FINANCIAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

1. IV Foro Andino de Salud y Economía y IV Taller de Cuentas de Salud de países Suramericanos - Julio 22, 23 y 24 de 2013 Bogotá, Colombia FINANCIAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE Olga Lucia Acosta N. - Oficina de CEPAL en Colombia

2. Trabajo en curso:El difícilcaminohacia la universalidad en salud Oscar Cetrángolo, U. de Buenos Aires, Daniel Titelman, y Olga Lucía Acosta de CEPAL • Artículopublicado: • “Financiación de la Seguridad Social en Salud” (2012) • en LA SALUD EN COLOMBIA, Logros, retos y recomendaciones, Universidad de los Andes • Catalina Gutierrez S, Eduardo Andrés Alfonso S, Olga Lucia Acosta N

3. CONTENIDO • Brechas de Bienestar en América Latina y el Caribe y Sistemas de Protección Social, SPS • Desempeño de los sistemas de salud • Características del Financiamiento de los sistemas de salud • Los desafíos de la financiación en el camino de la universalidad

4. CONTENIDO • Brechas de Bienestar en América Latina y el Caribe y Sistemas de Protección Social, SPS • Desempeño de los sistemas de salud • Características del Financiamiento de los sistemas de salud • Los desafíos de la financiación en el camino de la universalidad

5. Brechas del bienestar en AméricaLatinaAMÉRICA LATINA (GRUPOS DE PAÍSES): INDICADORES SELECCIONADOS DE BIENESTARa a Promedios simples de los países. b La relación de dependencia equivale a la población de 0 a 14 años más la población de 65 años y más sobre la población de 16 a 54 años. c En Argentina, el Estado Plurinacional de Bolivia, el Brasil, Chile y Costa Rica las cifras corresponden al gobierno general, en los demás casos refieren a gobierno central Fuente: CEPAL sobre la base de tabulaciones especiales de las encuestas de hogares de los respectivos países

6. La PromesaIncumplida de la protección social 1/ • Los mercados laborales de la región no lograron transformarse en la puerta de entrada universal y dinámica a los esquemas de protección social. • la protección social no puede quedar restringida a los mecanismos contributivos en el mundo laboral. El gran desafío es pensar en la solidaridad de manera integral, dentro y fuera del mundo del trabajo • Es necesario integrar la protección en sistemas que combinen mecanismos contributivos y no contributivos 1/ CEPAL (2006), La protección social de cara al futuro: acceso, financiamiento y solidaridad. Documento del período de sesiones presentado en Montevideo

7. Sistemas de salud en América Latina y el Caribe • Las reformas de muchos países de la región no lograron acabar con la segmentación de los sistemas de salud • Los recursos para la salud, como % del PIB, han aumentado moderadamente en la región pero aun son limitados en comparación con el de países de ingresos altos, • El gasto esperado crece debido a cambios en la estructura demográfica • Envejecimiento de la población

8. Sistema de Protección Social Integral Componentes de un SPS Fuente: Cecchini y Martínez, 2011

9. CONTENIDO • Brechas de Bienestar en América Latina y el Caribe y Sistemas de Protección Social, SPS • Desempeño de los sistemas de salud • Características del Financiamiento de los sistemas de salud • Los desafíos de la financiación en el camino de la universalidad

10. Desempeño de los sistemas de salud

11. Cobertura Cobertura del aseguramiento en salud contributivo por quintil de ingreso http://www,latameconomy,org/en/in-depth/how-middle-class-is-latin-america/social-protection-and-labour-informality-in-the-middle-sectors/health-care-for-all/

12. Cobertura Cobertura del aseguramiento en salud Contributivo, no contributivo y combinado, por decil de ingreso, a mediados de la primera década del siglo Ribe, Robalino and Walker, 2012 From Right to Reality, World Bank

13. Cobertura Cobertura del aseguramiento en salud Contributivo, no contributivo y combinado, por decil de ingreso, a mediados de la primera década del siglo Ribe, Robalino and Walker, 2012 From Right to Reality, World Bank

14. Cobertura Cobertura del aseguramiento en salud Contributivo, no contributivo y combinado, por decil de ingreso, a mediados de la primera década del siglo Ribe, Robalino and Walker, 2012 From Right to Reality, World Bank

15. Equidad Tasa de mortalidad infantil por quintil de ingreso Source: ECLAC, 2008,

16. Financiamiento Evolución del Gasto Público por Sectores Cual debería ser la prioridad? AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE (21 PAÍSES): EVOLUCIÓN DEL GASTO PÚBLICO SOCIAL POR SECTORESa, 1991-1992 A 2009-2010 (En porcentajes del PIB) Fuente: Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de datos de gasto social, a Las cifras que figuran sobre las llaves corresponden al aumento del gasto en puntos porcentuales entre los períodos 1991-1992 y 2009-2010,

17. Financiamiento Diferentecomposición del financiamiento de los sistemas de salud Contribuciones ImpuestosGrales, Gto, bolsillo Planes comp, Fuente: Estadísticas OMS 2011, Cifras de 2008

18. PERCEPCIONES El problemamásimportante en cadapaís ¿Cuál sería para usted el problema más importante en su país? DESEMPLEO DELINCUENCIA Y SEGURIDAD NAL, PROBLEMAS ECONÓMICOS PROBLEMAS DE SALUD Source: Latinobarómetro, 2011,

19. PERCEPCIONES Cual considera usted que es la mejor política pública en su país? Source: Latinobarómetro, 2011,

20. PERCEPCIONES CualConsideraustedquees la políticapúblicaquemás lo ha beneficiado? Source: Latinobarómetro, 2011,

21. CONTENIDO • Brechas de Bienestar en América Latina y el Caribe y Sistemas de Protección Social, SPS • Desempeño de los sistemas de salud • Características del Financiamiento de los sistemas de salud • Los desafíos de la financiación en el camino de la universalidad

22. Componentes y Funciones de los Sistemas de Financiación en Salud Gutierrez, C, Acosta OL., Alfonso E ( 2012) “Financiaciónde la Seguridad Social en Salud” en LA SALUD EN COLOMBIA, Logros, retos y recomendaciones, Universidad de los Andes

23. TENDENCIAS INTERNACIONALES: Proporción del gasto financiado con contribuciones Gutierrez, C, Acosta OL., Alfonso E ( 2012) “Financiaciónde la Seguridad Social en Salud” en LA SALUD EN COLOMBIA, Logros, retos y recomendaciones, Universidad de los Andes

24. Tendencias Internacionales: Gasto Financiado con Contribuciones Gutierrez, C, Acosta OL., Alfonso E ( 2012) “Financiaciónde la Seguridad Social en Salud” en LA SALUD EN COLOMBIA, Logros, retos y recomendaciones, Universidad de los Andes

25. Lecciones de las Experiencias Internacionales • En particular nos parece interesante hacer notar que: • i) El sistema contributivo no tiene que ser sólo para los asalariados, • ii) Aunque con un alcance limitado, los pobres pueden contribuir con esquemas familiares y tasas diferenciales fijas según su nivel de pobreza (México, Kenia) • iii) las contribuciones pueden recaer solo sobre los individuos y nos sobre las firmas que los emplean (e,j Chile, Holanda, Estonia, Israel) • iv) se puede pensar en diferentes fuentes de destinación específica que reemplacen los impuestos sobre la nómina pagados por las firmas, otras bases (Brasil, Corea)

26. Lecciones de las Experiencias Internacionales i) los sistemas mixtos predominan sobre los financiados puramente con impuestos o con contribuciones de seguridad social y ii) pareciera existir una tendencia en la que los países continúan alejándose de los extremos de la dualidad Bismarck-Beveridge hacia esquemas en los que se combinan elementos de ambos modelos, La discusión dicotómica sobre si financiar con impuestos generales o con contribuciones es reduccionista

27. CONTENIDO • Brechas de Bienestar en América Latina y el Caribe y Sistemas de Protección Social, SPS • Desempeño de los sistemas de salud • Características del Financiamiento de los sistemas de salud • Los desafíos de la financiación en el camino de la universalidad

28. Temas pendientes en la búsqueda de una política pública que garantice el derecho a la salud y que sea sostenible?

29. Planes de beneficios o listasexplícitas 1/ • Un número creciente de países están optando por opciones explícitas (planes de beneficios o listas explícitas) de lo que es o no rembolsado con fondos públicos, Por ejemplo: • Mexico (CAUSES), Peru (PEAS), Colombia (POS), Chile (AUGE), Brazil (decisiones CITEC), Uruguay (PIAS), Argentina (PMO), • Un número creciente de países están complementando estas decisiones de cobertura con garantías de acceso • Chile (AUGE), garantiza con tiempos de espera, calidad, gasto de bolsillo, • Peru (PEAS), el régimen de garantía en la preparación Source: BID - GLOBAL HEALTH BMJ/NICE KEYNOTE, Ferdinando Regalia and Ursula GiedionLondon, September 29th 2011

30. Límites a lo que se financia con recursospúblicos • La estructura de financiamiento del sistema no es neutral desde el punto de vista de la igualdad • El gasto privado equivale a cerca de la mitad del gasto total en salud • El gasto de bolsillo en salud se encuentra alrededor del 37%, mostrando la debilidad de los sistemas de salud de la región para proveer una cobertura eficaz • Pocos países de la región han logrado integrar los sistemas públicos de salud y a su vez financiarlos mediante impuestos generales 1/ ECLAC (2010) Time for equality: closing gaps, opening trails, Thirty-third session of ECLAC, Brasilia

31. Sistemas de salud en América Latina y el CaribeGasto en Salud 2010 Fuente: Banco Mundial

32. Sistemas de salud en América Latina y el CaribeLa presiónsobre el gastoestáaumentando… BID (2011) STAGNANT EXPENDITURES AND INCREASING DEMAND FOR CARE: THE NEED FOR EXPLICIT PRIORITY SETTING PROCESSES IN THE EMERGING ECONOMIES OF LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN GLOBAL HEALTH BMJ/NICE KEYNOTE Ferdinando Regalia AND Ursula Giedion

33. Incrementos proyectados del Gasto en Salud(% of GPD) (Descompuesto en los efectos del envejecimiento de la población y el uso intensificado de servicios de salud por adultos mayores) Source: CELADE, ECLAC 2010, “Población y salud en América Latina y el Caribe: retospendientes y nuevosdesafíos”

34. Principales Desafíos • Desafíos en financiamiento: Necesidadde un pacto fiscalparafinanciar PS en la región, adopción de instrumentoscontracícilos, aprovechamiento del bono demográfico, • Las contribuciones son insuficientes para financiar la protección social • Es necesario recurrir a rentas generales del estado • Es indispensable enfrentar la fragilidad (baja presión fiscal) y los sesgos (hacia impuestos indirectos) de los sistemas impositivos • Se requiere buscar mecanismos de financiación que no se conviertan en impuestos a la generación de empleo, (rentas generales, recursos extraordinarios…)

35. Principales Desafíos • Fortalecimiento del Pilar contributivo • Fortalecer los mercados formales de trabajo y sus instituciones reguladoras • Estímulo a mecanismos de ahorro para fortalecer la densidad de cotizaciones • Control a la evasión y elusión de contribuciones

36. Principales Desafíos • Ampliación y mejor diseño del pilar solidario • La población excluida del pilar contributivo no es de ninguna manera residual, Por su tamaño y por las vulnerabilidades en materia de ingresos, de género, de tamaño de sus familias exige el fortalecimiento del pilar solidario o no contributivo • Articulaciónde diferentes programas en diferentes momentos del ciclo de vida • Re-direccionar subsidios a pensiones (hoy van a las pensiones de grupos de altos ingresos del pilar contributivo) • Integración de otros esquemas de protección: Familiar, comunitaria

37. Gracias…. IV Foro Andino de Salud y Economía y IV Taller de Cuentas de Salud de países Suramericanos - Julio 22, 23 y 24 de 2013 Bogotá, Colombia