ETAT D'AGITATION ET URGENCE PSYCHIATRIQUE F. ASSENS avril 2008

1. ETAT D'AGITATION ET URGENCE PSYCHIATRIQUEF. ASSENS avril 2008

2. L'agitation • N'est pas synonyme d'agressivité, de violence ou de pathologie mentale • Peut être le signe d'appel d'un trouble psychique ou d'une situation de crise psychologique • S'accompagne d'une perturbation voire d'une rupture de la communication verbale • Se conçoit comme un phénomène de régression de la parole au langage du corps

3. L'agitation Peut survenir dans différents contextes : • dans un service d'urgence • Intervention SMUR • Service hospitalier • Pré ou post-opératoire

4. Enjeux face à l'agitation Appréhender dans le même temps : • Le corps : se protéger de ses excès (violence) et repérer ses perturbations (trouble organique)‏ • L'état psychique : entrer en contact avec le sujet et évaluer son statut mental

5. Conduite à tenir face à un patient menaçant ou violent • Eviter de s'exposer soi-même • Savoir exiger d'être assisté par la force publique qui a un savoir faire propre ; le soignant n'est pas un spécialiste de la violence • Limites du grief de non-assistance : mise en danger de la personne qui intervient. Le risque est à apprécier dans sa proportionnalité • Connaître ses limites et affirmer son identité professionnelle

6. Conduite à tenir face à un patient menaçant ou violent • A défaut de pouvoir communiquer avec le patient, commencer par interroger l'entourage : • Circonstances de début • Comportement, discours • Antécédents somatiques et psychiques • Notion d'alcoolisme, de prise de toxiques • Antécédents similaires, d'hospitalisation, où?...

7. Abord du patient • S'adapter à la situation existante • Patient réfugié dans une pièce, respecter cette bulle/périmètre de sécurité • Patient maintenu : de pas démaintenir aussitôt • Eloigner l'entourage, sans le disqualifier • Ne garder que la personne susceptible de donner des informations, de calmer ou rassurer

8. Précautions élémentaires • Accès à la porte dégagé/ porte entrouverte • Ne pas tourner le dos • Maintenir une distance de sécurité • Bannir cravate, foulard • En cas d'agression, maintenir à distance en interposant objets encombrants, mobilier... • Sujet armé... priorité : lui faire abandonner son arme

9. Attitude globale et premier contact • Ne pas vouloir imposer l'immobilité • Rester neutre, éviter le mimétisme affectif • Ne pas montrer sa peur • Rester ferme, pondéré, explicite • Personnaliser l'entretien : se présenter clairement et s'adresser au patient par son nom

10. Attitude globale et premier contact Importance de la communication non verbale : • Mélodie de la voix : parler doucement, ne pas essayer de parler plus fort que le patient • Contact physique • Proposer un verre d'eau, une cigarette • Effet souvent rassurant de l'examen somatique (prendre la tension)‏

11. Entretien • Expliciter le désir d'aide, de compréhension • Débuter par des sujet anodins et non conflictuels, des généralités • Changer de sujet si le thème choisi provoque des réactions intempestives • Questions courtes et directes • Eviter les questions auxquelles on peut répondre par oui ou par non • Ne pas prolonger les palabres autour d'une décision prise.

12. Agitation compréhensible / incompréhensible • Agitation compréhensible : • Souvent réactionnelle à une situation précise (séparation, frustration, conflit)‏ • implique/interpelle l'entourage • Valeur communicative, expression d'une situation conflictuelle • Très sensible au contexte • Oriente vers un épisode anxieux, un trouble de la personnalité, un état de crise

13. Agitation compréhensible / incompréhensible • Agitation incompréhensible, autour des notions de : • Incohérence • Inintelligibilité • Rupture vis à vis de l'état antérieur, vis à vis de la réalité • Oriente vers : • Un état psychotique • Une étiologie organique : fausse urgence psychiatrique

14. L'agitation Situation à haut risque... • Aspécifité du tableau • Difficulté d'évaluation • Patient perturbateur • Assimilation facile : trouble du comportement = pathologie mentale • Tentation du transfert rapide en milieu psychiatrique ... de sous-estimation d'une étiologie organique

15. Fausses urgences psychiatriques Signes d'orientation : • Sujet plutôt âgé surtout si pas d'antécédents psychiatriques • Début brutal • Contexte traumatique, notion d'intoxication • Antécédents somatiques (diabète, thyroïde...)‏ • Éléments confusionnels ( altération de la vigilance)‏

16. Principaux facteurs organiques d'un état d'agitation • Facteurs métaboliques • Hypoglycémie • Hypercalcémie • Facteurs toxiques - alcool (sevrage, DT)‏ - drogues - intoxication médicamenteuse volontaire (association fréquente avec l'alcool)‏ - intoxication par anti-parkinsonniens, corticoïdes, CO

17. Principaux facteurs organiques d'un état d'agitation Affections neurologiques : • Épilepsie • Après traumatisme crânien • Accident vasculaire cérébral • Hémorragie méningée • Tumeur temporale, diencéphalique, frontale

18. Affections endocriniennes • Hyperthyroïdie (encéphalopathie thyréotoxique)‏ • Hypothyroïdie (« psychose myxoedémateuse »)‏ • Affections générales : - encéphalopathie hypertensive - encéphalopathie hépatique - pancréatite aiguë - maladie infectieuse (méningite, typhoïde...)

19. Agitation et troubles psychiatriques • L’agitation anxieuse • L’agitation délirante • L’agitation maniaque • L’agitation du sujet psychopathe • L’agitation confuse

20. Agitation anxieuse • L’anxiété (ou l’angoisse) : malaise assimilable au sentiment de l’imminence d’un danger non identifiable • Comporte un versant psychique : crainte diffuse, de la simple appréhension à la panique • Et un versant physique : symptomatologie neuro-végétative fonctionnelle (cardiaque, respiratoire, digestive…)

21. La crise d’angoisse aiguë (attaque de panique) • Début brutal • Symptômes psychiques : • anxiété rapidement maximum, malaise intense, peur d’avoir une syncope, une crise cardiaque, sensation de mort ou de catastrophe imminente, sentiment d’irréalité, peur de devenir fou • Symptômes physiques : • palpitations, précordialgies, oppression respiratoire, dyspnée, sueur, frissons, tremblement, spasmes,troubles vasomoteurs, nausée, diarrhée

22. Attaque de panique • Comportement : de la sidération à l’hyperactivité psychomotrice • tics • déambulations • grande agitation désordonnée • Evolution : • résolution spontanée en quelques minutes le plus souvent • caractère de pénibilité extrême décrit par le patient • hantise d’une récidive

23. Attaque de panique • A côté des étiologies psychiatriques pures : la manifestation possible d’un sevrage en alcool, benzodiazépines, béta-bloquants • Parenté avec les troubles aigus à expression corporelle • Crise d’hystérie • Spasmophilie

24. L’agitation délirante • Le délire = déformation subjective de la réalité + conviction intime du patient • Peut naître au niveau : • des perceptions : hallucinations auditives, visuelles, olfactives, gustatives, cénesthésiques • du jugement : interprétations et intuitions délirantes • Et prendre une signification • de persécution • de grandeur • d’influence, de possession….

25. L’agitation délirante • Se reconnaît par l’altération du contact avec la réalité • Bizarrerie et désadaptation dans la présentation, le discours, le comportement • Nature de l’angoisse : de dépersonnalisation, de déréalisation, • Fréquence du sentiment de persécution

26. Conduite à tenir devant un patient délirant • Garder une position de neutralité • Dialoguer sans • Entrer dans le délire (adhésion, compassion) : risque d’être pris à partie • Référence abrupte à la réalité qui romprait le contact • Rechercher l’argument détourné qui justifierait les soins : symptôme neutre (dépression, fatigue), inquiétude de l’entourage

27. Conduite à tenir devant un patient délirant • La perte du sens de la réalité et l’altération des perceptions rendent le patient délirant éminemment imprévisible • Risque de passage à l’acte éventuellement violent • Risque accru si : • Antécédents de dangerosité effective • En cas d’hallucinations, de syndrome d’influence • Le patient persécuté, exaspéré • Interruption d’un traitement psychotrope

28. Conduite à tenir devant un patient délirant • Difficulté de faire accepter un traitement • Eventualité de l’imposer • Transfert en milieu psychiatrique si besoin avec une mesure de contrainte : • Hospitalisation à la Demande d’un Tiers (HDT) • Hospitalisation d’Office (HO) • Le transport du patient : ambulance privée, SDIS,SMUR ou ambulance hospitalière (HO)

29. L’agitation maniaque • Agitation désordonnée, ludique, désinhibée, pouvant être paroxystique (fureur maniaque) • Discours familier, décousu • Humeur exaltée, euphorique, parfois idées délirantes (mégalomaniaques…) • Irritabilité fréquente voire « manie hargneuse » • Réaction pouvant être violente quand patient confronté aux limites de la réalité • Absence de conscience des troubles • La CAT rejoint celle du patient délirant

30. L’agitation psychopathique • Psychopathie ou personnalité anti-sociale • caractérisée par le défaut de contrôle des impulsions, l’instabilité sociale et affective, l’intolérance à la frustration, la tendance aux transgressions, l’appétence pour les toxiques • Traits prévalents pouvant être du registre • Histrionique : comportement séducteur, théatral • Paranoïaque : psychorigidité, agressivité • Pervers

31. L’agitation psychopathique • Circonstances de l’agitation : • Demande impérieuse difficilement réalisable • Echec d’une tentative de manipulation • Souvent associée à la prise de toxiques • Caractéristiques : • S’inscrit dans la relation à l’entourage (pression, chantage) • Variations rapides de la présentation : de la séduction à la menace • Comportement relativement prévisible, sensible au rapport de force

32. Abord pharmacologique des états d'agitation • Agitation modérée • Benzodiazépines • Voie sub-linguale • Voie IM • Voie IV • Limites des BDZ • Agitation modérée et importante - Antipsychotiques sédatifs • Tercian, Nozinan, Loxapac

33. Traitements pharmacologiques de l’agitation S’impose si : • Discussion impossible • Menace de violence imminente • Nécessité d’une contention prolongée • Troubles confusionnels, délirants , hallucinatoires trop importants • Angoisse majeure

34. BENZODIAZEPINES - Per os, • préférences pour les produits d’action rapide à demi-vie courte : Temesta, Lexomil, Xanax, Seresta • Intérêt de la voie sub-linguale ? • En IM, • produits à demi-vie longue uniquement disponibles : Valium, Tranxène, (Rivotril) • Mauvaise biodisponibilité • En IV, • risque d’arrêt cardio-respiratoire

35. BENZODIAZEPINES • Limites d’utilisation : • Effets paradoxaux (enfant, vieillard) • Absence d’efficacité en fonction d’un usage antérieur (toxicomanie) • Dépression respiratoire • L’hypnovel (Midazolam)

36. Antipsychotiques • Souvent préférés aux benzodiazépines pour les agitations modérées à sévères • Action plus régulière • Bonne tolérance neurologique en aigu • Effet hypotenseur à surveiller

37. Antipsychotiques • Tercian ½ à 1 ampoule IM • Nozinan ½ à 1 ampoule IM • Loxapac 2 à 5 ampoules IM • Haldol 1 ampoule IM • Zyprexa 1 ampoule IM • Seul ou en association avec une benzodiazépine