acuta • Vasoprotettori (bioflavonoidi, eparani, etc) • Coadiuvanti al trattamento nella fase acuta e di mantenimento • Antiemorroidari topici (antinfiammatori, anestetici locali, vasoattivi) • La loro efficacia non è universalmente riconosciuta: accanto ad un effetto placebo hanno una benefica azione lubrificante e protettiva sulla regione anale, con effetto limitato sulla cura della patologia.

11. TERAPIA CHIRURGICA Ambulatoriale • Scleroterapia • Legatura elastica • Fotocoagulazione • Elettrocoagulazione • Laserterapia • Crioterapia

12. TERAPIA CHIRURGICA Ambulatoriale - scleroterapia

13. TERAPIA CHIRURGICA – Ambulatoriale -Legatura elastica

14. TERAPIA CHIRURGICA Emorroidectomia sec. Milligan-Morgan

15. TERAPIA CHIRURGICA Prolassectomia mucosa del retto sec. Longo

16. ASCESSI E FISTOLE PERIANALI

17. ANATOMIA DEL CANALE ANALE 1. Sfintere interno 2. Sfintere esterno sottocutaneo 3. M. Pubo rettale 4. M. Elevatore dell’ano 5. Strato longitudinale complesso Corrugator anis

18. DEFINIZIONE Per fistole anali si intendono le suppurazioni, acute o croniche, che originano dalle ghiandole anali il cui sbocco è situato nel canale anale a livello delle cripte di Morgagni. L’ascesso e la fistola perianale costituiscono due stadi differenti della stessa malattia.

19. CLASSIFICAZIONE ASCESSI • Sottomucoso intrasfinterico • Intersfinterico • Ischiorettale • Pelvirettale

20. SEDE ASCESSI

21. EVOLUZIONE CLINICA 1

22. EVOLUZIONE CLINICA 2

23. EVOLUZIONE CLINICA 3

24. CLASSIFICAZIONE FISTOLE

25. CLASSIFICAZIONE FISTOLE • 1. Intrasfinterica • 2. Intersfinterica Bassa • Alta • 3. Transfinterica Bassa • Alta • 4. Extrasfinterica

26. SINTOMATOLOGIA Ascesso • Dolore ingravescente, non modificato dalla evacuazione, • eventualmente irradiato verso il perineo. Può essere • accentuato dai diversi decubiti. Febbre. Tenesmo, • eventuale ritenzione urinaria. • EO: in sede perianale è presente tumefazione rossastra, • lucente, dolente, eventualmente con zone di iniziale • necrosi cutanea. • ER: spesso dolorosa, apporta nuovi dati nel caso • di ascessi sottomucosi o pelvirettali o per ascessi • in via di formazione.

27. SINTOMATOLOGIA Fistola perianale All’anamnesi può essere o no rilevabile una storia di ascesso. La sintomatologia è caratterizzata da una secrezione siero-purulenta più o meno abbondante, intermittente, associata o no a prurito. EO: all’ispezione si rileva l’orifizio secondario unico o multiplo, in genere comunicante con orifizio interno criptico. Alla palpazione, a seconda della profondità della fistola, si può apprezzare un cordone duro, fibrotico, poco dolente, espressione del tramite fistoloso. La specillazione consente di individuare la sede dell’orifizio interno, il tramite, il suo decorso e la sua lunghezza.

28. DIAGNOSI • Esame obiettivo • Fistolografia • Ecografia transanale • TAC spirale

29. TERAPIA DELL’ASCESSO • Incisione e drenaggio • Terapia ATB

30. TERAPIA DELLA FISTOLA 1 I principali interventi per il trattamento della fistola perianale sono la fistolotomia (messa a piatto del tramite fistoloso) e la fistolectomia (escissione del tramite fistoloso con il tessuto fibrotico che lo circonda), che, a seconda della complessità e del tipo di fistola, possono essere tra loro variamente combinati sia nelle modalità che nei tempi.

31. TERAPIA DELLA FISTOLA 2 Fistolotomia diretta • Fistola perianale intrasfinterica (sottomucosa-sottocutanea) • Fistola perianale intersfinterica inferiore • Fistola perianale transfinterica inferiore

32. TERAPIA DELLA FISTOLA 2 Fistolotomia diretta

33. TERAPIA DELLA FISTOLA 3 Fistolectomia con posizionamento di drenaggio elastico e fistolotomia differita • Fistola perianale intersfinterica superiore • Fistola perianale transfinterica superiore • Fistola soprasfinterica

34. TERAPIA DELLA FISTOLA 3 Fistolectomia con posizionamento di drenaggio elastico e fistolotomia differita

35. TERAPIA DELLA FISTOLA 3 Fistolectomia con posizionamento di drenaggio elastico e fistolotomia differita

36. TERAPIA DELLA FISTOLA 3 Fistolectomia con posizionamento di drenaggio elastico e fistolotomia differita

37. TERAPIA DELLA FISTOLA 3 Fistolectomia con posizionamento di drenaggio elastico e fistolotomia differita

38. COMPLICANZE 1 1. L'incontinenza può essere dovuta ad una eccessiva sezione dello sfintere interno od esterno (parte profonda) o del pubo-rettale. A questo proposito in linea di massima si può confermare il principio per il quale la sezione dello sfintere interno fino alla linea dentata e di quello esterno nella sua parte superficiale e sottocutanea non altera la continenza. Fondamentale ai fini della continenza è il trattamento del tramite transfinterico residuo dopo la fistolectomia. A prescindere dalle modalità scelte per la sua messa a piatto, è importante che i monconi del muscolo siano inglobati in un tessuto fibrotico cicatriziale la cui formazione è indotta dalla presenza del drenaggio elastico e, contemporaneamente, dalla guarigione della ferita esito della fistolectomia. Da qui l'importanza della generosa escissione di tessuto perifistoloso.

39. COMPLICANZE 2 2. Ascessualizzazione o infezione della ferita, può essere dovuta ad una incompleta fistolotomia (fistola complessa) ovvero ad una scarsa igiene locale in una ferita anfrattuosa e profonda. Viene quindi raccomandato lo zaffaggio postoperatorio con garze iodoformiche da tenersi per diversi giorni oltre che una accuarata igiene locale dei pazienti.

40. COMPLICANZE 3 3. Dolore. Quando presente si manifesta al momento della sezione elastica lenta, sia essa per trazione che per legatura. La prevenzione consiste nella asportazione della striscia cutanea sottostante il drenaggio, in corrispondenza della fistola residua. 4. Emorragia, in genere il sanguinamento è autolimitantesi e deriva dalla sezione di fibre muscolari durante la sezione lenta. 5. Recidiva, è secondaria ad una errata valutazione iniziale (fistole complesse) o ad un incompleto trattamento dell'orifizio interno.

41. RAGADE ANALE

42. RAGADE ANALE La ragade anale è una ulcerazione longitudinale dell’anoderma del canale anale. Per lo più ha sede posteriore o posterolaterale ed è unica ma può essere multipla.

43. RAGADE ANALE Eziopatogenesi Teoria meccanica La ragade sarebbe il risultato di un ripetuto traumatismo locale da parte di feci troppo dure o troppo voluminose. L’ulcerazione mette allo scoperto lo sfintere interno con tendenza alla cronicizzazione. Si associa sempre ad ipertono sfinterico (spasmo dello s. interno) che ostacola il rilasciamento sfintericoe la sua apertura durante l’evacuazione. L’ipertono favorisce la cronicizzazione in quanto aumenta il traumatismo durante la defecazione oltre che realizzare una condizione di ischemia cronica commissurale che favorisce la ulteriore cronicizzazione.

44. RAGADE ANALE Eziopatogenesi

45. RAGADE ANALE Sintomatologia • Dolore, insorge al termine della defecazione, intenso, di durata variabile (min., ore), talvolta in 3 tempi (dolore-pausa-dolore) • Sanguinamento, al termine della defecazione • Stipsi, idiopatica eper paura del paziente • Prurito, bruciore • Secrezione sierosa • Disuria

46. RAGADE ANALE Diagnosi • Esame obiettivo e Anoscopia:valutazione diretta della ragade, sede, caratteristiche, presenza della marisca sentinella, della papilla ipertrofica reativa, di fistolizzazione • Esplorazione digitale: non sempre possibile, valutazione dell’ipertono • Rettosigmoidoscopia • Manometria anorettale

47. RAGADE ANALE Diagnosi differenziale • Rettocolite ulcerosa • Morbo di Crohn • Lue • TBC • Carcinoma anale • Linfoma non Hodgkin

48. RAGADE ANALE Terapia Medica • 1. Attenuazione del dolore • - Semicupi tiepidi • - Analgesici • - Pomate anestetiche e cortisoniche • - Dilatatori anali • 2. Riduzione del traumatismo locale • - Fibre vegetali e sintetiche • - Lubrificanti

49. RAGADE ANALE Terapia Chirurgica • Divulsione anale • Escissione con elettrobisturi • Sfinterotomia laterale interna • (aperta o chiusa, con o senza escissione • della ragade)

50. RAGADE ANALE Terapia Chirurgica Escissione con elettrobisturi