Hôpital Armand Trousseau, Paris, France

1. ANESTHESIE POUR AMYGDALECTOMIE Isabelle Constant Hôpital Armand Trousseau, Paris, France

2. 1/6 des anesthésies pour chirurgie concerne les enfants < 15 ans ( 1 million en 96) • l ’induction iv est de règle (90%), l ’induction par inhalation ne représente que 10%, mais 98% des inductions par inhalation sont réalisées chez l ’enfant • par extrapolation ~50% des enfants bénéficient d ’une induction par inhalation

3. Anesthésie en ORL (adulte + enfant) (SFAR-INSERM 1996) • 12% des anesthésies = 670000 /an • 25% adénoidectomie • 17% amygdalectomies • 17% chirurgie endonasale • 10% myringotomies • oreille moyenne 6%, cou 4%, larynx 3% • autres 18%

4. Anesthésies et spécialités chirurgicales chirurgie <1 an 1-4 ans 5-14 ans orthopédie 5% 6% 22% digestif 24% 5% 19% ORL 25%64%28% urologique 13% 13% 8% ophtalmo 9% 3% 3% plastique + MF 9% 4 % 4% autres 15% 5% 16%

5. INDICATIONS CHIRURGICALES • Indications actuellement admises, ANAES 1997: • Amygdalite aiguë récidivante (plus de 5 angines par an 2 années consécutives ou 7 la même année) • SAOS (syndrome d’apnée obstructive du sommeil) • Amygdalite chronique de plus de 3 mois • Tuméfaction unilatérale d’une amygdale

6. LA CONSULTATION D ’ANESTHESIE

7. EVALUATION PREOPERATOIRE 90 % des patients sont ASA I • En plus de l’interrogatoire habituel il faut évaluer : • L’hyperplasie amygdalienne • La présence d’un SAOS • Un terrain particulier : • asthme, allergie • trisomie 21 • drépanocytose • Une prise médicamenteuse interférant avec l’anesthésie

8. LE SAOS : Physiopathologie Hyperplasie amygdalienne obstruant la filière pharyngée. Enfants  3 ans +++ Décubitus, sommeil, obésité +++

9. LE SAOS : Diagnostic • Diagnostic : Anamnèse +++ • Ronflements, respiration buccale, pause respiratoire • Agitation, réveils itératifs • Hyper somnolence diurne, céphalées, trouble de l ’humeur (>5 ans) • Retard de croissance staturo-pondérale • Diagnostic + : • Polysomnographie • Enregistrement nocturne SPO2 et EtCO2

10. Enregistrement de SpO2 et FC entre 22h et 7h

11. LE SAOS • Il faut rechercher et évaluer: • Le retentissement cardiaque droit (HTAP) : Échographie cardiaque • Le retentissement respiratoire • Les pathologies neuromusculaires associées pouvant aggraver le SAOS • Les pathologies prédisposantes: • Pierre Robin • Wiedemann Beckwith • Trisomie 21, Apert, Crouzon

12. EXAMENS COMPLEMENTAIRES 90 % des patients sont ASA I  le risque hémorragique dicte le bilan Pratique courante : dépister une anomalie de la coagulation + détermination du groupe sanguin et RAI Pour le groupe français de l ’étude de l ’hémostase: « En raison de l ’insuffisance fréquente des antécédents , on peut recommander que chez l ’enfant tout acte chirurgical comportant un risque hémorragique soit précédé par une évaluation biologique comportant au minimum: numération plaquettaire, TCA, TQ. »

13. ORGANISER L ’HOSPITALISATION • La consultation = moment privilégié pour préparer l’hospitalisation et le patient à l’anesthésie (enfants+++). • HDJ possible si : • Patients ASA 1 ou 2 avec environnement socio familial adéquat, domicile à moins de 25 km ou une heure de trajet d’une structure hospitalière. • Sortie possible après six heures de surveillance postopératoire. • Absence de trouble de l’hémostase ou de saignement • Déglutition correcte sans nausées ou vomissements répétés et douleur contrôlée sans recours à la voie parentérale. • VAS libre et température inférieure à 38° C.

15. PERIODE PREOPERATOIRE • La visite pré-anesthésique: • obligatoire comme la consultation, l ’une ne dispense pas de l ’autre. • Absence d ’infection majeure de la sphère rhino-pharyngée • La prémédication: • Non obligatoire mais a démontré son efficacité sur le vécu à une semaine de l ’acte chirurgical. • Ne remplace pas une bonne préparation psychologique • Benzodiazepine tel que Midazolam 0.3 - 0.5 mg/kg par voie orale ou rectale

16. PERIODE PEROPERATOIRE: Protection des voies aériennes Amygdalectomie ± VG enfant 1- 4 ans (SFAR-INSERM 1996) Techniques CHU CHG clinique intubation 85% 65% 49% ML 0% 2% 3% curares 32% 11% 10% halogénés 93% 93% 99% circuit filtre 2% 7% 5%

17. AMYGDALECTOMIE : ANESTHESIE • Induction par inhalation ou par voie intraveineuse • Obstruction précoce +++ • Morphinique • Contrôle des voies aériennes

18. Amygdalectomie et contrôle des VAS D’après les données de l’enquête de la SFAR en 1996 … 653 amygdalectomies 64% intubation trachéale 2% masque laryngé 34% sans contrôle des VAS Ecoffey et al, Pediatr Anesth, 2003 Enquête postale 88/110 84% intubation trachéale 16% masque laryngé 0% sans contrôle VAS Hatcher and Stack, Pediatr Anesth 1999

19. Enquête nationale de la SFORL sur la pratique de l’amygdalectomie en 2002 • Enquête postale sur population cible de 1900 ORL membres de la SFORL • Technique pratiquée et nombre • ambulatoire • age opérateur • complications • Résultats: • 579 questionnaires sur 1900, mais représentant 60% des amygdalectomies en France (en 2000 # 73000).

20. Age moyen : 48 ans (27 – 77) • Mode d’exercice: Libéraux: 55 % • Hospitaliers: 20 % • Exercice mixte: 25 % • 43 456 amygdalectomies : • 32 032 dissections ( 74 %) • 7 872 Sluder sans intubation ( 18 %) • 3 551 Sluder avec intubation (8 %) • Opérateurs pratiquant le sluder plus âgés (52 vs 47 ans) • Ambulatoire plus fréquent après Sluder (50% vs 25%)

21. CONTROLE DES VOIES AERIENNES = INTUBATION OROTRACHEALE

23. AMYGDALECTOMIE : ANESTHESIE (entretien) • Entretien halogénés + morphiniques • Dexamethazone +++ • Antibiothérapie … • Apports hydroélectrolythiques : glucosé 1% salé # isotonique. SURVEILLANCE DE LA SONDE D’INTUBATION TRACHEALE +++

24. PERIODE PEROPERATOIRE: Thérapeutiques adjuvantes Antibiothérapie prophylactique ?  l ’inflammation pharyngée  la douleur post opératoire  le saignement post opératoire  le délai de reprise de l ’alimentation  la durée de séjour à l ’hôpital Déxaméthasone +++  l ’incidence des nausées et vomissements post op  les douleurs post opératoires  le délai de reprise de l ’alimentation recommandée à la dose de 0.5 à 1 mg/kg

25. AMYGDALECTOMIE : ANESTHESIE (extubation) • Extubation, enfant éveillé (ouverture des yeux) après aspiration soigneuse du pharynx

26. The incidence of laryngospasm with a « no touch » extubation technique after tonsillectomy and adenoidectomy. Tsui et al, Anesth Analg2004 Tsui et al Eveillé Ouverture 0% (0/20) (Anesth Analg 2004) yeux Leicht et al Eveillé Déglutition 22%(11/50)* (Anesth Analg, 1985) Lee et al Eveillé Déglutition 23.7% (9/38)* (Anesthesia, 1998) Koc et al Eveillé Déglutition 21.2% (7/33)* (Otol Neck Surg, 1998) Gulhas et al Endormi VS25% (5/20)* (Paediatr Anaesth 2003)

27. PERIODE POST OPERATOIRE: Complications Douleur Nausées et vomissements Hémorragies Jeûne de 6 heures post opératoire  poursuite des apport parentéraux

28. PERIODE POST OPERATOIRE: Complications Douleur • Prise en charge de la douleur:Analgésie multimodale • 30’ avant la fin de l ’intervention en systématique • Paracétamol IV 15 mg/kg + Morphine 0.1mg/kg • Titration morphinique en fonction de l ’EVA ou de l ’OPS en SSPI • Relais per os 6 h après paracétamol + sirop de codéine

29. PERIODE POST OPERATOIRE: Complications Nausées et vomissements • 30à 60% de nausées et vomissements post opératoires • Pas de traitement préventif hors mis la déxamethasone per opératoire • Traitement curatif de 1ère intention (ANAES) ODANSETRON 0.1mg/kg

30. PERIODE POST OPERATOIRE: Complications Hémorragies Hémorragie Iaire  ++ dans les six premières heures post opératoires  reprise de l’alimentation après la 6ème heure post opératoire  vérification des loges amygdaliennes avant la sortie de SSPI ! Si reprise, attention estomac plein (sang dégluti) Hémorragie tardive par chute d’escarre  ++ 5ème jour post opératoire (possible jusqu’à J20 post op)  toujours au domicile  justifie une réhospitalisation  taux de reprise chirurgicale 0,1 à 2,4%

31. PERIODE POST OPERATOIRE: Complications • Complications liées à une atteinte lésionnelle bucco pharyngée • simples douleurs pharyngées (fréquentes) • otalgies réflexes • obstruction fonctionnelle des trompes d’eustache • œdème aiguë du poumon par obstruction des VAS • œdème de la luette Complications infectieuses

32. CONCLUSION Intervention fréquente 50% des cas, jeunes enfants avec des signes respiratoires obstructifs nocturnes Protection voies aérienne systématique  +++ mortalité et morbidité Chirurgie à risque chez des patients ASA I  prise en charge rigoureuse +++ Ne pas négliger douleurs, nausées et vomissements Les complications hémorragiques ne sont pas rares

33. Adénoïdectomie et contrôle des VAS Adénoïdectomie et contrôle des VAS 500 450 400 350 300 IOT 250 Nombre d'interventions masque 200 150 100 50 0 2000 2001 2004 Données Anesth’Easy, Armand Trousseau, Paris Adénoïdectomie et contrôle des VAS