報告人：蔡佳展 先生 EBSCO Publishing Taiwan, Hong Kong and Macau E-mail: etsai@ebscohost

1. 報告人：蔡佳展 先生 EBSCO Publishing Taiwan, Hong Kong and Macau E-mail: etsai@ebscohost.com

2. Harvard 大學醫學院院長 Dr. Sydney Burwell： • 「你們在醫學院所學，有一半不出十年就會有人證明是 • 錯的。讓人煩惱的是，沒有一位老師知道那將是哪一半。」 • 引用人：Pickering GW, (BMJ 1956; 2: 113-6)

3. 臨床上普遍會遭遇疑問 • 一般的基層醫師 • 每進行3次的出診，就會遇到2個疑問 • 每視察1個住院病人，就會遇到3個疑問 • 理想的狀況是：以最好的實證資訊，答覆所有 　 的問題。

4. 藉由研究結果，回答臨床上的問題 • MEDLINE資料庫中所收錄的研究報告，在面對基層醫師所處理的臨床問題上： • ─ 43% • 46% 的問題，在醫學圖書館員搜尋資料庫後可以被回答 • ─ 27 分鐘43 分鐘是平均每一次的搜尋時間 • J Fam Pract. 1996;43:140-144. • Bull Med Libr Assoc. 1994;82:140-146.

5. 醫務人員所面臨(認知)的四個問題 • 臨床上每天都會需要診斷、治療、預後及預防的資訊 • 教科書並無法提供足夠的訊息 • 醫療人員會發現臨床所需的知識日新月異 • 因為忙錄無法有足夠的時間去閱讀及搜尋資料

6. 實證醫學的定義 （Evidence-based Medicine, EBM） • Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values 。(以臨床上的專業與病患的需求，整合最好的研究結果與證據) • Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-Based Medicine. How to Practice and Teach EBM. 2nd ed. London: Harcourt Publishers Ltd. 2000. p. 1. • 實證醫學為運用流行病學及統計學的方法，謹慎、明確、小心地評讀與分析龐大的醫學資料，以取得現有最好的科學研究證據，並與醫護人員的經驗及病人的期望相結合，提供醫療決策者作為臨床診斷、治療指引、療效證據以及臨床研究的應用。

7. 源起 Evidence-Based Medicine 19世紀 巴黎 Pierre Louis 拒絕相信權威 40年代 流行病學與隨機控制實驗(RCT)的出現 系統性回顧研究(System Review)方法學的建立 Archibald Leman Cochrane CBE FRCP FFCM, (1909 - 1988).

8. Evidence-Based Medicine 實 證 醫 學 Gordon Guyatt B.Sc. (Toronto), MD (McMaster), M.Sc. (McMaster) FRCPC 1992正式定名

9. 實證醫學五步驟 PICO 搜尋資料 由台北醫學大學．市立萬芳醫院實證醫學中心經授權作中文編譯，英國The Centre for Evidence-Based Medicine及The National Library for Health, NHS所出版由Carl Heneghan及Paul Glasziou撰寫之Quesions Log: A tool for ' just in time' learning手冊。 9

10. 形成一個可回答的臨床問題 PICO的好處：(1)聚焦問題，容易找到關鍵字。(2)分辨臨床問題的型態，如Thearapy治療、Harm傷害、Diagnosis診斷、Prognosis預後與Etiology病因等類別。(3)協助瞭解何者是最好且最適合之研究設計，據此而產生之研究結果才是最佳證據等級的文獻。 10 衛生政策數位學院 http://ehealthpolicy.nhri.org.tw/lecture.htm ，實證醫學資料庫推廣專案種子師資培訓營

11. 發掘實證醫學資料之前所面對的障礙 Ely, J. W., Osheroff, J. A., Ebell, M. H., Chambliss, M. L., Vinson, D. C., Stevermer, J. J., et al. (2002). Obstacles to answering doctors‘ questions about patient care with evidence: qualitative study. BMJ, 324(7339), 710.

12. 有效率的搜尋相關文獻 Evidence-Based Medicine 1.有效率的找到高品質、可信賴的文獻- - 避免耗費過多時間及評估其結果的正確性 2.選擇性使用索引摘要類資料庫(Secondary Database) 3.運用搜尋策略進行資料檢索- - 將所有相關同義字以聯集方式搜尋 優先搜尋較強證據等級的文獻 嘗試找尋系統性文獻回顧或統合分析 條整檢索策略的「敏感度」與「精確度」

13. EBM 5S Model 醫療決策系統 連結個別病患特徵資訊 Computerized decision support systems that link individual patient characteristics to pertinent evidence 對一項疾病摘要 基礎至完整之實證資訊 DynaMed BMJ Clinical Evidence ACP PIER 對於原始文章或評論之 簡單描述/概要 ACP Journal Club UpToDate Evidence-Based Medicine Evidence-Based Nursing 綜合評論/統合文獻 BMJUpdates+ The Cochrane Library PubMed Clinical Queries 原始文獻 BMJUpdates+ PubMed Clinical Queries 當不確定選擇何種資源檢索，或資源未涵蓋實證問題時，另可使用Federated Search Engines進行跨資源檢索，但需留意檢索資訊之品質。 TRIP (http://www.tripdatabase.com) and SUMsearch (http://sumsearch.uthscsa.edu/) 13

14. EBM相關名詞解釋 國家衛生研究院 實證臨床指引平台 Evidence Based Medicine Toolkit Clinical Epidemiology Glossary http://ebpg.nhri.org.tw/Module/Content.aspx?catalog=94 http://www.ebm.med.ualberta.ca/Glossary.html 14

15. Warning of EBM!!! • Not all that “evidence-based” is golden • Evidence-based information is perishable: the date of publication should be recent • Many authors and advertisers use the term “evidence-based” to sell their boo-journals and services Prof. RB Hyanes, Dec 2005

16. 什麼樣的實證醫學資源是值得信賴的？

17. 符合實證基礎臨床參考資訊三要素與七大步驟

18. 符合實證基礎臨床參考資訊三要素與七大步驟 構成三要素 過程透明性 (明白指出審視的內容與過程:link to reference) 過程完整性 (有無遺漏可能的資訊?出版社？) 過程持續性 (有無持續審視相關資訊?)

19. 真正符合實證基礎的資訊 Evidence-Based Information 實證基礎七大步驟的創設團隊 Brian Alper（DynaMed創立者與總編輯） David Tovey（BMJ Knowledge Editor主編、Clinical Evidence主編） Jon Brassey（TRIP Database 編輯） Bruce Arroll（奧克蘭大學 醫療照護與業務系 系主任） 透明 Transparent 持續 Consistent 完整 Complete http://www.dynamicmedical.com/content.php

20. 7 Steps of Evidence-Based Information 1. 以系統性方法鑑別所有的實證案例並分類 Step 1: Systematic identification of evidence 2. 以系統性方法從鑑定過的實證案例選擇出各類別最佳實證案例 Step 2: Systematic selection of the best available evidence from that identified 3. 以系統性方法同時以最嚴謹的態度評價所選出的最佳實證案例 Step 3: Systematic evaluation of the selected evidence (critical appraisal) 4. 對於選出的實證案例提出準確的結論與品質鑑定 Step 4: Accurate summarization of the evidence and its quality 5. 基於這些所選擇的實證案例結論作出總結 Step 5: Making conclusions dependent on the evidence 6. 結合各個類別的實證總結成為一個完整的最後結論 Step 6: Synthesizing multiple bits of evidence for overall conclusions 7. 當有更好的實證案例出現時立即修正最後結論 Step 7: Changing the conclusions when new evidence alters the best available evidence

21. 〝實證基礎的臨床參考資源〞構成步驟一： 1. 以系統性方法鑑別所有的實證案例並分類 如果你不對所有的實證加以鑑定過後，你又怎能確保你所引用的實證，一定是 目前最好的證據 以問題導向為開始 – 系統性的研究 -或是- 以證據導向為開始 – 系統性的編排

22. 理想的資訊來源 • 完整 – 包含了所有相關的文章與所需的資訊。 • 有根據的/系統性的 – 由現有的最好證據所選粹。 • 相關的 – 集中關注在臨床上的相關資訊. • 容易使用 – 提供臨床上的使用者，有組織的規劃 • 同時進行〝系統性的搜尋文獻〞與 〝系統性的監看文獻〞。

23. “滿足實證基礎的臨床參考資訊”構成步驟二：“滿足實證基礎的臨床參考資訊”構成步驟二： 1. 以系統性方法鑑別所有的實證案例並分類 Step 1: Systematic identification of evidence 2. 以系統性方法從鑑定過的實證案例選擇出各類別最佳實證案例 Step 2: Systematic selection of the best available evidence from that identified 如果單憑作者的選擇，有可能造成某部分偏頗行為。 依照一定的規則選擇，現有的最好實證； 將會是因為依照嚴厲的選擇方法和以病患為主的結果進行選擇，所發生的偏頗。

24. “滿足實證基礎的臨床參考資訊構成步驟三： 1. 以系統性方法鑑別所有的實證案例並分類 Step 1: Systematic identification of evidence 2. 以系統性方法從鑑定過的實證案例選擇出各類別最佳實證案例 Step 2: Systematic selection of the best available evidence from that identified 3. 以系統性方法同時以最嚴謹的態度評價所選出的最佳實證案例 Step 3: Systematic evaluation of the selected evidence (critical appraisal) 文章的索摘經常發生錯誤或是造成誤解 多數的隨機測驗都有顯著的邏輯上方法限制

25. “滿足實證基礎的臨床參考資訊”構成步驟四：“滿足實證基礎的臨床參考資訊”構成步驟四： 1. 以系統性方法鑑別所有的實證案例並分類 Step 1: Systematic identification of evidence 2. 以系統性方法從鑑定過的實證案例選擇出各類別最佳實證案例 Step 2: Systematic selection of the best available evidence from that identified 3. 以系統性方法同時以最嚴謹的態度評價所選出的最佳實證案例 Step 3: Systematic evaluation of the selected evidence (critical appraisal) 4. 對於選出的實證案例提出準確的結論與品質鑑定 Step 4: Accurate summarization of the evidence and its quality 它究竟告訴了我們些什麼？基於什麼樣的基礎？ 實證基礎的分級標示 – 它們是否正確？ 多數的隨機測驗都有顯著的邏輯上方法限制

26. “滿足實證基礎的臨床參考資訊”構成步驟五：“滿足實證基礎的臨床參考資訊”構成步驟五： 1. 以系統性方法鑑別所有的實證案例並分類 Step 1: Systematic identification of evidence 2. 以系統性方法從鑑定過的實證案例選擇出各類別最佳實證案例 Step 2: Systematic selection of the best available evidence from that identified 3. 以系統性方法同時以最嚴謹的態度評價所選出的最佳實證案例 Step 3: Systematic evaluation of the selected evidence (critical appraisal) 4. 對於選出的實證案例提出準確的結論與品質鑑定 Step 4: Accurate summarization of the evidence and its quality 5. 基於這些所選擇的實證案例結論作出總結 Step 5: Making conclusions dependent on the evidence 在研究報告中被證明是有效率的

27. “滿足實證基礎的臨床參考資訊” 步驟六： 1. 以系統性方法鑑別所有的實證案例並分類 Step 1: Systematic identification of evidence 2. 以系統性方法從鑑定過的實證案例選擇出各類別最佳實證案例 Step 2: Systematic selection of the best available evidence from that identified 3. 以系統性方法同時以最嚴謹的態度評價所選出的最佳實證案例 Step 3: Systematic evaluation of the selected evidence (critical appraisal) 4. 對於選出的實證案例提出準確的結論與品質鑑定 Step 4: Accurate summarization of the evidence and its quality 5. 基於這些所選擇的實證案例結論作出總結 Step 5: Making conclusions dependent on the evidence 6. 結合各個類別的實證總結成為一個完整的最後結論 Step 6: Synthesizing multiple bits of evidence for overall conclusions

28. “滿足實證基礎的臨床參考資訊”步驟七： 1. 以系統性方法鑑別所有的實證案例並分類 Step 1: Systematic identification of evidence 2. 以系統性方法從鑑定過的實證案例選擇出各類別最佳實證案例 Step 2: Systematic selection of the best available evidence from that identified 3. 以系統性方法同時以最嚴謹的態度評價所選出的最佳實證案例 Step 3: Systematic evaluation of the selected evidence (critical appraisal) 4. 對於選出的實證案例提出準確的結論與品質鑑定 Step 4: Accurate summarization of the evidence and its quality 5. 基於這些所選擇的實證案例結論作出總結 Step 5: Making conclusions dependent on the evidence 6. 結合各個類別的實證總結成為一個完整的最後結論 Step 6: Synthesizing multiple bits of evidence for overall conclusions 7. 當有更好的實證案例出現時立即修正最後結論 Step 7: Changing the conclusions when new evidence alters the best available evidence 資料最好是及時或是每日更新的

29. “滿足實證基礎的臨床參考資訊”步驟七： • 系統性的鑑定所有可用資訊。 • 從鑑定過後的結果系統性的選擇最有效、最相關的實證。 • 系統性的評估這些經過篩選的證據 (批判性的評估)。 • 正確的為這些證據以及其實證品質作出結論。 • 以這些證據為基礎作出總結。 • 將各式的零碎證據結合，以得到一個完整的總結。 • 若有新的證據被通報為最佳的現有證據，即對最後的總結進行更正。 符合三要素與七步驟的每日更新臨床實證參考資源 資料最好是及時或是每日更新的

30. Review 參考資訊來源

31. 審視逾500種的頂尖醫學期刊 、重要醫學二次文獻、 實證醫學文獻資源、藥物資訊資源、臨床診療指引 BMC Clinical Pharmacology Cochrane Database of Systematic Reviews Annals of Family Medicine American Family Physician http://www.dynamicmedical.com/sources.php

32. DynaMed – Systematic Literature Surveillance • Surveillance of more than 500 journals directly and indirectly through many journal review services • Each article is assessed for clinical relevance andeach relevant article is further assessed for validity relative to existing DynaMed content • The most valid articles are summarized, the summaries are integrated with DynaMed content,and overview statements and outline structure are changed based on the overall evidence synthesis • Systematic Literature Surveillance occurs daily

33. 提供3,000個臨床的主題性標題 Offer clinically-organized summaries for nearly 3,000 topics • DynaMed Topics範例 • 一般與異常的疾病或是症狀（Chest Pain） • 特定議題（例:Avian Influenza, SARS） • 正在發展的最新研究或範疇（例:阿斯匹靈可降低心臟病及女性癌症罹患率） • 使用DynaMed的醫生或是專業人員的建議 同時可查詢的正在開發中的標題（in process） 新標題可能來自於DynaMed內部討團隊討論、讀者建議或是 其他可能的優秀作者。 http://www.dynamicmedical.com/organization.php

34. 符合臨床實際需求的資訊架構 Content is organized in an easy-to-use, clinically-practical format. • General Information (including ICD-9 & ICD-10 codes)概述 • Causes & Risk Factors致病因素及危險因子 • Complications & Associated Conditions併發症與相關症狀 • History病史 • Physical理學資訊 • Diagnosis 診斷 • Prognosis 預後 • Treatment治療 • Prevention & Screening預防與篩選 • References (including reviews & guidelines) 參考文獻 • Patient Information給予病患的相關資訊 http://www.dynamicmedical.com/organization.php

35. DynaMed免費電子報

36. Daily Update

37. 提供以病患為導向的資訊 Patient-oriented outcomes 提供容易判讀的實證等級 Level of Evidence:Level 1 (likely reliable) Evidence Level 2 (mid-level) Evidence Level 3 (lacking direct) Evidence 提供容易判讀的建議等級 Recommendations: Grade A recommendation (consistent high-quality evidence) Grade B recommendation (inconsistent or limited evidence) Grade C recommendation(lacking direct evidence) http://www.dynamicmedical.com/levels.php

38. DynaMed Level 1 (likely reliable) evidence 最有效之報告（以病患導向為主的結論），例：以RCT為主之實驗結果（有效追蹤達80%以上）、來自世代研究初期（inception cohort studies）的預後資訊（prognostic information）、系統性文獻回顧所得之結果。 Level 2 (mid-level) evidence 以病患導向為主的結論而產生的報告，且以科學化的檢視為方法，但是還未到level 1 的標準。例如有效追蹤低於80%的RCT、非隨機對照實驗的研究方式、缺乏足夠參考標準的診斷研究。Level 2並不代表可靠的證據等級。例如荷爾蒙補充療法在大多數的世代研究中都顯示可以降低心血管疾病的發生，但在許多的屬於LEVEL 1等級的RCT實驗中，此一療法不但無法預防心血管疾病，甚至有還可能會增加心血管疾病的風險。 Level 3 (lacking direct) evidence 非科學化的分析研究且不是以病患為導向的結論報告，例如：病例報告、專家意見、及缺乏科學根據的推論

39. Level of Evidence labels

40. Research: supported by the National Science Foundation* Objective: determine if access to DynaMed helps clinicians answer more clinical questions than without access to DynaMed Method: Randomized Controlled Trial of 52 primary care clinicians; 698 clinical questions Results-1 With access to DynaMed, primary care clinicians answered moreclinical questions than without access to DynaMed With DynaMed, primary care clinicians found more answers that changed clinical decisions Answers were found in DynaMed for approximately 70% of clinical questions (far exceeds any other point-of-care resource; UpToDate answers 34% of clinical questions**) Does DynaMed Help PhysiciansAnswer More Questions? * This study is published in Annals of Family Medicine 2005 Nov/Dec; 3: 507 ** Data taken from “www.uptodate.com” on May 30, 2006

41. Results-2: Level of Evidence for answers in DynaMed met or exceeded what could be found in a combination of commonly used point-of-care references 87% of the time Conclusion:DynaMed provides the best available evidence among the most commonly used rapid references Does DynaMed Answer Physicians’ QuestionsWith Better Evidence Than the Competition? * This study is published in Annals of Family Medicine 2005 Nov/Dec; 3: 507

42. 最低的教育訓練成本（近乎無需操作訓練） • 3分鐘內能讓一位臨床醫師找到答案並作好判斷 • 70%的臨床問題可由DynaMed中得到解答 • 真正能在臨床診療上應用的醫學電子資源 http://www.dynamicmedical.com/medicalSchools.php

43. 多元化的使用方式 • 透過個人電腦經由網際網路使用（院內與院外連線） • 透過PDA手機，同時支援： • Palm OS, • Windows Mobile, • Blackberry • i-Phone http://www.dynamicmedical.com/technical.php

44. DynaMed PDA Index Session 5

45. Navigation of Sections 2014/11/11 45

46. DynaMed DEMO

50. Links to PubMed