300 likes | 693 Views
Liečba respiračných infekcií. MUDr. Anna Feketeová I. KDD DFN Košice. November 2009. Vírusové respiračné infekcie. Infekcie HCD Tonzilitída, pharyngitída Sinusitída , laryngitída Infekcie DCD Tracheobronchit ída Bronchitída a b ronchiolit ída Otitída P neumonia. Rhinovírus.
E N D
Liečba respiračných infekcií MUDr. Anna Feketeová I. KDD DFN Košice November 2009
Vírusové respiračné infekcie • Infekcie HCD • Tonzilitída, pharyngitída • Sinusitída, laryngitída • Infekcie DCD • Tracheobronchitída • Bronchitída a bronchiolitída • Otitída • Pneumonia Rhinovírus Hantavírus
Infekcie DCD - vek pacienta • Novorodenec – Streptococcus sk. B., E.coli, Klebsiella species, Enterobacteriacae • 1 – 3 mes. – vírusy/ RSV/,Chlamydia trachomatis • Do 6 mes. vírusy / RSV, rhinovírusy, Parainfluenza/, Staph. aureus, • Predškolský vek – vírusy, Str. pneumoniae, Haemophilus infl. typ b, Staph. aureus • Školský vek – Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
Bronchitída • Etiológia – vírusová • Diagnostika - klinická, vylúčiť pneumóniu • Terapia symptomatická ATB pri T>38 st C >3 dni u detí< 3 r., dĺžka ATB liečby 5-10 dní Vírus parainfluenza (Linda Stannard, University of Cape Town, S.A.)
Tracheitída • Etiológia – vírusová /Influenza, RSV, Adeno, parainfluenza/ zriedkavo bakteriálna / Str. pn., H. infl./ • Klinický obraz – bolesť za sternom, horúčka, hrubý kašeľ • Diagnostika – klinická, vylúčiť pneumóniu • Liečba – symptomatická, ATB pri hnisavej expektorácii Vírus influeanza (Courtesy of Linda Stannard, University of Cape Town, S.A.)
Bronchiolitída • Etiológia – vírusová /60-90%, RS vírus, parainfluenza • Klinický obraz – dušnosť, tachypnoe, alterácia stavu, horúčka • Diagnostika - PCR, kultivácia RSV, klinická dg. • Liečba – symptomatická /hospitalizácia/ kauzálna liečba RSV/ Ribavirín/, preventívna – RSV monoklonové protilátky / palivizumab/
Pneumónia • Rozdelenie - v komunite získané bronchopneumónie - nozokomiálne • Patogén - epidemiológia, virulencia, rezistencia, nezvyčajný patogén • Pacient – rizikové faktory - celkové - nedonosenosť, vek < 2 r., imunodeficiencie, polymorbidita - lokálne – VVCH, stagnácia hlienov, obštrukcia
Komunitné bronchopneumonie • Etiológia : 1.vírusová - RS, Adeno, Influenza, 2. bakteriálna - Str.pneumoniae, H. influenzae, Staph. aureus, Moraxella cathar., Mykoplazma, Chlamydia / „ Kráčajúca pneumónia“ / • Vek – predisponuje k určitým patogénom Zmiešané infekcie v 8 - 40% CAP • Vírusy samotné v 14 - 35% CAP • Neidentifikovaný patogén v 20 – 60% • Mortalita CAP je nízka
Vírusové pneumónie • Adenovírusy- 10% pneumónií u detí • Coronavírusy / SARS/ • Arbovírusy - Hantavírus/ HPS/ • Orthomyxovírusy – Influenza vírus • Paramyxovírusy – parainfluenza /PIV/, RSV, metapneumovírusy /HMPV/ 10-30%, morbilli • Polyomavírusy - JC vírus, BK vírus • Picornavírusy - Entero, Rhino, Echo, Coxsackie, • Rotavírusy • Retrovírusy – HIV, HTLV-1
Komunitné bronchopneumónie • Klinický obraz – horúčka > 38,5 st C - bolesť na hrudníku, kašeľ - pri bakteriálnej CAP vo veku do 3Rtachypnoe > 50/min - u starších detí je signifikantnédyspnoe, vťahovanie podrebria - pri pískaní dg. nepravdepodobná
DiagnostikaCAP - RTG vyšetrenie • RTG hrudníka - nie rutinne u detí s nekomplikovanými infekciami DCD • RTG nemá prediktívnu etiologickú hodnotu • Kontrolný RTG hrudníka len v prípade kolapsu pľ. laloka, veľkého ložiskového nálezu a pri pretrvávaní symptómov
Vírusové respiračné infekcie • Faktory zo strany pacienta : vek, predchádzajúce infekcie, očkovanie, chronické ochorenia, imunosupresia • Priebeh a závažnosť ochorenia závisí od : imunologickej odpovede ideálna imunitná odpoveď je eliminácia vírusu s minimálnym poškodením organizmu
Antivírusová imunitná odpoveď Genetická rezistencia Nešpecifická imunita Špecifická imunita T lymfocyty Interferóny TH1 cytotoxicita Cytotoxicita TH2 indukcia protilátok Fagocytóza Komplement B lymfocyty Protilátky
Antivírusová obrana • Zamedzenie penetrácie vírusu - prirodzené obranné bariéry- koža, sliznice- epitel (má regulačnúúlohu s imunitnou odpoveďou, cytokíny a chemokíny), cilie, hlien, proteoglykany • Slizničná imunita- IgA, cytotoxické CD8+ Ly • Zabránenie replikácie vírusov (interferóny) • Eliminácia voľných viriónov ( šp. protilátky indukované Th2 ) • Eliminácia buniek infikovaných vírusom
Antivírusová obrana • Vrodená nešpecifická imunita • Interferóny typu I. • NK bb (majú cytotoxickú aktivitu ako CTL, sekrécia IFN-γakoTh1aγδ-T Ly , stimulované IFN-α a IFN-β; IL-12 + TNF-α) • Prirodzené protilátky • Získaná špecifickáimunita • B aT bunková • Cytotoxické bb.- prirodzenej imunity - NK - špecifickej imunity- CD8+
IFN-a + IFN-b CTLs NK cells Vírus titer 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Dni po vírusovej infekcii
Antivírusová imunitná odpoveď • Primárna infekcia • Vrchol koncentrácie vírusu 2. deň • Interferóny typu 1 na3-8. d. – priamy protivírusový účinok • INF zosilňujú a aktivujú NK bb., detekovateľné 3. d., peak 4. d. • NK bb.dokážu zničiť infikované bb. a vylučovať cytokíny • Menia expresiu molekúl HLA I. triedy
Antivírusová imunitná odpoveď • T Ly • Produkcia chemokínov • Alterácia expresie adhezívnych molekúl endotelu zápalového tkaniva • Vírusové Ag – regionálne LU- dentritické bb.- APB, môžu byť prezentované T bb • CD 4+ TLy- 4.d. a CD 8+ TLy-6. d. a CD8+ cytotoxické T Ly-7.d. ; klesajú, nedetekovateľné 14. d. • Pamäťová CD4+ and CD 8+ odpoveď ostáva po celý život
Antivírusová imunitná odpoveď • B Ly • Slizničný Ig A – 3. d. • Slizničný Ig M – 5.-6. d. • Slizničný Ig G – 7.-8. (IgG1 a IgG3) • Prítomné počas 2-3 týždňov • IgA nie je detekovateľné po 3-6 mes. • IgG v sére ostáva po celý život
T bunková odpoveď na vírusy Hlavný mediátor je CTL Alebo aktivované CD8+ T bb TCR/CD3 + CD8 CTL IFN- and TNF- HLA l. tr. Vírusom infikované epiteliálne bb.
Kedy odobrať vzorky? NK cell killing Viremia
Kedy odobrať vzorky? IgG IgM Viremia
Virologická diagnostika Ako diagnostikovať vírusové ochorenie ? Priamo – dôkazom vírusu, alebo vírusových produktov (proteíny, nuklekové kyseliny) • Izolácia vírusu • Vizualizácia vírusu (EM) • Priamy dôkaz antigénu • Detekcia DNA/RNA • Nepiamo – imunitnú odpoveď na vírusovú inf. • Dôkaz protilátok (serológia) • Aktivácia lymfocytov • Vylučovanie cytokínov
Respiračné infekcie Liečba Antibiotiká ? Vyčkávanie ? Symptomatická liečba: Antiflogistiká, mukolytiká, antitusiká
Antibiotiká pri liečbe IDC 20 % ostatné 90-95 % vírusy 80 % antibiotiká liečba pôvodcovia source: Grossmann R.F.; Chest /113/205 ff (1998)
ATB liečbabaktériovej infekcie • Americká stratégia – typické i atypické patogény • Britská stratégia – prvá línia - ATB na Str. pneumonie PNC, potencované penicilíny, cefalosporíny - po zlyhaní makrolidy
Liečba • Vek pacienta • Kolektívne zariadenie? - Vírusy • Ročné obdobie / Kim, 1996 / • Mikroorganizmy cirkulujúce v komunite • Stav očkovania / Str. pneumoniae, vírus chrípky / Lucero 2004, Harper 2005/ • Expozícia a kontakty s tuberkulózou • Cestovanie – Legionella, H5N1,SARS
Závery • Korelácia in vitro rezistencie a klinického stavu je malá / reevaluácia po 48 hod., zmena ATB/ • Zlyhanie liečby: - neadekvátny imunologický stav - nevhodné, alebo poddávkované ATB - neobvyklý patogén / kultivácie - nedostatočná špecificita a senzitivita/ • Dĺžka ATB liečby 10- 14 dní