Premenopozal dönemde endometrial polipleri rezeke edelim mi ?

1. Premenopozal dönemde endometrial polipleri rezeke edelim mi ? Doç. Dr. Cem Dane Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Eğitim Sorumlusu

2. SUNUM PLANI Endometrial Polipler AUK - polip İnfertilite- polip Malignite - polip Haseki deneyimi

3. Son 30 yılda 12,125,345 makale endometrial polip - infertilite-kanama-kanser 1,144 ilişkili yayın 1958 yayın ( 12.05.2014 pubmed tarama) Asemptomatik ve premenopozal kadınlar yönetimi ?

4. 1982–1996, 14±11.988; 1997–2012, 58.38± 11.506; p < 0.0001

5. infertilitevekanama> “kanser”

6. Endometrial Polipler *Endometrial bezler, stroma ve kan damarlarının hiperplastik büyümesinin, epitelle kaplanarak uterusun yüzeyine doğru çıkıntı oluşturması Endometrialkavite içine doğru büyür, en çok fundal bölgede Birkaç milimetreden birkaç santimetreye kadar değişen boyutlar, Tek veya çok sayıda, Kaviteye yapışık veya saplı Anormal uterin kanama, infertilite premalign ve malign durumlar

7. Histoloji • *Yoğunfibrözdoku ( stroma) • *Büyükvekalınduvarlıkan damarları • *Genişlemiş glandlar • **Endometriumepiteli 3 yüzeyde de izleniyor • endometriyalglandlarınyüzey epitelinin uzun eksenine paralel yerleşim göstermesi • *Premenopozal % 80, • *Postmenopozal % 42 (p<0.001 ), • 56 kontrol vakasında rastlanmaması, eğer varsa tanıyı destekleyen önemli bir histolojik kriter

8. Epidemiyoloji Prevalansı, polip tanısında kullanılan yönteme ve çalışılan popülasyona bağlı olarak % 7.8 -34.9 *20 yaş altında nadir, yaşla artar, 35 yaşından sonra sık, 50 yaş civarı pik yapar, Postmenopozal % 11.8 premenopozal % 5.8 (p<0.01 ). (Dreisler, UltrasoundObstet Gynecol.2009) AUK olanlarda % 24–41 % 10 asemptomatik kadınlarda Otopsilerde % 10 oranında J Minim InvasiveGynecol. 2012 Postmenopozal gruptaki poliplerin fazla olmasının nedeni bu grupta, bir çoğalma düzenleyici protein olan p63 artışıyla açıklanabilir. Bu protein, poliplerin çıktığına inanılan bazal tabakadaki rezerv hücrelerinin bir belirteci olarak kabul edilmektedir. Nogueira AA, Menopause. 2006

10. AUK - POLİP

11. Klinik Prezentasyon Premenopozal ve Postmenopozal EP en sık semptom % 68 vajinal kanama Premenopozal EP % 64-88 semptomatik En sık menoraji, düzensiz kanama, post - koital kanama, adet dışı kanama *Premenopozal kadınlardaki anormal vajinal kanamaların % 39 undan EP sorumlu Salim S. Diagnosisandmanagement of endometrialpolyps: a criticalreview of theliterature. J Minim InvasiveGynecol. 2011 *Polip içindeki stromalkonjesyon lokal venözstaz ve apikal nekroz Jakab A, Detection of feedingarteryimprovestheultrasounddiagnosis of endometrialpolyps in asymptomaticpatients. Eur J ObstetGynecolReproductBiol. 2005. *Semptomlar polip sayısı, yeri ve çapı ile bağlantılı değildir. Hassa H. Arethe site, diameter, andnumber of endometrialpolypsrelatedwithsymptomatology? Am J ObstetGynecol. 2006.

13. 686 kadın (20-74 yaş) preva. %7.8 48 polip, 1tane polip üzerinde end. Ca. Postm. % 11.8 prem. % 5.8 (p<0.01 ) Histopatolojik polip asemp.hasta 39(% 82) Asemptomatikprem. % 7.6, asemptomatikpostm.% 13 Postmenopozal polipli kadınların çoğu asemptomatik, bu grupta AUK premenopozal polipli kadınlara göre daha az

14. Malignite veya atipikhiperplazi % 3.2semptomatik % 3.9 asemptomatik LIENG 411 hasta, 129 hasta asemptomatik

15. PB 195- TJOD 2013 KONGRESİ ENDOMETRİYAL POLİPLER: ÇAP, LOKALİZASYON VE HİSTOPATOLOJİK ÖZELLİKLER AÇISINDAN 145 VAKANIN DEĞERLENDİRİLMESİ CEM DANE, MEHMET MURAT SEMİZ, EMRE SİNAN GÜNGÖR, BÜLENT DEMİR, UĞUR ATEŞ, ALİ MURAT KIRAY, MURAT ERGİNBAŞ HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ, Amaç: Bu çalışma endometriyal polip ön tanısı ile histeroskopi yapılan olgularda endometriyal poliplerin çapları, yerleşim yerleri ve histopatolojik bulgularını gözden geçirmek amacıyla yapılmıştır. Gereç ve yöntemler: Ocak 2010 ile Aralık 2012 tarihleri arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde endometriyal polip ön tanısı ile genel anestezi altında histeroskopi yapılan 145 olgu retrospektif olarak değerlendirildi. Poliplerin sayı, çap, yerleşim yeri ve histopatolojik tanıları kaydedildi. Histopatoloji sonuçları; benign değişiklikler, premalign (hiperplazi), malign (karsinom ) olarak, polip sayısı; tekil ve çoğul olarak, poliplerin yerleşim yerleri; ön duvar, arka duvar, sol yan duvar, sağ yan duvar ve fundus olarak sınıflandırıldı. Bulgular: Endometriyal polip ön tanısı ile histeroskopi yapılan 145 olgunun yaşları 28 ile 54 arasında değişmekteydi. Olguların ortalama yaşı 33,8 ± 6,5 idi. 115 hastada endometriyal polip saptandı. 12 hastada submükozmyom ve 18 hastada histeroskopik olarak polipe rastlanmadı. Histopatolojik olarak endometriyal poliplerin 111 tanesinde benign değişiklikler saptanırken, üç tanesinde premalign değişiklikler ve bir tanesinde de adenokarsinomtanısı konuldu. Poliplerin 73 adetinin 1 cm üzerinde, 44 adetinin 1 cm altında olduğu, arka duvar yerleşimli 42 adet, fundus yerleşimli 23 adet, ön duvar yerleşimli 19 adet, sol yan duvar 11, sağ yan duvar yerleşimli 9 adet ve düzensiz endometrium 11 hastada saptandı. 3 hastada birden fazla polip saptandı. Sonuç: Endometriyal polipler en sık arka duvar ve fundus yerleşimli saptanmış olup, çoğunluğunun çapının 1 cm üzerinde olduğu görüldü. Endometrial poliplerde premalign ve malign lezyonların sıklığı düşük bulundu. Haseki Deneyimi Premalign-Malign 4 vaka % 3.2

16. İNFERTİLİTE- POLİP

17. İnfertilite polip ilişkisi *İnfertil kadınlarda polip insidansı % 3.8 - 38.5 *1000 infertil kadın, IVF öncesi bakılmış, EP prevalansı % 32 (Hinckley MD. 1000 office-based hysteroscopies prior toin vitro fertilization: feasibility and findings. JSLS. 2004) *Tubaların mekanik tıkanmasına, sperm geçişini etkilemesine, *Embriyo gelişimi ve implantasyona olumsuz etkileri (Spiewankiewicz B. Theeffectiveness of hysteroscopicpolypectomy in cases of femaleinfertility. ClinExpObstetGynaecol 2003) *EP deki glandlar ve stromanın P4 yanıt vermediği (Mittal K. Estrogenandprogesteronereceptorexpression in endometrialpolyps. Int J GynecolPathol 1996)

18. İnfertilite polip ilişkisi Artmış glycodelin (Richlin S. Glycodelinlevels in uterineflushingsand in plasma of patientswithleiomyomasandpolyps: implicationsandimplantation. Hum Reprod 2002) Poliplerde çevre endometrium dokusuna göre metalloproteinaz ve interferon gamma gibi sitokin seviyelerinin artması (Inagaki N. Uterinecavitymatrixmetalloproteinasesandcytokines in patientswithleiomyoma, adenomyosisorendometrialpolyp. Eur J ObstetGynecolReprodBiol 2003) (Guzeloglu-Kayisli O. The role of growthfactorsandcytokinesduringimplantation: endocrineandparacrineinteractions. Semin ReprodMed 2009) İnfertilite nedeniyle gonadotropin tedavisinin sonucu olarak yüksek doz östrojene maruz kalanlarda endometriyal polip gelişebilir.

19. Polipektomi-İNFERTİLİTE • Subfertilite durumunda polipektomifertiliteyi iyileştirir, bildirilen gebelik oranları % 43- 80. PreutthipanS. Hysteroscopicpolypectomy in 240 premenopausalandpostmenopausalwomen. FertilSteril. 2005. • Polipektomi sonrası, hem spontan gebelik hem de ART ilişkili gebelik oranı artar. SpiewankiewiczB.Theeffectiveness of hysteroscopicpolypectomy in cases of femaleinfertility. ClinExpObstetGynecol. 2003. • IUI öncesi polipektomi, sonraki gebelik oranını anlamlı olarak artırır (RR:2.1, p<0.001). (Tek RCT) Perez-MedinaT, Endometrialpolypsandtheirimplication in thepregnancyrates of patientsundergoingintrauterineinsemination: a prospective, randomizedstudy. Hum Reprod. 2005.

20. Polip çapı – fertilite ilişkisi • <2 cm olanların, fertilite tedavisinin sonucunu değiştirmediği Isikoglu M. Endometrialpolypssmallerthan 1.5 cm do not affect ICSI outcome. ReprodBiomed Online. 2006. • Fertilite sonucunun, çıkarılan polipin çapına bağlı olmadığı SpiewankiewiczB.Theeffectiveness of hysteroscopicpolypectomy in cases of femaleinfertility. ClinExpObstetGynecol. 2003. • Polip çapının < 2.5 cm > olmasının, üreme performansını etkilemediği Preutthipan S. Hysteroscopicpolypectomy in 240 premenopausalandpostmenopausalwomen. FertilSteril. 2005.

21. Endometrial Polyps 16 çalışmadan sadece 3 çalışma uygun 1 tanesi RCT; polipektomi sonrası IUI gebelik oranını artırır, Diğer ikisi retrospektif çalışma; gebelik oranına anlamlı katkısı yok

22. ReprodBiomed Online. 2012

23. MALİGNİTE – POLİP İLİŞKİSİ

24. Malignite ile ilişkisi Malignite sıklığı tanıda kullanılan yönteme ve popülasyona bağlı olarak % 0 - 4.8 Premenopozal kadınlarda malignite riski son derece düşük olmasına rağmen Artan yaş, Menopoz durumu, 1.5 cm üzerindeki polipler, HT ve TMX kullanımı ile ilişki saptanmıştır.

25. İleri yaş Menopoz PMK

27. Asemptomatiklerde polip çapı >18 mm

28. Yaş Menopoz HT

29. Malignite veya atipikhiperplazi % 3.2semptomatik % 3.9 asemptomatik

30. Polip çapı >10 mm Menopoz AUK

31. Hiperplazi oranı >15 mm % 14.8, <15 mm % 7.7 p<0.05

32. Int J Gynecol Cancer 2005. 201 postmenopozal 10 tane (%5) premalign - malign 237 premenopozal 1 tane (0.4%) premalign-malign (P <0.008). Semptomatikpostmenopozal kadınlarda 20 kat risk artışı (semptomatik veya asemptomatikpremenopozal veya asemptomatikpostmenopozal kadınlara göre)

33. PCOS veya 2 den fazla polipi olanlarda; premalign veya malign olasılık artıyor

37. Haseki Deneyimi 49 premenopozal hasta 1 hastada Endometriumca. Endometrioid tip Grade 1 6. Ege Jinekolojik Endoskopi Sempozyumu 20-22 Mart 2014 3 hastada dilatasyon sırasında perforasyon (Konservatif yaklaşım)

38. Malignite % 0.8 - 12.9 Atipi % 0.2 - 23.8

39. ObstetGynecol 2010;116:1197–1205 17 çalışma

40. Malignite Semptomatik % 2.7 Asemptomatik % 1.3

41. Tesadüfen tanı konan EP 1 yıl içinde spontan regresyon oranı % 27 >15.1 mm poliplerde regresyon daha az ort. çapı <10.7 mm olanlara göre Küçük poliplerde regresyon oranı daha yüksek Regresyonun nedeni; adet sırasında fazla miktarda kanama ve uterin kasılma epizodlarının EP kaviteden atılması Doğal seyir 45-50 yaş 1000 kadın arasında rastgele seçilen 257 kadın 31 polip (%12.1)

42. 2.5 yıllık sürede 7 polipden <1cm olan 4 tanesi regrese olmuş

46. Yönetim *Son 20 yılda TVUSG – H/S artan kullanımı ile EP tanısında artış *Premalign veya malignite için düşük potansiyeline rağmen, bu polipleri çıkarmak için artık neredeyse rutin klinik uygulama *Günümüzde hangi poliplerin çıkarılacağı konusunda fikir birliği yok

48. SONUÇ *Polip çapı > 1.0-1.5 cm, menopoz, AUK premalign ve malign EP ilişkili 3 risk faktöründen biri varsa H/S polipektomi *Diğer risk faktörleri HT, DM, obezite, ileri yaş, TMX veya HRT Hastayla paylaşılmalı * Risk faktörleri olmayanlarda rutin EP çıkarılması cerrahi riski ve maliyet * Asemptomatikpostmenopozal kadınlarda tedavi bireyselleştirilmeli *Semptomatikpostmenopozal kadınlarda malignite riski yüksek olduğu için tedavi ve tanı amaçlı rezeksiyon önerilmelidir

49. Guidelines for the Management of Endometrial Polyps 1. Conservative management is reasonable, particularly forsmall polyps and if asymptomatic (Level A). 2. Medical management of polyps cannot be recommendedat this time (Level B). 3. Hysteroscopicpolypectomy remains the gold standardfortreatment (Level B). 4. There does not appear to be differences in clinical outcomeswith different hysteroscopicpolypectomy techniques (Level C). 5. Removal for histologic assessment is appropriate in postmenopausalwomen with symptoms (Level B). 6. Hysteroscopic removal is to be preferred to hysterectomybecause of its less-invasive nature, lower cost, and reducedrisk to the patient (Level C). For the infertile patient with a polyp, surgical removal isrecommended to allow natural conception or assisted reproductivetechnology a greater opportunity to be successful (Level A). J Minim InvasiveGynecol.2012 AAGL practicereport: practiceguidelinesforthediagnosisandmanagement of endometrialpolyps.

50. EVE GÖTÜRÜLECEK MESAJLAR • *Asemptomatikpremenopozal takip edilebilir, malignite riski düşük • *Semptomatikpostmenopozalpolipektomi • *Semptomatikpremenopozal ve asemptomatikpostmenopozal • orta risk grubu • *Cerrahinin riskleri ve yararları hasta ile tartışılarak tedavi bireyselleştirilmeli • H/S komplikasyonları (GIS) • Premenopozal AUK semptomların iyileşmesi için rezeksiyon önerilebilir • İnfertil kadınlarda rezeksiyon fertilite sonucunu olumlu etkileyebilir. • Kanama miktarı fazla olanlarda rezeksiyon yeterli olmayabilir, adjuvan olarak LNG-IUS veya konkomitanendometrial rezeksiyon