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LEGIONELLOSES GRAVES

LEGIONELLOSES GRAVES. JR Zahar Laboratoire de Microbiologie – Hygiène CHU Necker Enfants - Malades. Légionellose & pneumopathie communautaire. 3ème rang des agents étiologiques identifiés chez les patients hospitalisés

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LEGIONELLOSES GRAVES

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Presentation Transcript

  1. LEGIONELLOSES GRAVES JR Zahar Laboratoire de Microbiologie – Hygiène CHU Necker Enfants - Malades

  2. Légionellose & pneumopathie communautaire • 3ème rang des agents étiologiques identifiés chez les patients hospitalisés • Représente 2 à 16% des pneumopathies communautaires (Stout NEJM 1997) • 2ème rang des agents étiologiques identifiés en réanimation • En réanimation: mortalité élevée de 18 à 30 %

  3. Légionellose en réanimation • Peu d’études spécifiques • Faible effectif • Etudes des facteurs pronostics

  4. Étude descriptive observationnelle • Sémiologie : • Début brutal (76%), fébrile (81%), Céphalée-malaise-myalgie (33%) • Diarrhée (57%), signes neuropsychiques (62%) • Pneumopathie alvéolaire (95%), épanchement pleural (33%) • Élévation des CPK (72%), hyperbilirubinémie (33%) • Commentaires • Fréquence de la maladie : • 6.8% des PNPT de l’adulte sain • 8.3% des PNPT de l’immunodéprimés • Intérêt des données cliniques Carette et al Rev pneumol Clin 1985

  5. Étude prospective descriptive incluant 30 patients • Descriptive et comparative aux pneumopathies à pneumocoque • Résultats: • Incidence: 7.5%, homme: 100% • Âge moyen: 55.9 ans [36 – 81 ans] • Alcoolisme (60%), fumeurs (86%) Falco et al , Chest 1991

  6. Pas de différence: Natrémie, hématurie, température, frissons, toux, délai des symptômes.

  7. Attitude pratique 1993 1998 Conférence de consensus ATS Antigénurie • Terrain • Immunodépression • Suspicion clinique • Données radiologiques et biologiques • Pas de distinction possible • Biantibiothérapie systématique ? Ère de la « gravité » Ère SYNDROMIQUE

  8. Étude prospective incluant 84 patients • Étude des facteurs pronostiques en réanimation • Score Apache II >15 • Hyponatrémie < 136 mmole/l • Mais apporte certains renseignements: • Incidence: 2.6% des pneumopathies admises • Rôle de l’inadéquation antibiotique El-Biary et al, AJRCCM 1997

  9. Étude rétrospective incluant 43 patients • Rôle de la prescription antibiotique • 79% patients avaient reçu avant l’admission une antibiothérapie inadéquate • En réanimation: • Délai d’administration: • Macrolides : 10 + 14 heure [1-84 heure] • Fluoroquinolones: 07 + 8 heure [1-47 heure] • Monothérapie : 5 patients • Macrolides + fluoroquinolones : 36 (84%) des patients • Aucun apport de l’antigénurie sur le délai d’administration des antibiotiques

  10. Gacouin et al, Int Care Med 2002

  11. Mortalité en réanimation • Terrain: -Immunodépression -Transplantation d'organe -Corticothérapie -I.rénale / Comorbidité • Gravité: - État de choc -Ventilation mécanique -Extension radiologique -EER • Caractère nosocomial • Inadéquation de l'antibiothérapie

  12. Nombreuses questions sans réponses • La présentation clinique peut elle faire évoquer le diagnostic ? • Quelle antibiothérapie ? • Mono ou bi thérapie • Quelle classe : macrolides ou fluoroquinolones? • Et l’antigénurie a-t-elle apportée un « plus » ?

  13. Légionelloses admises en Réanimation • Etude rétrospective, incluant les patients admis du 01/01/2000 au 01/06/2004 pour légionellose • Etude descriptive, collection des données : • Avant admission en réanimation • Pendant les 48 ièmes heure en réanimation • Etude de la prescription antibiotique • Comparaison des patients avec une cohorte de patients admis pour légionellose de 1993 - 1998

  14. Résultats • 50 patients admis pendant la période définie • 39 (78%) hommes et 11 (22%) femmes • 46 (92%) caucasiens • Age moyen: 65 ans + 15 • SAPS II moyen: 42 + 14,7 • Mc Cabe: • 1 : 21 (42%) patients • 2 : 26 (52%) patients • 3: 03 (06%) patients • Tabagisme actif: 42 patients (84%)

  15. Terrain • Immunodépression: 11 (22%) patients • Hématologique: 09 (18%) patients • Leucémie 04 patients • Lymphome 02 patients • Autre 03 patients • Chimiothérapie récente 08 patients

  16. RésultatsSignes cliniques • Céphalées: 10% • Hémoptysies: 10% • Diarrhées: 18% • Syndrome confusionnel: 16% • Toux: 82% • Non productive 15% • Productive 85%

  17. RésultatsMotifs d’admission et présentation clinique • Admission pour: • Insuffisance respiratoire aigue: 43 (86%) patients • Choc septique et Sepsis sévère: 06 patients • Coma: 01 patients • Etat de choc à l’admission: 06 (12%) patients • Insuffisance rénale: 22 (44%) patients • Température > 38,5: 29 (58%) patients

  18. Résultats • Manifestations radiologiques • Alvéolaire: 39 (78%) patients • Alvéolo-Interstitielle: 08 (16%) patients • Interstitielle : 03 (06%) patients • Nombre de quadrants : • Un seul: 27 (54%) patients • Deux: 19 (38%) patients • > deux: 04 (08%) patients

  19. Résultats

  20. Thérapeutiques • Antibiothérapie adaptée: • Avant admission hospitalière: 08 patients • Avant admission réanimatoire: 04 patients • Antibiothérapie en réanimation: • Traitement à J1 • Monothérapie : 42 patients • Bithérapie : 08 patients • Trithérapie : 01 patients

  21. Thérapeutiques • Molécules utilisées : • Macrolides: 19 patients • Quinolones: 31 patients • Délai d’administration: • Moyenne: 0,6 jours + 1,5 • Médiane: 0 [0 – 6 jours]

  22. Méthodes diagnostiques • 35 antigénuries réalisées à J0/ J1 en réanimation • 3 antigénuries faussement négatives

  23. Espèces isolées • Legionella pneumophila 49 cas • sérogroupe 1: 39 Cas • sérogroupe inconnu: 09 Cas • sérogroupe 4: 01 Cas • Legionella gormanii 01 cas

  24. La clinique permet elle d’évoquer le diagnostic ? Étude comparative de la cohorte 2000 – 2004 aux pneumopathies à pneumocoques bactériemiques (Étude Impact)

  25. Étude Impact • Étude prospective incluant les patients admis pour pneumopathies communautaires • 20 Services de réanimation Français • Épidémiologie, évaluation du délai d’administration des antibiotiques • Coordination: • A T Kouatchet (CHU Angers) • C Brun Buisson (CHU Mondor)

  26. Résultats

  27. Apport de l’antigénurie dans l’amélioration de la prise en charge des légionelloses Analyse de deux périodes 1993-1998 vs 2000-2004

  28. Apport de l’Antigénurie ?

  29. Apport de l’Antigénurie ?

  30. Apport de l’antigénurie

  31. Quelle antibiothérapie ? Mono ou bithérapie? Macrolides ou fluoroquinolones

  32. Quel traitement antibiotique ? • Mono ou bi antibiothérapie à J1 ? • Mono ou bi antibiothérapie à J2 ?

  33. Quel traitement antibiotique?

  34. Conclusion • La mortalité réanimatoire reste élevée • Nette amélioration dans la deuxième période • Effet de l’antigénurie ? • Effet d’une modification de la prise en charge ? • Attention aux risques de l’antigénurie • Absence de culture donc d’études microbiologiques • Passer à «côté » des non LP 1 • Il Persiste des Faux négatifs (au moins au début)

  35. Conclusion • Plaidoyer pour le traitement empirique • Aucun signe « a priori » spécifique • Aucun signe « a priori » sensible • Que faire en cas d’antigénurie négative et probabilité « pré test » élevée? • Quelle antibiothérapie en réanimation • Prendre en compte les études malgré « les limites » • Choisir celle au moindre « risque-bénéfice » • ………..

  36. Remerciements A Rabbat (CHU Hotel Dieu) E Azoulay, M Darmon (CHU St Louis) A.T Kouatchet, A Mercat (CHU Angers) A Duguet, T Similowski (CHU Pitié- Salpétrière) A Parrot, M Fartoukh (CHU Tenon) C Brun Buisson (CHU Mondor) Et aux investigateurs du Groupe « IMPACT »

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