Rádioterapia nádorov detského veku

1. Rádioterapia nádorov detského veku RNDr. Jitka Pupalová Onkologická klinika SZU FNsP F.D.Roosevelta Banská Bystrica Bratislavské dni, 9.-10.5.2013

2. Nádory detského veku • Mozgové nádory (meduloblastómy) • Prevencia CNS pri leukémiách • Lymfómy (Hodginov lymfóm) • Rabdomyosarkómy • Nasopharyngeálne karcinómy • Retinoblastómy • Neuroblastómy • Wilmsov Tu obličky

3. Meduloblastóm • Poloha pronačná u menších detí, ktoré sa neožarujú v celkovej anestéze a u väčších detí • Poloha supinačná u malých detí, ktoré musia byť ožarované v celkovej anestéze

4. Nastavenie polí • Malé deti (kran.- kaud. <=60 cm)- 2 izocentrá: hlava (izo) a chrbtica (SSD) bez posunu polí s natočením hlavového poľa podľa divergencie zväzku chrbtového poľa, tzv. „field aligning“ • Väčšie deti (kran.- kaud. >60 cm)- 2 izocentrá, 1. hlava+ horná chrbtica (izo), 2. dolná chrbtica (SSD), po 4-5 frakciách posuny spojov polí, tzv „field junction“

5. Nastavenie polí u menších detí (5-ročné dieťa)

6. Kazuistika 1 • 15-ročná pacientka • Po chemoterapii • Frakcionácia 15x1,66 Gy=24,9 Gy • Po 5 frakciách sa posúvajú hranice polí na miechu, aby sa vyhlo predávkovaniu alebo poddávkovaniu v mieste prekryvu polí • Boost na zadnú jamu 15x2 Gy=30Gy

7. Nastavenie polí u väčších detí

8. Dávková distibúcia na miechu

9. Dávková distribúcia na mozog

10. Dávková diztribúcia na zadnú jamu

11. Kazuistika 2Hodginov lymfóm • 18-ročná pacientka • Predliečená chemoterapiou • Postihnutie: • Submadibulárne • Supraklavikulárne • Mediastinum • Ľavá axila • Frakcionácia 14x1,5Gy=21 Gy

12. Pohľad zo strany zväzku, tzv. BEV

13. Dávková distribúcia v transverzálnom reze

14. Dávková distribúcia vo frontálnom reze

15. Dávková distribúcia v sagitálnom reze

16. 3D zobrazenie aj zo simulačnými snímkami

17. Anatomické anomálie • Skolióza • 16-ročná pacientka

18. Kazuistika 3Sarkóm lopatky • 15-ročný pacient • Po parciálnej resekcii ľ. lopatky • Predliečený chemoterapiou • Hyperfrakcionácia: • 2xdenne 1,6 Gy o 8:00 a 14:00 • Počas 7 pracovných dní • Split 5 pracovných dní • Znova 2xdenne 1,6 Gy • Celková dávka 44,8 Gy

19. Pohľad zo strany zväzku BEV

20. Dávková distribúcia v transverálnom reze

21. Dávková distribúcia vo frontálnom reze

22. Dávková distribúcia v sagitálnom reze

23. 3D nastavenie vrátane simulačných snímkov

24. Kazuistika 4Neuroblastóm retroperitonea • 2-ročné dieťa • Tu v retroperineu IV. klinické štádium • Tu čiastočne chirurgicky odstránený (nebolo možné odstrániť ho celý) • Predliečené chemoterapiou • Po autológnej transplantácii kostnej drene • Externá rádioterapia 14x1,5 Gy=21 Gy

25. 3D dávková distribúcia

26. Neuroblastóm DVH

27. Radiačné poškodenie • Radiosensitivita normálneho tkaniva sa mení s vekom • Radiačné efekty sú viac významné pre mladšie deti ako pre staršie a dospelých • Vysoká rádiosenzitivita je počas obdobia rastu • Žiarenie indukuje zmeny v orgánoch a tkanivách (hypoplázia) a môžu vzniknúť po dlhom období latencie

28. Kosti • Navyššia radiosenzitivita pre malé deti do 6 rokov a počas puberty (11-13 rokov) • Epiphyseálne chondroblasty sú citlivé na dávku >10 Gy a ich citlivosť sa zvyšuje nad 30 Gy • Asymetrické ožiarenie chrbtice má za následok kyfózu a skoliózu a redukciu telesnej výšky • Ožarovanie končatín má za následok rozdiely v ich dĺžke

29. Mäkké tkanivá - svaly • Rast svalov redukuje dávka >25-30Gy • Muskulárna hypoplázia sa môže vyvinúť behom rokov a sval môže byť nahradený fibrotickým tkanivom • Radiačné efekty na svaly sa zhoršujú podávaním adriamycínu • Ak sa dodržiavajú doporučené dávky, znamená to len slabé účinky rádioterapie na rast svalu

30. Miecha • Do veku 6 rokov prebieha proces zrenia CNS a vtedy je najcitlivejšia na rádioterapiu • Celková dávka 30 Gy je doporučená ako tolerančná dávka na miechu • Individuálne plánovanie má za cieľ minimalizovať dávku na miechu pri zabezpečení terapeutickej dávky na lymfatické uzliny

31. Pľúca • Tolerancia pľúc sa výrazne nelíši pre dospelých a školopovinné deti • Pre ožiarenie celých pľúc sa doporučuje dávka 12-15 Gy, s malou pravdepodobnosťou zhoršenia funkcie pľúc • Avšak pre mladšie deti (<6 rokov) ožiarenie celých pľúc 15 Gy môže viesť k redukcii vitálnej kapacity pľúc • Pre čiastočné ožiarenie pľúc sa doporučuje dávka 20-30 Gy, ktorá nemá výrazný vplyv na neskoré nežiadúce efekty

32. Srdce • Zhošenie myokardiálnej a arteriálnej funkcie sa môže objaviť po dlhom období latencie (20 a viac rokov) • Neexituje dostupná informácia o vplyve veku v čase ožiarenia • Celková dávka 30 Gy nesmie byť prekročená, ak sú doležité časti srdca zahrnuté v ožarovanom objeme

33. Prsník • Juvenilný prsník je vysoko rádiosenzitívny • Po ožiarení 5-10 Gy na nevyvinutý prsník sa môže vyvinúť hypoplázia alebo aplázia časti alebo celého prsníka v čase dospievania • Pre dievčatá s nevyvinutými prsníkmi sa musia tieto vykrývať, tak ako je to najviac možné

34. Obličky • Obličky sú rádiosenzitívne • Nie je dostupná informácia vplyvu veku v čase ožarovania • Doporučuje sa toleračná dávka 12 Gy na ožiarenie celej obličky bez vážnejších neskorých efektov • Čiastočné ožiarenie obličky dávka môže byť 20 Gy, čo však vedie k fibróze a funkčnému poškodeniu • Celková funkcia obličky pri ožiarení malých častí býva zachovaná

35. Pečeň • Doporučená tolerančná dávka na celý orgán je 15 Gy po 1-1,2 Gy na frakciu, táto dávka sa aplikuje na diseminovanú chorobu (MTS) • Čiastočné ožiarenie pečene môže dosiahnuť dávku 20 Gy bez klinického efektu funkciu celej pečene • Kumulatívne toxické efekty sú popisované v kombinácii s adriamycínom

36. Štítna žľaza • Dávka 20 a viac Gy na štítnu žľazu v priebehu rokov môže vyvolať subklinickú hypotyreózu • Subklinická hypotyreóza sa može spontánne vyliečiťbez nutnosti terapie • Riziko poškodenia štítnej žľazy vzrastá pri zvyšovaní dávky nad30 Gy

37. Semenníky • Sú veľmi rádiosenzitívne • Dávka 1-2 Gy môže viesť k ireverzibilnému poškodeniu germinálnych buniek (spermatogenéza) • Pri ožiarení musia byť semenníky tienené, maximálna prípustná dávka je <1 Gy (5% <20 Gy)

38. Vaječníky • 5-10 Gy kumulatívnej dávky spôsobí smrť oocytov, výsledkom čoho je permanetná sterilita • Hormonálnu nedostatočnosť spôsobia vyššie dávky (10-15 Gy)

39. Stochastické radiačné efekty • Incidencia sekundárnych malignít vzrastá s ožarovaným objemom • Pravdepodobnosť sa zvyšuje so zvyšujúcou sa dávkou • Sekundárne hematologické malignity môžu vznikať po období dlhej latencie, ktorej medián je 6,2 roka (2,5-16,2 roka) • Solídne Tu, najmä štítnej žľazy a prsníka, oveľa neskôr 20 a viac rokov • Radiačná expozícia prsníka vo veku 10-16 rokov má za následok vysoké riziko indukovanej rakoviny prsníka

41. Ďakujem za pozornosť