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Epidémiologie de la co-infection VIH-TB Implications en termes de système de santé

Epidémiologie de la co-infection VIH-TB Implications en termes de système de santé. Un défi organisationnel. Dr Cédric Arvieux – Université Rennes 1 – Promotion 7 – Novembre 2013. Objectifs. Connaître les bases de réflexion communes aux épidémies de VIH et de TB

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Epidémiologie de la co-infection VIH-TB Implications en termes de système de santé

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Presentation Transcript

  1. Epidémiologie de la co-infection VIH-TB Implications en termes de système de santé Un défi organisationnel Dr Cédric Arvieux – Université Rennes 1 – Promotion 7 – Novembre 2013

  2. Objectifs • Connaître les bases de réflexion communes aux épidémies de VIH et de TB • Réfléchir à des modèles d’intégration entre VIH et TB au sein d’un même système de santé • Réfléchir sur les apports de la politique de lutte contre le VIH à d’autres pathologies

  3. Plan • Épidémiologie mondiale de la co-infection TB-VIH • Épidémiologie de la TB résistante • Facteurs sous-jacents à la double épidémie • Système de santé et programmes de lutte contre la TB et le VIH

  4. Prévalence du VIH chez l’adulte dans le monde

  5. Incidence de la tuberculose, 2010

  6. Evolution de l’incidence de la tuberculose 1990-2005 Chaisson, NEJM, 2008

  7. Prévalence du VIH parmi les nouveaux cas de tuberculose

  8. Dépistage chez les patients tuberculeux

  9. La co-infection VIH-TB

  10. Parallélisme VIH/TB

  11. Effets du VIH sur la TB • Plus de cas de TB maladie: • Risque x 7 par rapport à une patiente VIH négatif • Diagnostic de TB plus difficile: • Crachats plus souvent négatifs • Plus de formes extra-pulmonaires • Augmentation: • Des effets secondaires des médicaments anti-TB • De la mortalité • Des rechutes • Des tuberculoses résistant aux traitements

  12. Effet de la TB sur le VIH • 1ère infection opportuniste • 1ère cause de mortalité • Aggravation du déficit immunitaire • Accélération de la réplication virale • Problème des interactions médicamenteuses

  13. La présentation clinique de la tuberculose évolue en fonction du déficit immunitaire

  14. Exercice : Citer et classer et les facteurs de risque communs à la TB et au VIH

  15. Hôte TRANSMISSION PROGRESSION DE L’INFECTION Agent pathogène (VIH et/ou TB) Environnement

  16. Facteurs liés à l’agent pathogène VIH • Virulence • Nombre (CV) • Cible (CD4) TB • Virulence • Nombre

  17. Facteurs liés à l’hôte VIH Exposition • Comportements à risque Transmission • Génétique immunitaire • Présence d’IST associées Progression/sévérité • État nutritionnel • Autres co-infections (dont TB) et co-morbidités • Observance au traitement TB Exposition • Promiscuité Infection • Etat immunitaire, nutritionnel Réactivation • Etat immunitaire, âge, état nutritionnel Sévérité • Etat immunitaire, nutritionnel, observance

  18. Facteurs liés à l’environnement: VIH • Facteurs socio-culturels: normes, représentations de la maladie • Facteurs socio-économiques: accès à la prévention, migration, célibat géographique, pression économique individuelle • Facteurs socio-politiques: accès à l’éducation, stigmatisation de certains groupes à risque, législation, priorisation de l’épidémie TB • Facteurs socio-culturels: stigmatisation • Facteurs socio-économiques: habitats insalubres (ventilation), densité de population (promiscuité), migration, prisons, conditions de travail (exemple des mines) • Facteurs socio-politiques: accès à l’éducation, priorisation de l’épidémie

  19. Facteurs liés à l’environnement: VIH • Facteurs financiers: accès au système de soins • Facteurs géographiques: accès aux soins et à la prévention TB • Facteurs financiers: accès au système de soins • Facteurs géographiques: accès aux soins et à la prévention

  20. La tuberculose multi-résistante (MDR-TB) et ultra-résistante (XDR-TB)

  21. Définition de la résistance • TB-MDR (multi-drugresistant TB): Tuberculose résistante à isoniazide ET rifampicine • TB-XDR (extensively-drugresistant TB): Tuberculose résistante à Isoniazide, Rifampicine, toutes les fluroquinolones et à au moins un des 3 antiTB de 2ndeligne injectables (amikacine, capréomycine, kanamycine)

  22. Epidémiologie de la TB MDR parmi les nouveaux cas 1994-2007 (source OMS 2008)

  23. Pays ayant déclarés des cas de XDR-TB, Juin 2008 (source OMS 2008)

  24. Facteurs de risque de résistance Facteurs liés à l’environnement/contexte • Liés au programme de lutte contre la TB: programme sous-financé ou mal organisé, recommandations inadéquates, manque de formations, manque de suivi, traitement non standardisé • Liés au circuit du médicament: ruptures de stocks, qualité des anti-TB, mauvais dosage ou combinaison • Autres: secteur privé prédominant, contrôle de la transmission inadéquat, transmission nosocomiale non maitrisée

  25. Facteurs de risque de résistance Facteurs liés à l’hôte • mauvaise observance, effets II, mauvaise absorption, barrières sociales, dépendances diverses, pauvreté, infection VIH pour certaines régions Facteurs liés à l’agent infectieux • Hyper-virulence de certaines souches MDR

  26. Effets de la TB MDR/XDR sur l’épidémie VIH •  Risque de TB résistante si VIH+ •  Mortalité si co-infection VIH-TB résistante • Toxicité cumulée ARV et anti-TB seconde ligne • Transmission nosocomiale aux PVVIH et au personnel de soin • Contraintes sur le système de santé par  ressources financières, humaines

  27. Quelques pistes de réflexions avec une vision « système de santé »

  28. Définition du système de santé Ensemble des acteurs, institutions et ressources qui mettent en œuvre des actions de santé, afin d’améliorer la santé de la population (Rapport OMS 2000). Buts du système de santé: • Améliorer la santé de la population • Répondre aux attentes de la population qu’il dessert • S’assurer que les coûts financiers sont équitablement distribués dans la population

  29. Le système de santé • Quel que soit le système de santé, les ressources humaines sont au centre du dispositif

  30. RH au centre du système de santé Gouvernance Système d’information sanitaire RESSOURCES HUMAINES Maintenance, approvisionnement Suivi Evaluation Partenariats Financements Offre de soins

  31. Programmes de lutte anti-TB et anti-VIH(Wallrauch et al, the white and the three-letterplague: integration of TB and HIV care in Sub-SaharanAfrica, Future HIV therapy, 2008, 2(5), 437-451) Anti-TB Depuis années 1990 (pré-épidémie VIH) Programmes verticaux centrés sur DOTS, standardisés Diminution efficacité avec l’épidémie VIH croissante Anti-VIH Depuis années 2000 Programmes verticaux, centrés sur les ARV, flexibles Passage à l’échelle difficile en cas de co-infection TB Programme intégré TB-VIH

  32. D’autres exemples d’intégration • Intégration de la prévention/traitement du paludisme et dépistage VIH en CPN • « Utiliser le modèle « maladie chronique » du VIH pour prendre en charge le diabète.

  33. Une expérience en Ouganda • Paquet de soins de bases » pour les séropositifs, incluant l’accès à l’eau propre, la prévention du paludisme, la prévention du VIH

  34. Références • http://www.cdcnpin.org/scripts/tb/guide/co_inf.asp • http://www.ifrc.org/fr/what/health/diseases/tb/tb-hiv.asp • http://www.who.int/tb/country/global_tb_database/en/index1.html • www.gapminder.org

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