M. Sorrentino, L. Rossit, M. Zuccolo, E. Sattin,R. Petri

1. SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA Comunicazioni a tema libero PADOVA 18 dicembre 2009 IL TRATTAMENTO CONSERVATIVO MINI-INVASIVO NELLE DIVERTICOLITI ACUTE PERFORATE M. Sorrentino, L. Rossit, M. Zuccolo, E. Sattin,R. Petri S.O.C. Chirurgia Generale Azienda Ospedaliero-Universitaria “S. Maria della Misericordia” di Udine Direttore: dott. Roberto Petri

2. La malattia diverticolare acuta perforata Procedura più comunemente utilizzata: Resezione colica d’urgenza Resezione-anastomosi • Morbilità 55% • Mortalità 30% • Morbilità 40% • Mortalità 25% Resezione anastomosi+stomia di protezione • Morbilità 35% • Mortalità 20% Resezione sec. Hartmann Vermeulen J.; Dig. Surg.2007 Morris Cr. Br J Surg 2008 Costantinedis VA. Dis Colon Rectum 2006

3. In caso di Hartmann: • 25-70% dei pazienti non viene più ricanalizzato • Qualità di vita non ottimale • L’intervento chirurgico di ricanalizzazione è gravato da tassi non trascurabili di morbilità e mortalità

4. L’approccio terapeutico alle diverticoliti acute perforate (Hinchey 2-4) ha subito rapidi mutamenti nell’ultimo decennio Favuzza J. et al. Int.J.Colorectal Dis 2009

5. La malattia diverticolare acuta perforata Numerose piccole casistiche negli ultimi 10 anni dimostrano la fattibilità dell’approccio laparoscopico nel trattamento d’urgenza Esplorazione Eventuale conversione Lavaggio e toilette Eventuale rafia Drenaggio

6. La malattia diverticolare acuta perforata La chirurgia laparoscopica può migliorare i risultati e modificare l’outcome? “laparoscopic abdominal exploration and peritoneal lavage have been succefully used, but there are only limited data avaliable…” “… only very few surgeons are experienced enought to perform this operations… it is therefore too early to generally recommend laparoscopy emergency surgery for complicated diverticular disease, despite promising results” Surgical Endoscopy 2006 Evidence-Based-Guidelines of the EEAS (European association for Endoscopic Surgery)

7. La malattia diverticolare acuta perforata … è anche vero che: “best practice in surgery is dependent on evidence-based medicine; however, it takes time for new evidence to be incorporated into daily hospital practice… this is particulary relevant in the management of diverticulitis” D Collins. World J Surgery 2008

8. La malattia diverticolare acuta perforata: lavaggio peritoneale laparoscopico …cosa c’è di nuovo? 2006-2009

9. La malattia diverticolare acuta perforata: lavaggio peritoneale laparoscopico 40 casi 2008 USA

10. La malattia diverticolare acuta perforata: lavaggio peritoneale laparoscopico 24 casi 2008 Francia

11. La malattia diverticolare acuta perforata: lavaggio peritoneale laparoscopico British Journal of Surgery 2008 100 casi multicentrico 2008 Irlanda

12. La malattia diverticolare acuta perforata: lavaggio peritoneale laparoscopico Dis Colon Rectum 2009 35 casi 2009 Francia

13. La malattia diverticolare acuta perforata: lavaggio peritoneale laparoscopico 7 casi 2009 USA

14. La malattia diverticolare acuta perforata: lavaggio peritoneale laparoscopico 7 casi 2009 USA

15. La malattia diverticolare acuta perforata: lavaggio peritoneale laparoscopico Dis Colon Rectum 2009 Review 213 casi 2009 Danimarca

16. Laparoscopic peritoneal lavage for perforated colonic diverticulitis: a systematic review Toorenvliet et al. Colorectal Disease, September 2009 REVIEW 231 CASI

17. Laparoscopic peritoneal lavage for perforated colonic diverticulitis: a systematic review Toorenvliet et al. Colorectal Disease, September 2009

18. Laparoscopic peritoneal lavage for perforated colonic diverticulitis: a systematic review Toorenvliet et al. Colorectal Disease, September 2009

19. In Italia… Approccio laparoscopico fattibile, ma in casi selezionati “…un ruolo emergente sembra avere la laparoscopia con lavaggio e drenaggio e successiva resezione in elezione… Il numero sempre più elevato di studi pubblicati, seppure retrospettivi, con ottimi risultati richiede un’attenta valutazione…”

20. CASISTICA S.O.C CHIRURGIA DI UDINE (gennaio 2004-luglio 2009) Ricoveri per diverticolite acuta: 382 Interventi d’urgenza: 64 (16.7%) Hartmann :40 Resezione+anastomosi:6 open : 5 VL:1 Stomia di protezione: 2 Approccio iniziale laparoscopico 23 Conversioni per Hartmann: 4 Interventi di resezione colica in elezione: 73 (19.1%) • 67 laparoscopici • 6 open

21. CASISTICA S.O.C CHIRURGIA DI UDINE (gennaio 2004-luglio 2009) Lavaggio laparoscopico: 18 casi Indicazioni • Selezione dei pazienti (in fase iniziale) • Equipe esperta in laparoscopia • Hinchey II e III • Assenza di importante ileo associato Interventi eseguiti • Lavaggio e drenaggio: 8 • Lavaggio, rafia e drenaggio: 10

22. CASISTICA S.O.C CHIRURGIA DI UDINE (gennaio 2004-luglio 2009) Lavaggio laparoscopico: 18 casi Maschi 14 Femmine: 4 Età: m 55 (40-79) Hinchey II: 12 Hinchey III: 6 RISULTATI • Durata intervento: 57 min (40-90) • Degenza post-operatoria: m 9 • Fallimento (5,5%): 1 Hartmann in XXIII giornata p.o. • Morbilità addominale: 1 (5,5%) • Morbilità non addominale: 1 (5,5%) • Mortalità: 0 • Follow-up postoperatorio 1-69 mesi • Resezione colica differita: 2 (11%) • Recidiva diverticolite: 0

23. Conclusioni 1 Il trattamento standard per la diverticolite acuta complicata da peritonite attualmente è spesso la procedura di Hartmann SVANTAGGI • 10-28% Mortalità • 25% infezione di ferita • 30-75% mancata ricanalizzazione successiva • 7-16% fistola in caso di ricanalizzazione • 25% complicanze cardiovascolari e polmonari • Durata ricovero: 20-38 gg

24. Conclusioni 2 In molti casi di peritoniti causate da diverticoliti complicate il lavaggio laparoscopico può essere un’ottima alternativa Tutti i lavori pubblicati in letteratura concordano che: • Ottimo Outcome • Morbilità<10% • Mortalità<1,5% • Tempi operatori “contenuti” • Degenza post-operatoria media < di 10 gg • Assenza di colostomia • Riduzione infezione di ferita/laparoceli • Limitata indicazione ad interventi di resezione colica differita (??)

25. Conclusioni 3 CRITICHE • Gli studi pubblicati riflettono l’esperienza di centri con molta esperienza in chirurgia laparoscopica • I criteri di inclusione dei pazienti non sono sempre chiari • Età media dei pazienti bassa: casistiche selezionate? • In caso di Hinchey III non viene spesso definita la gravità della peritonite: numero di quadranti addominali interessati e score MPI (Mannehim Peritonitis Index) e la severità dell’ileo associato

26. Conclusioni 4 PROBLEMI APERTI • Assenza di trials clinici randomizzati • Pazienti instabili e in quelli con peritonite stercoracea (Hinchey4):l’approccio “open” è più prudente • Mancata precisa definizione dei criteri di selezione per il successivo intervento di resezione

27. “…The majority of patient require emergency intervention on their first admission... Elective resection carries significant morbility and mortality” D Collins. World J Surg 2008 American Society of Colon and Rectum Surgeon (ASCRS): Practice parameters concerning the managemet of diverticular disease

28. “…the decision to recommend elective sigmoid colectomy after recovery from acute diverticulitis should be made on a case by case basis..” D Collins. World J Surg 2008 American Society of Colon and Rectum Surgeon (ASCRS): Practice parameters concerning the managemet of diverticular disease