ERCP - endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie

1. ASISTENCE SESTRY PŘI ENDOSKOPICKÉ RETROGRÁDNÍ CHOLANGIOPANKRETOGRAFII (ERCP)Bc.Ivana Folprechtová, FNUSA

2. ERCP - endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie • kombinovaná endoskopicko - radiodiagnostická metoda • kontrastní zobrazení žlučového stromu a vývodného systému slinivky břišní • důležitá metoda v diagnostice a zejména léčbě onemocnění žlučového systému a slinivky břišní

3. Příprava pacienta před ERCP • Psychologická příprava - seznámení s výkonem, podepsání informovaného souhlasu • pacient lačný, ve standardní poloze • Anamnéza, • Laboratorní odběry – KO, hemokoagulační parametry, biochemie – JT a bilirubin, AMS, LPS • zavedena žilní linka • Farmakologická příprava - analgosedace - midazolam (Dormicum) • spazmolytikum (butyloscopolaminbromid - Buscopan) • analgetikum - Fentanyl • monitorace vitálních funkcí- saturace kyslíkem, puls, krevní tlak, EKG

4. ERCP Zdroj:autor Zdroj:autor

5. Přístrojová specifika • Základní sestava – zdroj světla, endoskop s boční optikou se širokým pracovním kanálem 4,2mm (diagnostický 2,7mm), elektrochirurgickou jednotku • RTG přístroj –např.C-rameno, ukládání snímků, odeslání do systému, tisk na papír, CD • Řada akcesorií – kanyly, vodiče, papilotomy, kanulotomy,kočíky, extrakční a dilatační balónky, bužiové dilatátory, katetry pro nasobiliární drenáž,sety na závádění endoprotéz, endoprotézy,kleště, polypektomické kličky,litotryptory,klipovače, atd.

6. Vybavení místnosti • Endoskopická věž , instrumentárium • RTG přístroj • Centrální rozvod kyslíku • Odsávačka (mobilní,centrální) • Infúzní stojany, pumpy • V dosahu defibrilátor, EKG monitor, tonometr, • Léky, resuscitační pomůcky

7. Kontrastní znázornění žlučových a pankreatických cest • Kanyla s atraumatickým vodičem • Kovová kanyla Zdroj: autor

8. Papilosfinkterotomie • Standardní příslušenství v 85- 90% případů • Odlišnosti v instrumentáriích u pacientů po resekci žaludku podle Billrotha II • Dislokace duodena • Peripapilární tumor • Juxtapapilární divertikl

9. Precut • Provedení řezu při neúspěchu volného zavedení papilotomu • Precutový papilotom – řezný drát se zanořuje do papilotomu na samém konci • Jehlový nůž – řezný drát o průměru 0,2mm, volně vysouvatelný z konce kanyly na vzdálenost několika milimetrů

10. Papilosfinkterotomie s pomocí transhepatického přístupu – technika „rendez-vous“ • Perkutánní transhepatická cholangiografie – transhepaticky se zavádí vodicí drát antegrádně žlučovými cestami až k papile a dále do duodena –uchopíme kličkou, kleštěmi – protáhneme ho bioptickým kanálem endoskopu(musí být dostatečně dlouhý) a dále postup jako při práci po vodiči.

11. Dormia košík Zdroj: autor

12. Endoskopická litotrypse - mechanický litotryptor • Rukojeť • flexibilní kovový kryt (některé typy obsahují teflonový kryt mezi košíkem a kovovým krytem) • košík složený z ocelových vláken Zdroj: autor

13. Biliární stenózy a drenáže • Poprvé Soehendra 1979 • Nezastupitelné u paliativní léčby rizikových pacientů s biliární obstrukcí • Manifestace obstrukčního ikteru a cholangoitidy • Ampulární karcinom • Karcinom pankreatu • Karcinom žlučníku • Primární karcinom choledochu • Tumory bifurkace

14. Biliární stenózy a drenáže - postup • Kvalitní cholangiogram • Otevření krátkého úseku intramurálního choledochu (4-6mm) • Zavedení cytologického kartáčku po vodiči do stenózy choledochu (hydrofilní vodiče s tvarovou pamětí)

15. Sety příslušenství k endoskopické duodenobiliární drenáži • Třívrstvé sety - endoprotéza klouže po vodicím katetru, v jehož lumen je standardní atraumatický vodič o průměru 0,035 inch • vodič délka 350 cm, distální konec je pružný a měkký • vodicí katetr ( průměr různý, většinou 8,5 Fr a délka 280cm) • strkátko (puscher) • endoprotéza -polyetylen ( 10 Fr) Zdroj : autor

16. Duodenobiliární stenty • Plastové – polyuretan, výměna pomocí kličky, Soehendrův stent-extraktor • Kovové samoexpandibilní – drátěná síťka, až 3OFr, extrakce je krajně problematická • Spirální nitinolový stent Endocoil – kompaktní pružná nefenestrovaná spirála, lze extrahovat

17. ERCP s nálezem biliární stenózy u pacientů po transplantaci jater • kanylace Vaterské papily (kanyla s atraumatickým vodičem), náplň žlučového systému kontrastní látkou (telebrix, iomeron), kvalitní cholangiogram • zavedení kanulotomu po vodiči ponechaném in situ, krátká endoskopická papilotomie (4 - 6 mm) • zavedení desuflovaného dilatačního balónku do biliární stenózy (opět po atraumatickém vodiči) • dilatace hydrostatickým dilatačním balónkem (dle průsvitu stenózy), dilatace 2x 30s, tlak 5 atm, postupně přecházet na větší průměr dilatačních balónků • následné zavedení duodenobiliární endoprotézy (10 Fr)

18. Hydrostatický dilatační balónek • Tlaková pumpa • vlastní hydrostatický dilatační balónek (s atraumatickým vodičem) • injekční stříkačka s 20ml fyziologického roztoku, kontrastní látky Zdroj: autor

19. Nasobiliární drenáž • Základní terapeutická metoda hepatobiliární endoskopie • Akutní cholangoitida • Zaklínění konkrementu po endoskopické PST • Součást intrakorporální elektrohydraulickém i laserové litotrypse • Aplikace léků při chemickém rozpouštění choledocholitiázy • Nasobiliární katétry – polyetylénové nebo teflonové hadičky dlouhé 250cm s vnitřním průměrem 5 nebo 7 Fr, distální konec – pig-tail

20. Závěr • Při výkonu je nutná asistence dvou vysoce vyškolených sester, je kladen důraz na sehranost endoskopického týmu • pracoviště by mělo být vybaveno všemi technickými pomůckami pro řešení všech endoskopických nálezů a eventuálních komplikací při výkonu

21. ZávěrNároky kladené na asistující sestru • ovládá veškerá akcesoria, • technické vybavení endoskopického sálku, • zásady resuscitace, • aktivně uplatňuje psychologický přístup k pacientům (citlivý a individuální)

22. Použitá literatura • Frič, P., Ryska, M. Digestivní endoskopie a laparoskopická chirurgie. Praha: Praha Publishing; 1996 • Zavoral M, Dítě P, Opičák J, Bureą J. Nové trendy v digestivní endoskopické diagnostice a léčbě. Praha: Grada Publishing; 2000 • Klener, Pavel a kol. Vnitřní lékařství. 1. vyd. Praha : Galén, 1999. 949 s. ISBN 80-7262-007-X.   • Rukověť základů praktické interny. 1. vyd. Brno : Masarykova univerzita, 2001. 228 s. ISBN 80-210-2561-1. 

23. Děkuji za pozornost