Olli Tenovuo

1. Mitä psykiatrin pitäisi tietää aivovamman jälkitilan arvioinnista?HUS psykiatrian klinikka12.2.2008 Olli Tenovuo

2. Sisältö… • Missä tilanteissa aivovammat jäävät diagnosoimatta? • Miten arvioida mahdollista aivovammaa akuutin vaiheen psyykkisissä oireissa? • Koska pitäisi epäillä aivovamman jälkitilaa? • Miten tunnistan aivovamman jälkitilan? • Mitä hoidossa tulisi huomioida jos henkilöllä on aivovamman jälkitila?

3. Missä tilanteissa aivovammat jäävät diagnosoimatta? Selvimmät riskiryhmät: • Monivammapotilaat • Kasvomurtumapotilaat • Selkäydinvammapotilaat • Traumapotilaat, joilla toipumisvaihetta komplisoivat vaikeat kipuongelmat • Potilaat, joilla tajunnan tason perusteella lievä mutta muistiaukon perusteella vaikeampi vamma • Päihtyneet tai ensihoidossa CNS-lääkkeitä saaneet • Potilaat joilla aiempaa psykiatrista tai neurologista sairaushistoriaa

4. Oma tutkimus Diagnoosin viivästymisen syyt yleisyysjärjestyksessä: • Muistiaukko kartoittamatta (114) • Vammamekanismi selvittämättä/aliarvioitu (86) • Tajunnan menetys ja sen kesto selvittämättä (74) • Monivammaisuus (71) • Kuvaus jäänyt tekemättä (70) • Lääkitys sekoittanut arviointia (51) • Ulkoiset vamman merkit puuttuneet tai jääneet selvittämättä (44) • Lääkärin kokemattomuus (36)

5. Miten arvioida mahdollista aivovammaa akuutin vaiheen psyykkisissä oireissa? • Psykiatria saatetaan useinkin konsultoida akuuttien traumojen yhteydessä, esim. levottomuuden tai ahdistuneisuuden takia • On erittäin tärkeää kyetä arvioimaan onko kysymys elimellisestä vai reaktiivisesta oireilusta, sekä diagnostiikan, hoidon että oikeusturvan takia

6. Konsultantin tulisi selvittää tai arvioida… • Onko todettu aivovammaa? Jos ei, täyttyvätkö aivovamman diagnostiset kriteerit? • Onko henkilöllä yli tunnin kestänyt muistiaukko joka ei selity muilla tekijöillä? • Onko psyykkinen oireilu suhteessa aiempaan historiaan ja traumatapahtumaan?

7. Onko orientaatio kunnossa, toimiiko tapahtumamuisti tuoreiden tapahtumien osalta, onko pt hidastunut tai agitoitunut? • Onko kielellisiä häiriöitä (sanojen löytämisen vaikeutta, inkoherenttia puhetta, kirjakielen puhumista) • Onko psyykkistä oireilua selittävää lääkitystä? Ovatko kivut hallinnassa? Onko henkilö saanut nukuttua?

8. Käytännön ehdotuksia… • Usein kertaluonteisella arviolla voi olla mahdotonta sulkea akuuttia aivovammaa pois → kannattaa herkästi ehdottaa diagnostisia lisäselvittelyjä (MRI, neurol. kons.) • Uusi arviokäynti 1 – 2 pv kuluttua usein informatiivinen (amnesian arviointi!)

9. Käytännön ehdotuksia… • Vältä perinteisiä antipsykootteja ja bentsodiatsepiinejä jos et voi poissulkea aivovammaa • Haastattele omaisia jos mahdollista – he osaavat huomata asioita joista henkilökunnalla ei voi olla tietoa

10. Koska pitäisi epäillä aivovamman jälkitilaa? Aivovammaa on erityisesti syytä epäillä jos • Henkilö on ollut liikenneonnettomuudessa tai putoamistapaturmassa, saanut monivammat ja niiden ohella jonkin pään alueen vamman, ja jos tapahtumaan liittyy muistiaukkoa • Henkilön neurologinen ja psykiatrinen historia on ollut varsin oireeton tapaturmaan asti, mutta sen jälkeen on esiintynyt sekä neurologisia että psykiatrisia oireita

11. Henkilö ei ole toipunut tapaturmasta kunnolla työkykyiseksi vaikka selviä fyysisiä rajoitteita ei pitäisi olla • Henkilön sosiaalinen selviytyminen on ollut tapaturman jälkeen selvästi heikompaa kuin ennen sitä • Henkilöllä tiedetään olleen aiemmassa historiassa toistuvia pään alueen vammoja

12. Henkilö valittaa muistivaikeuksia ja väsyneisyyttä tapaturman jälkeen • Tapaturmassa ollut henkilö reagoi poikkeuksellisesti keskushermostoon vaikuttaville lääkkeille tai alkoholin sietokyky on heikentynyt • Henkilöllä on ilmennyt aiemmasta poikkeavaa ärtyneisyyttä, äkkipikaisuutta ja ailahtelevuutta

13. Miten tunnistan aivovamman jälkitilan? Sääntö n:o 1: Koska aivovamma voi aiheuttaa oikeastaan mitä tahansa psykiatrisia häiriöitä, tulisi vammahistorian kartoittaminen kuulua kaikkien psykiatristen potilaiden anamneesiin – myös niiden joiden oireilu on alkanut lapsuus- tai nuoruusiässä

14. Sääntö n:o 2 Henkilön psykiatrisen oireilun tulee olla alkanut tai oleellisesti pahentunut/muuttunut potentiaalisesti merkittävän tapaturman jälkeen

15. Sääntö n:o 3 Henkilön toimintakyvyn, työkyvyn tai selviytymisen tulee olla muuttunut tapaturmasta lähtien, vaikka psykiatriset oireet olisivatkin tulleet myöhemmin (kaikilla asiaa ei kykene arvioimaan!)

16. ”Haista palaneen käryä” jos… • Henkilöllä ei ole aiempaa psyykkistä oireilua, eikä selvää elämänolosuhteisiin liittyvää syytä oireilulle • Psyykkiseen oireistoon liittyy selviä kognitiivisia häiriöitä • Oirekuva tuntuu jotenkin epätyypilliseltä • Henkilön sairaudentunto on huono ilman että se on psykiatriselle oirekuvalle tyypillistä

17. Henkilölle on kehittynyt tapaturman jälkeen depressio, paniikkihäiriö tai muu mielialahäiriö • Reaktiivisena pidetty psyykkinen oireilu on epäsuhdassa tapaturmaan tai ei reagoi hoitoihin ja ajan kulumiseen normaalisti • Henkilöllä on myös aivovammalle tavallisia somaattisia oireita (päänsärky, huimaus, tasapainovaikeudet, aistielinten häiriöt) Erityisen tarkkana kannattaa olla lapsuus- tai nuoruusiässä tapahtuneissa aivovammoissa!

18. Erotusdiagnostisia näkökohtia • Orgaaninen muistihäiriö useimmiten epätasainen, kielellinen useammin affisoitunut ja tyypillistä muistin epäluotettavuus sekä mieleen painamisen vaikeus • Orgaaninen väsymys usein totaalista ja äkillistä, erityisesti kognitiivisesta kuormituksesta • Orgaanisessa aloitekyvyttömyydessä on tekohalua muttei -kykyä

19. Erotusdiagnostisia näkökohtia • Orgaanisessa tarkkaavuushäiriössä usein häiriintyneet erityisesti jaettu tarkkaavuus ja tarkkaavuuden ylläpito • Orgaaniset mielialavaihtelut tyypillisesti äkillisiä ja lyhytkestoisia • Otsalohkovaurioissa tavallista lapsenomaisuus tai kriittisyyden heikentyminen, tilanteeseen epäadekvaatti käytös, korostunut puheliaisuus ja syrjähtelevä puhe • Orgaanisessa vauriossa tavallista tunteiden latistuminen ilman koettua masennusta tai surullisuutta

20. Jos epäilet orgaanista taustaa, kysy… • Päihteiden tai tupakan muuttuneesta vaikutuksesta • Hormonaalisten häiriöiden merkeistä (nälän/janon tunteet, lämmönsäätely, seksuaalisuus) • CNS-lääkkeiden hoitovasteista ja sivuvaikutuksista

21. Jos epäilet orgaanista taustaa, kysy… • Hitaudesta, kömpelyydestä, ”äkillisestä vanhenemisesta” • Uni-valverytmin häiriöistä (orgaanisessa tyypillistä hypersomnia tai hypnooteille reagoimaton unettomuus) Jos herää epäily elimellisestä taustasta pyri haastattelemaan läheisiä. Usein läheiset ovat luulleet elimellistä häiriötä psyykkiseksi.

22. Aivojen kokonaistilavuuden muutos keskivaikeassa – vaikeassa aivovammassa Bigler ED. The lesion(s) in traumatic brain injury: implications for clinical neuropsychology. Arch Clin Neuropsychol 2001;16:95-131.

23. Entä lisätutkimukset? Pyydettävä valikoima riippuu paikallisista resursseista ja asiantuntemuksesta • Neurologin konsultaatio • Neuropsykologinen tutkimus • Aivojen MRI (FLAIR, Susceptibility weighed imaging / T2*, traktografia) – vertailu aiempiin kuvauksiin jos niitä on käytettävissä!

24. Mitä hoidossa tulisi huomioida jos henkilöllä on aivovamman jälkitila? Vältä • CNS-polyfarmasiaa • Perinteisiä antipsykootteja • Trisyklisiä antidepressantteja • Kouristuskynnystä laskevia lääkkeitä • Antikolinergisesti vaikuttavia lääkkeitä • Bentsojen pitkäaikaiskäyttöä • Sedatiivisia lääkkeitä (poikkeus unettomuushäiriöt) • Täsmällisyyttä edellyttäviä lääkityksiä

25. Mitä hoidossa tulisi huomioida jos henkilöllä on aivovamman jälkitila? Suosi: • SSRI-lääkkeitä • Noradrenergisiä lääkkeitä • Kolinergisiä lääkkeitä • Antiepileptejä (paitsi topiramaatti) • Matalia annoksia • Hidasta titrausta

26. Mitä hoidossa tulisi huomioida jos henkilöllä on aivovamman jälkitila? Terapiassa • Pitkäkestoisuus ja analyyttisyys tuottavat vaikeuksia • Suosi lyhytterapioita ja konkreettista lähestymistapaa • Mieti orgaanisen ja psyykkisen komponentin painotuksia ja terapian toteuttajaa (neuropsykologi / psykologi?)

27. Mitä hoidossa tulisi huomioida jos henkilöllä on aivovamman jälkitila? Lisäksi: • Varaudu unohtamisiin tai muistuta käyntiajoista • Varaudu odottamattomiin lääkehoitovasteisiin niin annosvasteen kuin vaikutusprofiilinkin osalta • Pyri varmistamaan hoitovastetta omaisilta • Älä jätä käyttöön lääkkeitä joista ei ole selvää hyötyä