LA MEDICINA NARRATIVA E LA MEDICINA DELLE EVIDENZE NEL RINASCIMENTO DEL RAPPORTO MEDICO-PAZIENTE

1. LA MEDICINA NARRATIVA E LA MEDICINA DELLE EVIDENZE NEL RINASCIMENTO DEL RAPPORTO MEDICO-PAZIENTE GF GENSINI CROTONE, 1 ottobre 2010

2. Quando i medici utilizzano in modo efficace le abilità di comunicazione, sia loro stessi che i pazienti ne traggono beneficio I medici identificano con maggiore precisione i problemi dei pazienti I pazienti sono più soddisfatti del modo in cui vengono seguiti e possono meglio comprendere i loro problemi, le indagini e le opzioni di trattamento E’ più probabile che i pazienti aderiscano al trattamento e seguano le indicazioni relative a delle modifiche del proprio comportamento Fanno diminuire nei pazienti l’angoscia e la predisposizione all’ansia e alla depressione Infine lo stesso medico vive meglio Maguire P., Pitcearhly C. “Key Comunication Skills and how to acquire them” British Medical Journal 325: 697-700, 2002

3. LASWELL 1948 • chi? • dice cosa? • a chi? • attraverso quale canale? • con quale scopo? Il moderno studio della comunicazione è nato quando Laswell ha coniato una descrizione dell'atto comunicativo basata sulle seguenti domande: Questo modo di leggere la comunicazione è solo apparentemente banale: in realtà riflette l'idea che un emittente strategico e avveduto possa disegnare, strutturare un messaggio a cui il ricevente non può "resistere". E' un approccio disequilibrato dal lato del ricevente.

4. SCHRAMM 1955 Codifica 1 Decodifica Decodifica 2 Codifica I comunicatori simultaneamente inviano e ricevono messaggi. Mentre uno dei due comunicanti sta parlando, l'altro ascolta; il modo in cui quest'ultimo ascolta, attraverso il feedback, invia informazioni a chi sta parlando.. Riconoscere l'aspetto interattivo di ogni comunicazione "reale" contraddice una visione lineare della comunicazione. Le persone, per Schramm, rispondono ai messaggi che ricevono sulla base della loro personalità, delle loro appartenenze di gruppo, e della situazione in cui avviene la comunicazione. Dunque ogni comunicazione è l'incontro di due "repertori" (quello che sappiamo e che siamo, ovvero l'insieme delle conoscenze, informazioni, convinzioni, stati d'animo, studi, esperienze e tutto quello che compone la nostra identità individuale e sociale).

5. “Teoria della comunicazione verbale” R. Jakobson 1980

6. “Teoria della comunicazione verbale” R. Jakobson 1980 Per stabilire la comunicazionee mantenerla sono necessari 6 fattori: • un mittente o locutore, che è colui che invia • un messaggio • un destinatario o interlocutore, • un contesto l'insieme della situazione generale e delle particolari circostanze in cui ogni evento comunicativo è inserito • un codice che sia comune sia al mittente sia al destinatario • un contatto che è al tempo stesso un canale fisico e una connessione psicologica fra il mittente e il destinatario

7. La comunicazione è quindi una trasmissione di informazione che, per trasformarsi in significazione, necessita di un'interpretazione che si attua attraverso un codice. Quindi, un messaggio diventa un messaggio significativo solo se esiste un destinatario che è in grado di interpretarlo in relazione ad un codice

8. Il sistema comunicativo umano COMUNICAZIONE VERBALE Linguaggio verbale COMUNICAZIONE VOCALE Sistema paralinguistico Tono di voce Volume di voce Pause e ritmo Sistema cinesico Mimica facciale Sguardo Gestualità postura Aptica COMUNICAZIONE NON VERBALE Prossemica Cfr. L. Paccagnella, Sociologia della comunicazione, il Mulino, Bologna, 2004, p.48

9. IL SISTEMA PROSSEMICOE APTICO SONO DEI SISTEMI DI CONTATTO • Il sistema prossemico: concerne la percezione, l’organizzazione e l’uso dello spazio, della distanza e del territorio nei confronti degli altri • Il sistema aptico: fa riferimento all’insieme di azioni di contatto corporeo con un altro

10. Saper ascoltare Non solo “COSA” dice il paziente ma anche “COME” lo dice

11. “Il miglior insegnamento della medicina è quello che ci viene dato dal paziente stesso”. William Osler (1849-1919).

12. Il medico nel mondo antico Nel mondo antico una valutazione soggettiva del medico, ampiamente condivisa, cercava nel professionista doti come: - Amor - Suavitas - Humanitas

13. EVIDENCE BASED MEDICINE EBM

14. EVIDENCE RATING

15. What evidence-based medicine is: The practice of EBM requires the integration of best available external clinical evidencefrom systematic research

16. What evidence-based medicine is: The practice of EBM requires the integration of individual clinical expertise with the best available external clinical evidencefrom systematic research

17. What evidence-based medicine is: The practice of EBM requires the integration of individual clinical expertise with the best available external clinical evidencefrom systematic research patient values Centre for Evidence-based Medicine

18. What evidence-based medicine is: Evidence-based medicine is the conscientious explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. D. Sackett et al 1992

19. Le radici del termine sono remote, ma la definizione compiuta è recente (anni ’90), quasi in contrapposizione con la definizione di Evidence Based Medicine (Sackett et al.) del 1992.

20. LA MEDICINA NARRATIVA L’espressione “narrative medicine” compare per la prima volta nell’archivio elettronico Medline della National Library of Medicine statunitense nel 1996, quando due studiosi norvegesi pubblicano un articolo dal titolo “The story of suffering. On the traces of narrative medicine”, relativo alla valutazione della capacità di un nuovo metodo di induzione e di raccolta della storia clinica in medicina.

21. LA MEDICINA NARRATIVA La Medicina Narrativa, così come la Medicina Basata sulle Evidenze, ha un approccio fortemente scientifico nel suo sforzo di analisi. E’ multi-dimensionale nel suo approccio e ben illustra la complessità della medicina moderna.

22. LA MEDICINA NARRATIVA La Medicina Narrativa tende infatti a mantenere la tipica complessità della medicina moderna, che ha talvolta rischiato di essere troppo semplificata dal modello EBM.

23. LA MEDICINA NARRATIVA Per il riconoscimento della parola “narration” come termine MeSH (Medical Subject Heading), termine cioè facente parte del vocabolario di parole chiave della stessa banca dati, adottato ai fini della caratterizzazione degli articoli, bisogna attendere il 2003, col significato di “The act, process, or an instance of narrating, i.e., telling a story” (“L’atto, il processo o l’esemplificazione della narrazione, vale a dire, di raccontare una storia”). Gensini et al., IEM 2008

24. LA MEDICINA NARRATIVA I redattori dei termini MeSH completano la definizione illustrando come, nel contesto della medicina e dell’etica, la narrazione si riferisca agli aspetti particolari e personali della storia della vita di un individuo. Apparentemente si tratta quindi, come indicato dalle date citate, di acquisizioni recenti, anche se , dagli albori della storia della medicina, i processi di cura e i vissuti di malattia sono atti profondamenti narrativi. Gensini et al., IEM 2008

25. LA MEDICINA NARRATIVA Rita Charon, una dei pionieri nella valutazione e valorizzazione della medicina del racconto ha definito, nel 1993, la “narrative medicine” come “medicine practiced with the narrative competence to recognize, interpret, and be moved to action by the predicaments of others” (“medicina praticata con la competenza narrativa del riconoscere, interpretare e passare all’azione sulla base delle situazioni difficili degli altri”).

26. La sua affermazione in contrapposizione a EBM

27. La complessità della medicina e della sanità moderna Il NICE Da National Institute for Clinical Excellence A National Institute for Health and Clinical Excellence http://www.nice.org.uk/aboutnice/about_nice.jsp

28. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Who we are The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) is the independent organisation responsible for providing national guidance on the promotion of good health and the prevention and treatment of ill health. http://www.nice.org.uk/aboutnice/about_nice.jsp

29. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) What we do NICE produces guidance in three areas of health: - public health - guidance on the promotion of good health and the prevention of ill health for those working in the NHS, local authorities and the wider public and voluntary sector - health technologies - guidance on the use of new and existing medicines, treatments and procedures within the NHS - clinical practice - guidance on the appropriate treatment and care of people with specific diseases and conditions within the NHS. http://www.nice.org.uk/aboutnice/about_nice.jsp

30. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Dal 1999 ad oggi preparate 353 linee guida http://www.nice.org.uk/aboutnice/about_nice.jsp

31. NARRATIVE BASED MEDICINE

32. Summary points Even “evidence based” clinicians uphold the importance of clinical expertise and judgment Clinical method is an interpretive act which draws on narrative skills to integrate the overlapping stories told by patients, clinicians, and test results The art of selecting the most appropriate medical maxim for a particular clinical decision is acquired largely through the accumulation of “case expertise” (the stories or “illness scripts” of patients and clinical anecdotes) The dissonance we experience when trying to apply research findings to the clinical encounter often occurs when we abandon the narrative­interpretive paradigm and try to get by on “evidence” alone BMJ 1999;318:323–5

33. GUIDELINES

34. MINDLINES

35. Construction of mindlines BMJ 30 Oct 2004

36. Medicine, the Novel, and the Passage of Time Doctors and patients move together through time, humble in the face of its dictates. Novelists allow their characters to enter time, revealing in the characters’ particular, ongoing lives some universal truths about living. Both the medical chart and the novel capture individual human lives as they change and as they age, finding some meaning in the random events that happen in them. Literary critics who write about the novel provide useful frameworks for doctors who reflect on their practice. Doctors might discover underlying meaning in their practices that would otherwise elude them by reading their patients’ charts as if they were novels, looking for patterns and movements throughout a patient’s life, and recognizing the deep connections woven between their patients and themselves. Charon R, AIM 2000

37. THE NEW YORK TIMES BEHAVIOR Understanding Empathy: Can You Feel My Pain? By RICHARD A. FRIEDMAN, M.D. Published: April 24, 2007 “Can I ask you a question?” the young woman ventured. “Have you ever been depressed? Do you have any idea how bad it feels?”

38. THE NEW YORK TIMES BEHAVIOR Understanding Empathy: Can You Feel My Pain? In the end, empathy is what makes it possible for us to read each other. And it is the reason your doctor can understand your problem without actually having to live it. April 14, 2007

39. La dinamica della Medicina Narrativa

40. What is narrative based medicine? An understanding that the stories that people tell influence their lives, and that through the practice of medicine we can help them to tell better ones. Tim Caroe, 2006

41. Lens Re a l i t y Perceived Reality Narrative Post-modern view Tim Caroe, 2006

42. LA NARRAZIONE IN AMBITO SANITARIOscriveva Kafka… “Scrivere una ricetta è facile, parlare con chi soffre è molto più difficile”

43. What are the benefits? • novel therapeutic routes • tailored management • increased job satisfaction, • perhaps better outcomes – at least in my experience. Tim Caroe, 2006

44. Using narrative ourselves • Helping us to express how we feel differently • Helping us to understand how others might feel Tim Caroe, 2006

45. Il tempo Verghese A. Ann Intern Med 2001; 135: 1012-7. Langewitz W, et al. BMJ 2002; 325: 682-3. Il paziente ha quasi sempre la sensazione che troppo pocosia il tempo che il medico gli dedica. Secondo Balint bastano 5-10 minuti di grande attenzione del medico per trasformare un incontro in una alleanza terapeutica, ma forse occorre più tempo per poterla mantenere.

46. Il tempo Langewitz et al British Medical Journal 28 sept 325: 682-3, 2002 Il medico interromperebbe il racconto del pz sui sintomi circa 22 sec dopo che ha iniziato a raccontare Il 90% dei pz conclude spontaneamente il resoconto entro 92 sec e tutti entro 2 min Nello spazio tra 22 e 92 sec viene menzionato il 75% dei sintomi

47. Il tempo Verghese A. Ann Intern Med 2001; 135: 1012-7. Langewitz W, et al. BMJ 2002; 325: 682-3. Soltanto sette pazienti (su 335, ossia meno del 2%) avevano parlato, se non interrotti, per più di 5 minuti, e comunque in tutti questi casi i medici avevano percepito come i pazienti stessero fornendo loro informazioni così importanti, relativamente alla loro salute e più in generale alla loro vita, da non rendere necessarie interruzioni.

48. New York Times June 7, 2009 If All Doctors Had More Time to Listen By JULIE WEED WHEN Dr. José Batlle met his 93-year-old patient in her small Bronx apartment, she didn’t have much furniture beyond a small TV, a sofa and a wheelchair. What she did have in abundance were pills — 15 types from a variety of doctors, including a pulmonologist, a cardiologist and a gerontologist. He discovered that some medicines had expired, others were unnecessary and some were dangerous if taken together.

49. Il tempo Verghese A. Ann Intern Med 2001; 135: 1012-7. Langewitz W, et al. BMJ 2002; 325: 682-3. Questi dati documentati dalla letteratura biomedica rinforzano la quotidiana esperienza di molti operatori sanitari, chiamati ad esercitare non soltanto competenze teorico-culturali (il “sapere”) e tecnico-operative (il “saper fare”), ma anche e soprattutto abilità relazionali (il “saper essere”), che riconoscono nella comunicazione, nel senso più ampio del termine, e nella medicina del racconto, esposto e ascoltato, scritto e orale, inter-individuale (tra medico e medico, tra medico e paziente, tra medico e società) ed intra-individuale (nella riflessione narrativa su quanto fatto/detto/ascoltato durante l’attività), i pilastri dell’agire sanitario quotidiano.

50. STRUMENTI DEL MEDICO un elevato controllo e consapevolezza del linguaggio corporeo e prossemico (comunicazione non verbale), la capacità di autoosservazione e di automonitoraggio; la capacità di condurre il colloquio, Verghese A. Ann Intern Med 2001; 135: 1012-7. Langewitz W, et al. BMJ 2002; 325: 682-3.