Pomen navezanosti, disociacije in narcisizma v terapiji travmatiziranih

1. V. Mednarodni kongres Zakonskih in družinskih terapevtov Slovenije Odnosi na križišču sodobnega časa 11. 4. 2014 Sabina Bele, univ.dipl.psih. Pomen navezanosti, disociacije in narcisizmav terapiji travmatiziranih

2. Travmatična izkušnja Kriteriji diagnoze PTSM (DSM-IV, APA, 2005): • Izpostavljenost travmatičnemu stresorju: direktna ali potencialna ogroženost s smrtjo ali resno poškodbo ali ogroženost integritete. V življenju doživi travmatični dogodek 50% Ž in 60% M (Kaplow in Widom, 2007; Schore, 2001) • Žpogosteje po interpersonalnem nasilju (spolna zloraba), • M po nasilju ali življenjski ogroženosti (Yehuda in McFarlane, 1995). Ključno je posameznikovo subjektivno doživljanje travme (občutek strahu, groze, brezizhodnosti, nemoči, brezupa).

3. Ob soočenju s travmatičnim stresorjem se aktivira sistem navezanosti V procesih navezanosti se razvije posameznikov način regulacije afekta (uravnavanja telesnih in čustvenih stanj) (Bowlby, 1969). Figura navezanosti regulira otrokovo vzburjenje tako, da ga ne preplavi. Nezrcaljen in nereguliran afekt postane vir retravmatizacije (Schore, 2001). K. Bartholomew in L. Horowitz (1991) Dezorganizirana N: zlorabljajoči starši, ki niso razrešili lastne izgube ali zlorabe iz preteklosti  dezorganiziranost, prestrašenost  tveganje za razvoj PTSM (Schore, 2001).

4. Zakaj obrambni mehanizmi? Avtomatični psihični procesi, ki varujejo pred anksioznostjo, nevarnostjo, stresorji (APA, 2005). Disociacija • Prekinitev integriranih funkcij zavesti, spomina, identitete in zaznavanja okolja (DMS-IV, APA, 2005). • Model SIBAM: spomin je sestavljen iz senzacij, podob, vedenja, afekta in pomena. V prevelikem stresu se ti elementi med seboj disociirajo (Rothschild, 2000). • Je v funkciji (nezavednega) pobega od neznosnih izkušenj in preplavljenostjo s travmo, če pa postane avtomatski odziv na stresor – maladaptivna.

5. Rezultat disociacije kot posledice travme je lahko tudi patološki narcisizem (Zdrav) narcisizem kot ljubezen do sebe  dobro samovrednotenje in samospoštovanje. Kriteriji narcisistične motnje osebnosti: občutek grandioznosti, precenjevanje svojih spodobnosti, poudarjanje lastnih dosežkov, fantazije o uspehu, moči, izvrstnosti, lepoti, občutek superiornosti, enkratnosti, unikatnosti, potreba po občudovanju, pomanjkanje empatije, občutljivost na kritiko (APA, 2005). Wink (1991): • PRIKRITI narcisizem: vzvišenost, arogantnost, ranljivost na kritike, občutljivost, anksioznost. • ODKRITI narcisizem: grandiozno ekshibicionistična potreba po občudovanju, samozadostnost, nespoštljivost.

6. Povezanost konstruktov • Travma so dogodki, ki povzročajo disociacijo • (Howell, 2005). Raziskave kažejo, da dezorganizirana N sama predstavlja disociativni proces (Liotti, 2006). Patološki narcisizem je rezultat disociacije, ki je posledica travme, tudi relacijske (Howell, 2003). Poleg dezorganizirane N v razvoj narcisizma vodi tudi odklonilno izogibajoča N, saj naj bi te osebe s svojo samozadostnostjo prikrivale ranjeno podobo o sebi (Žvelc in Žvelc, 2006).

7. Psihoterapevtski poudarki pri različnih stilih navezanosti Navezanost je prostor razvoja občutka lastne vrednosti in sposobnosti regulacije afektov. Jedro selfa nezavedno in neverbalno leži v vzorcih regulacije afekta  empatično uglašen terapevt pomaga ubesediti zgodnje medosebne izkušnje in telesne senzacije (Schore, 2002). Pri tem pomaga čuječe opazovanje lastnega in klientovega telesa (zrcalni nevroni) (Wallin, 2007). Model mentalizacije (Wallin, 2007): preseganje preplavljenosti izkušnje in avtomatičnega reagiranja s pomočjo mentalizacije in čuječnosti  predelovanje pomena izkušnje in preoblikovanje N (Fonagy idr., 1991). • Implicitna mentalizacija: terapevt avtomatično odzrcali klientovo vedenje. • Eksplicitna mentalizacija: zavestno prevajanje implicitnega v eksplicitno z aktivacijo leve hemisfere (reflektiranje pomena)  boljše uravnavanje emocij in integracija disociiranih izkušenj.

8. Psihoterapevtski poudarki pri različnih stilih navezanosti Bowlby: na navezanost orientirana terapija – terapevtski odnos kot nova izkušnja (varne) N. • Odklonilno izogibajoča N: deaktivacija narcisističnih strategij zmanjševanja pomembnosti drugih – nerazvrednotenje terapevta, čuječ stik s telesom in jezo, ki vzdržuje distanco. • Preokupirana N: oblikovanje pozitivnega modela sebe in asertivnosti (saj jih je strah zapuščenosti), krepitev kapacitet uravnavanja emocij zaradi hiperaktivacijskih strategij pridobivanja pozornosti (zlasti preko občutkov nemoči) – preko čuječnosti, meditacije in mentalizacije. • Plašno izogibajoča N: deaktivacija strategij neprepoznavanja potreb po drugih, preusmeritev pozornosti iz uma na telo (ozaveščanje pomena čutenj, senzacij) (Wallin, 2007). • Dezorganizirana N: predelava travmatične izkušnje (Mikulincer in Shaver, 2007).

9. Obravnava disociacije pri travmatiziranih • Namen: povezovanje disociiranega materiala (Frankel, 1996). • Model SIBAM: integracija elementov travmatične izkušnje ob uravnavanju stresa. • Hipnoza: s strani terapevta kontrolirana oblika disociacije (Maldonado in Spiegel, 1998)  večji občutek kontrole nad emocijami, oblikovanje ustreznejših interpretacij. • EMDR (desenzitizacija in ponovna predelava z očesnim gibanjem, Solomon in Heide, 2005): stimulacija dvojne pozornosti povezuje obe možganski hemisferi  bolj koherentno shranjevanje travmatičnega spomina. Pomembno: ne prehitro soočenje z bolečim materialom (International Society for the Study of Dissociation, 2000).

10. Obravnava disociacije pri travmatiziranih Janetov fazno orientiran model (Janet, 1919, 1925): • stabilizacija in redukcija simptomov: ključen varen terapevtski odnos, razmejitev vlog (storilec, žrtev, rešitelj), psihoedukacija, VKT tehnike uravnavanja anksioznosti, farmakoterapija. • procesiranje travmatičnih spominov: eksploracija in razumevanje travmatične izkušnje, kontrolirano soočenje in obvladovanje prej nekontroliranega, korektivna emocionalna izkušnja, integracija notranjih delovnih modelov sebe in drugih (najprej pri terapevtu  preko ubeseditve  tudi pri klientu). • osebnostna integracija in rast: kognitivne tehnike pisanja dnevnika, vzdrževanje pozornosti na tukaj in sedaj, izogibanje tendenci za disociiranje, tehnike samokontrole in samoregulacije (Liotti, Mollon in Miti, 2005)  nove spretnosti spoprijemanja, skrb zase, medosebni odnosi, kakovostno življenje.

11. Terapevtski cilji in načini obravnave narcisističnih posameznikov • Namen: povečanje samorefleksivnosti in oblikovanje bolj zdravega odnosa do sebe in drugih, večja kohezivnost selfa, zmanjševanje destruktivnosti jeze (Matjan, 2005). • Prehitra konfrontacija grandioznih fantazij zaradi občutka kritiziranosti aktivira obrambe (Bennett, 2005), zato je potreben holding in (nefragmentirano, nepopačeno, koherentno) zrcaljenje občutkov in predstav o sebi (Hauke, 1995). Raziskovanje bolečih aspektov sebe je mogoče le v ozračju varne baze (Bennett, 2006).

12. Terapevtski cilji in načini obravnave narcisističnih posameznikov Občudujoč self - VKT: modifikacija in preokvirjanje grandioznih disfunkcionalnih misli o sebi in drugih (Beck, 1990). Neempatičen, izkoriščevalski odnos do drugih - skupinska terapija, modeliranje, igre vlog, tehnike vedenjske inhibicije, sistematična desenzitizacija: prosocialne veščine, ozaveščanje podobnosti z drugimi, spodbujanje empatičnosti, vpliv vedenja na odnose, izkušnja vlaganja truda za doseganje ciljev. Millonov sinergetski terapevtski pristop (Millon in Grossman, 2005) • Sprva osredotočanje nase in uspehe  oblikovanje zdrave samozavesti in bolj realistične ocene samega sebe, kapacitete za soočanje s šibkostmi (nepopolnost ≠ poraz)  razvijanje samokontrole, socialnih kompetenc, senzitivnosti  večja prilagojenost na vsakdanje življenje.

13. Za konec Tudi terapevtski odnos kasneje v življenju je lahko priložnost za razvoj bolj varne navezanosti, ki omogoča razvoj regulacije preplavljajočih travmatičnih doživljanj, pa tudi preseganje disociacije in tretma narcisizma. KOMENTARJI, VPRAŠANJA? Kontakt: belesabina@gmail.com

14. Literatura American Psychiatric Association. (1995) DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition. Washington, DC: American Psychiatric Association. Bartholomew, K. in Horowitz, L. M. (1991). Attachment Styles Among Young Adults: A Test of Four-Category Model. Journal of Personality and Social Psychology, 61(2), 226–244. Bennett, S. (2006). Attachment Theory and Research applied to the Conceptualization and Treatment of Pathological Narcissism. Clinical Social Work Journal, 34(1), 45–60. Bowlby, J. (1969). Attachment and Loss: Volume 2, Separation: Anxiety and Anger. New York: Basic Books. Erzar, T. (2007). Duševne motnje: psihopatologija v zakonski in družinski terapiji. Celje: Celjska Mohorjeva družba. Fonagy, P., Steele, H., Moran, G., Steele, M. in Higgitt, A. (1991). The Capacity for Understanding Mental States: The Reflective Self in Parent and Child and its Significance for Security of Attachment. Infant Mental Health Journal, 12(3), 200–217. Frankel, F. (1996). Dissociation: The Clinical Realities. The American Journal of Psychiatry, 156(7), 64–70. Hauke, C. (1995). Fragmentation and narcissism: A revaluation. Journal of Analytical Psychology, 40, 497–522. Howell, E. (2003). Narcissism, a relational aspect of dissociation. Journal of Trauma and Dissociation, 4(3), 51–71. Howell, E. F. (2005). The dissociative mind. New York and London: Routledge. Kaplow, J. B. in Widom, C. S. (2007). Age of onset of child maltreatment predicts long-term mental health outcomes. Journal of Abnormal Psychology, 116(1), 176–187. Kernberg, O. (1975). Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York: Jason Aronson. Kohut, H. in Wolf, E. S. (1978). The disorders of the self and their treatment: An outline. The Liotti, G. (2006). A model of dissociation based on attachment theory and research. Journal of trauma and dissociation, 7(4), 55–73. Maldonado, J. R. in Spiegel, D. (1998). Trauma, Dissociation, and Hypnotizability. V: J. D. Bremner in C. R. Marmar (Ur.), Trauma, Memory, and Dissociation, 1st edition. Washington: ymerican Psychiatric Press, INC. Matjan, P. (2005). Narcisizem: Normalno in patološko, pristno in lažno. V: M. Srpak (ur.), 5. Ormoško srečanje: zbornik prispevkov (str. 62–72). Millon, T. in Grossman, S. D. (2005). Psychotherapy for the narcissistic personality disorder. V: G. O. Gabbard, J. S. Beck in J. Holmes (Ur.), Oxford Textbook of Psychotherapy, 1st edition. Oxford: Oxford University Press.

15. Praper, P. (1994). Narcisistične in borderline motnje osebnosti [Narcissistic and borderline personality disorders]. Psihološka obzorja, 3(1), 81–91. International Journal of Psycho-Analysis, 59, 413–425. Rosenfeld, H. A. (1971). A Clinical Approach to the Psychoanalytic Theory of the Life and Death Instincts: An Investigation into the Agressive Aspects of Narcissism. International Journal of Psychoanalysis, 52, 169–178. Rothschild, B. (2000). The Body Remembers: The Psychophysiology of Trauma and Trauma Treatment. New York: Norton. Schore, A. (2001). The Effects of Early Relational Trauma on Right Brain Development, Affect Regulation, and Infant Mental Health. Infant Mental health Journal, 22, 201–269. Schore, A. (2002). Dysregulation of the Right Brain: A Fundamental Mechanisms of Traumatic Attachment and the Psychopathogenesis of Posttraumatic Stress Disorder. Australian and New Zealand of Psyhiatry, 36(1), 9–30. Smolewska, K. in Dion, K. L. (2005). Narcissism and Adult Attachment: A Multivariate Approach. Self and Identity, 4, 59–68. Solomon, E. P. in Heide, K. M. (2005). The Biology of Trauma: Implications for Treatment. Journal of Interpersonal Violence, 20(19), 315–325. Stovall-McClough, K. C. in Cloitre, M. (2006). Unresolved Attachment, PTSD, and Dissociation in Women With Childhood Abuse Histories. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(2), 219–228. Schore, A. (2002). Dysregulation of the Right Brain: A Fundamental Mechanisms of Traumatic Attachment and the Psychopathogenesis of Posttraumatic Stress Disorder. Australian and New Zealand of Psyhiatry, 36(1), 9–30. Wink, P. (1991). Two faces of narcissism. Journal of Personality and Social Psychology, 61(4), 590–587. Yehuda, R. In McFarlane, A. (1995). Conflict Between Current Knowledge About Posttraumatic Stress Disorder and its Original Conceptual Basis. American Journal of Psychiatry, 152(12), 1705–1713. Žvelc, M. in Žvelc, G. (2006). Stili navezanosti v odraslosti. Psihološka obzorja, 15(3), 51–64.