Il rapporto medico-paziente

1. Il rapporto medico-paziente PROF. ANTONELLO BELLOMO Università degli Studi di Foggia Docente di Psicologia Medica

2. Le modalità della relazione • Approccio obiettivante • Approccio empatico • Approccio intersoggettivo

3. La malattia • Caratteristiche della malattia: a) gravità; b) eziologia; c) decorso; d) localizzazione • Connotazione socioculturale della malattia • Significato cognitivo ed affettivo dato alla malattia • Impatto della malattia sul paziente (coping)

4. Identità del paziente • Età, sesso, etnia, livello socioculturale • Struttura di personalità • Esperienze pregresse • Status, ruolo, aspettative • Porta al medico il disturbo di cui soffre

5. Identità del medico • Età, sesso, etnia, livello socioculturale • Struttura di personalità • Esperienze pregresse • Status, ruolo, aspettative • In relazione al disturbo portato, cerca di raggiungere un fine attraverso il trattamento

6. Il modello di Hollender • Attività-passività: urgenze, coma, operazioni (madre-lattante) • Direzione-collaborazione: operazioni, malattie acute (genitori-bambino) • Partecipazione reciproca: malattie croniche, riabilitazioni postoperatorie o post-traumatiche (adulto-adulto)

7. Le fasi di Von Gebsattel • Appello umano: il paziente porta un bisogno e il medico accoglie il bisogno • Distanziamento o obiettivazione: esame scientifico, il medico non considera più il malato come persona, bensì come oggetto di studio • Personificazione: il paziente non è considerato più come un caso ma come una persona che soffre

8. Quattro modelli di relazione

9. Il modello di Tatossian M = esperto (medico, meccanico, falegname) C = cliente O = oggetto da riparare

10. Altri modelli • Paternalistico: vede il medico in posizione di centralità, unico detentore della conoscenza e del potere decisionale, il paziente esegue passivamente • Informativo: il medico si presenta come un informatore freddo e distaccato, comunicazione ad una sola via • Interpretativo: l’obiettivo è la comprensione del significato che la malattia assume nella vita del paziente • Deliberativo: si indaga il senso della malattia e si decide collaborando dopo informazioni accurate

11. Vissuti del paziente e del medico • Emozioni e malattia: ansia, angoscia, paura, rabbia, sensi di colpa, etc. • Meccanismi di difesa dell’Io e malattia: negazione, regressione, proiezione, dissociazione etc. • Transfert • Controtransfert • Importanza dell’empatia

12. Problemi di comunicazione tra medico e paziente • PER IL PAZIENTE: • Insufficienza di informazioni • Insufficiente ripetizione delle informazioni • Scarsa partecipazione emotiva da parte del medico

13. Problemi di comunicazione tra medico e paziente • PER IL MEDICO: • Scarsa adesione del paziente alla terapia • Scarsità di informazioni da parte del paziente

14. Comunicazione extraverbale: classificazioni COOK, 1973: • Aspetti statici: Volto, conformazione fisica, voce, abiti • Aspetti dinamici: orientazione, distanza, postura, gesti, movimenti del corpo, espressione del volto, direzione dello sguardo, tono della voce, ritmo e velocità dell’eloquio

15. Comunicazione extraverbale: classificazioni KNAPP, 1977: Movimenti del corpo, caratteristiche fisiche, paralinguaggio, spazio relazionale tra i comunicatori, fattori ambientali

16. Comunicazione extraverbale: classificazioni ARGYLE, 1978: Contatto fisico, vicinanza, orientazione, aspetto esteriore, postura, cenni del capo, espressione del volto, gesti, sguardo, aspetti non linguistici del discorso.

17. Comunicazione extraverbale: classificazioni LEVINSON, 1988: Cinetica: posizione del corpo, gesti, postura, passo, espressione del viso Contatto fisico: stretta di mano, altri contatti Paralinguaggio: Velocità e ritmo del discorso, gradazione vocale, inflessione, volume, sospiri e mugugni, tono di voce, pause Disposizione spaziale: Distanza orizzontale e verticale rispetto all’altro; angolo con il quale si sta di fronte all’altro, barriere fisiche

18. Usi della comunicazione extraverbale USO INAPPROPRIATO: Spazio: distante o vicinissimo al paziente Movimenti: di allontanamento dal malato Postura: rigida, sedersi all’indietro Contatto visivo: assente, incostante, sfuggente Piedi e gambe: usati per mantenere le distanze Mobili: usati coma barriera Espressioni del volto: contrastanti con espressioni verbali Gesti: discordanti con le parole Voce: volume alto o basso Voce: ritmo impaziente o distaccato, lento o evitante Livello di energia: apatico, assonnato, eccitato

19. Usi della comunicazione extraverbale USO APPROPRIATO: Spazio: avvicinarsi al paziente con le braccia e le gambe Movimenti: di avvicinamento al malato Postura: rilassata, ma che presta attenzione Contatto visivo: regolare Piedi e gambe: non intrusivi Mobili: usati per avvicinare le persone Espressioni del volto: concordanti con espressioni verbali Gesti: che sottolineano le proprie parole Voce: udibile chiaramente Voce: ritmo medio, un po’ lento Livello di energia: sempre vivo durante la conversazione

20. Come migliorare la comunicazione • Dare semplici istruzioni verbali utilizzando un linguaggio comprensibile a tutti • Dare istruzioni specifiche non generiche • Enfatizzare le informazioni chiave • Dare semplici istruzioni per iscritto • Far ripetere al paziente con parole proprie • Suddividere le informazioni in più fasi

21. Ciò che si deve fare con i pazienti • Avere massimo riguardo, rispetto, disponibilità all’alleanza • Mostrare fiducia in sé stessi, ma temperata dall’umiltà • Incoraggiare l’autonomia del paziente senza forzarla • Riconoscere almeno un punto di forza o un carattere distintivo del paziente • Spiegare al paziente il ruolo del medico nel processo terapeutico • Intuire ed accogliere le richieste non espresse dal paziente

22. Ciò che non si può fare con i pazienti • Fumare, masticare gomma, avere scarsa igiene personale • Provocare o scherzare pesantemente • Superare limiti accettabili nel raccontare qualcosa di sé • Evitare lo sguardo del paziente scrivendo tutte le notizie fornite: al contrario è necessario prendere la penna con un gesto casuale, per annotare solo le cose più difficili da memorizzare e dopo aver chiesto al paziente se ciò lo possa distrarre o inibire

23. Dal paternalismo alla cooperazioone: i perché La trasformazione del rapporto medico-paziente da un modello paternalistico verso un rapporto di cooperazione sono stati determinati da vari cambiamenti sociali: • Sviluppo in una società laica, pluralistica e democratica del concetto di libertà e autonomia dell’individuo • Nuova collocazione della medicina, in base a spinte sociali e storiche, da scienza di elite a contesto di maggiore democrazia ed uguaglianza • Graduale perdita di autorità del medico nell’assunzione di decisione relative agli aspetti di tutela della salute • Aumento della complessità dei trattamenti e delle scelte da compiere in seguito all’evoluzione tecnologica • Crescente peso dell’aspetto economico nel condizionamento delle decisioni diagnostico-terapeutiche

24. Pppp:Patient physician paper partnership • Si tratta di un modello concepito da Walter Rosser, medico canadese, per favorire l’intesa con il paziente e fornirgli le informazioni più accreditate riguardanti la sua patologia • Consiste nel mettere per iscritto un vero e proprio contratto tramite il quale pianificare i procedimenti diagnostici e terapeutici che verranno seguiti nel corso della malattia

25. Patient Education • Strategia sulla quale si punta per migliorare l’adesione alle terapie • Strumento per metterla in atto: i leaflet, ovvero il materiale informativo scritto per il paziente che il medico dovrebbe consegnare all’assistito al termine della visita

26. Empowerment • Si tratta di una strategia manageriale, mutuata da un fenomeno scoperto da psicologi cognitivisti alla fine degli anni sessanta, basata sul trasferimento di poteri decisionali ai diversi livelli operativi della struttura. In medicina ciò significa trasmettere informazioni ai pazienti per renderli maggiormente capaci di prendere decisioni, al fine di collaborare nel progetto terapeutico.

27. GRAZIE PER L’ATTENZIONE