RAPPORTO MEDICO PAZIENTE Approccio alla diagnosi

1. RAPPORTO MEDICO PAZIENTEApproccio alla diagnosi - porre le basi per un buon rapporto- acquisire le informazioni- “empatia” 1° contatto Come condurre l’intervista: • Non trascurare la prima impressione • Iniziare con domande molto generali e passare poi a domande mirate • Generare ipotesi precoci, mantenendole aperte a verifiche, ridefinizioni, sostituzioni • Utilizzare un linguaggio comprensibile • Formulare le domande in modo da non orientare la risposta • Informarsi su comorbidità e polifarmacia

2. RAPPORTO MEDICO PAZIENTEApproccio alla diagnosi • Errori da evitare • Mancata valutazione della prima impressione • Scarso rispetto per il paziente • Incapacità di distinguere i sintomi guida • Attribuzione intempestiva di etichette diagnostiche • Mancata definizione della cronologia dei sintomi • Mancata generazione di ipotesi diagnostiche (registrazione passiva di informazioni)

3. ANAMNESI Porre le basi per un buon rapporto  Empatia • Il primo contatto è determinante (nomi, titoli…) • Permettere al pz di esprimersi con le proprie parole • Nella prima fase ascoltare senza interrompere • Attenzione al “modo” con cui il pz si esprime Acquisire informazioni utili a definire il problema clinico • Separare i dati pertinenti da quelli irrilevanti • Acquisire la capacità di porre domande su argomenti imbarazzanti o su cui il pz può essere reticente (sessualità, droghe, alcolismo…) • Riportare il pz sui punti che si ritengono rileventi chiedendo conferme (domande mirate) • Domande specifiche: ricercare altri disturbi associati in modo da definire combinazioni di sintomi (“clustering”)

4. Criteri indicativi di malattie organiche potenzialmente severe • Appartenenza a categoria a rischio(per cardiopatia ischemica, embolia polmonare, neoplasie, malattie virali) • Sintomi intrinsecamente severi(febbre elevata persistente, dolori violenti, tosse insistente, sintomi persistenti da settimane o mesi) • Sintomi più frequentemente correlati a malattie organiche severe(dolore toracico, disfagia, diplopia) • Insorgenza de novo dei disturbi(cartella bianca) • Combinazione di sintomi o segni(che puntano nella stessa direzione diagnostica) • Disturbi che interrompono il sonno(dispnea, dolore, diarrea…)

5. Sintomi di “somatizzazione”o patologia “funzionale” • Lunga durata (anni) con condizioni fisiche stabilmente buone • Sintomi a carico di più organi, in successione; descrizione “drammatica” • Sintomi più comuni (stipsi, astenia, meteorismo, eruttazioni, cefalea, dolori addominali, dolori osteo-articolari…) • Curriculum esteso di esami normali o con reperti non correlati ai sintomi • “Petit papier”

6. RAGIONAMENTO DIAGNOSTICO • 1° modello PATTERN RECOGNITION (Parkinson, cirrosi epatica, Basedow, Down, malattie esantematiche infantili, Zoster…) • 2° modello RAGIONAMENTO IPOTETICO- DEDUTTIVO • 3° modello STRATEGIA ESAUSTIVA (difetti: mancata o ritardata ricerca mirata; alta probabilità di esami inutili e risultati falsi positivi)

7. RAGIONAMENTO DIAGNOSTICO IPOTETICO-DEDUTTIVO(Continua verifica dell’ipotesi diagnostica) • Probabilità iniziale o pre-test • Probabilità epidemiologica (prevalenza della malattia) • Probabilità clinica (deriva dai dati clinici: sintomi, segni, esami)

8. Incapacità del medico di generare ipotesi diagnostiche • Il medico non conosce l’esistenza della malattia • Il medico ne conosce l’esistenza ma non la sua presentazione clinica • Il medico non ha la capacità cognitiva di collegare i dati clinici del paziente con i modelli centrali della malattia ESAMI INUTILI

9. CASO CLINICO DIPARTIMENTALE G.S. donna, 58 anni Casalinga Normali abitudini di vita; fumatrice (20 sigarette die) Stipsi abituale Familiarità per diabete e patologia neoplastica Anamnesi patologica remota: sostanzialmente negativa. Riferisce saltuari episodi di cervicalgia irradiata al cingolo scapolare trattata dal Curante con brevi cicli di steroidi. MOTIVO DEL RICOVERO: FEBBRE DA 2 SETTIMANE E POLIARTRALGIE

10. ANAMNESI PATOLOGICA RECENTE Luglio 2004:soggiorno sulle Dolomiti; puntura d’insetto sulla parete toracica anteriore con reazione eritemato-ponfoide intensa e protratta. Fine Agosto 2004: comparsa di intenso dolore al rachide cervicale ed al cingolo scapolare con impotenza funzionale, cefalea, vaghe artralgie diffuse; assume Bentelan i.m. (4 mg per 3 gg seguito da 1,5 mg per 3 gg). 03-09-04: comparsa di febbre continuo-remittente a 38-40°C, senza brivido; progressiva attenuazione delle artralgie; nega altri significativi sintomi d’organo. Assume cefixima per 3 giorni senza beneficio. 17-09-04: si reca in PS per persistenza della febbre.

11. 17-09-04PRONTO SOCCORSO • EO: nulla da segnalare; TC 37,5°C • ECG: tachicardia sinusale (99 bpm) • Rx torace: negativo • Esami bioumorali: GB = 4850/mm3, N = 75%, L= 16%, Hb = 12.2 g/dl, PLT = 380.000 /mm3, GOT = 27 U/l, GPT = 60 U/l, bilirubina tot = 0.62 mg/dl, proteina C reattiva = 22,5 mg/dl, nella norma funzione renale ed elettroliti. • Diagnosi: Febbre di verosimile origine disreattiva • Esito: inviata in DSV internistico

12. 23-09-04DAY SERVICE BOLONDI La paziente riferisce persistenza di febbre remittente (37.5-40°C) non responsiva al paracetamolo. Si ricovera.

13. ALL’INGRESSO IN REPARTOEsame obiettivo • Buone condizioni generali • TC 39.2°C • Edemi declivi agli AAII dx>sn con cute arrossata e dolente • Tachicardia (105 bpm) • Soffio sistolico 3/6L • Addome dolente alla palpazione in epigastrio • Epatomegalia • Non splenomegalia né adenopatie superficiali.

14. ESAME OBIETTIVO GENERALETemperatura corporea Termogenesi attività metabolica cellulare Centri termoregolatori ipotalamici Temperatura cute Temperatura sangue

15. ESAME OBIETTIVO GENERALETemperatura corporea Centri termoregolatori ipotalamici Variazioni ipertermiche Vasodilatazione cutanea Sudorazione Tachipnea Tachicardia Variazioni ipotermiche Vasocostrizione cutanea Attività muscolare involontaria (brivido, tremore, orripilazione) Aumento processi metabolici

16. ESAME OBIETTIVO GENERALETemperatura corporea Ascellare Inguinale Orale Rettale Termometria < 0.3-0.5°C Variazioni fisiologiche  1°C Attività muscolare e processi metabolici Sesso femminile  ciclo mensile Valori minimi durante il mestruo Picco in corrispondenza dell’ovulazione

17. ESAME OBIETTIVO GENERALEFebbre - iperpiressia • Deficit dei meccanismi periferici di termoregolazione (dispersione di calore e sudorazione)  colpo di calore • Eccessiva produzione di calore per contratture muscolari  tetano • Alterazione dei centri termoregolatori ipotalamici (traumi cranici, emorragie cerebrali, encefaliti, ictus) • Stimolazione dei centri termoregolatori da parte di pirogeni esogeni (di origine microbica) ed endogeni (di origine leucocitaria  liberazione di prostaglandine).

18. ESAME OBIETTIVO GENERALEFebbre - iperpiressia • Esordio progressivo senso di calore • Esordio brusco brividi e senso di freddo, seguiti da senso di calore Curva termica • Febbri continue variazioni TC < 1°C • Febbri remittenti variazioni > 1°C, TC sempre > 37°C • Febbri intermittenti variazioni > 1°C, TC > e < 37°C Sepsi e processi suppurativi

19. ESAME OBIETTIVO GENERALEFebbre - iperpiressia Febbre di tipo terzanario Febbre continua Febbre remittente Febbre intermittente Febbre ricorrente

20. ESAME OBIETTIVO GENERALEFebbre - iperpiressia Risoluzione della febbre • Crisi brusca caduta • Lisi lenta e progressiva diminuzione Sintomi di accompagnamento • Brivido • Sudorazione (febbri sudorali  brucellosi, TBC, linfomi) • Tachicardia (10 pulsazioni / 1°C) • Delirio (bambini, interessamento meningo-encefalico)

21. ALL’INGRESSO IN REPARTOPrimi provvedimenti • Esami bioumorali: GB = 8960 /mm3 neutrofili=75% ferritina = 2076 ng/ml VES = 120 mm/h PCR = 19.2 mg/dl fibrinogeno = 773 mg/dl proteine tot = 5.8 g/dl albumina = 2.3 g/dl LDH = 746 U/l. GOT = 181 U/l GPT = 159 U/l gammaGT = 132 U/l • Prelievo campioni per esami colturali in assenza di terapia. • EcoDoppler venoso AAII: negativo per TVP. • Rx torace: negativo. • Ecocardiogramma TT: non vegetazioni né difetti valvolari • Ecografia addome: epatomegalia di grado lieve; milza ai limiti superiori della norma. • Terapia antibiotica: Zariviz 1 g x 3 die.

22. FUO - FEVER OF UNKNOWN ORIGINFEBBRE DI ORIGINE SCONOSCIUTA>38°C IN Più OCCASIONI PER 3 SETTIMANE Inchiesta iniziale: Sintomi d’organo ? Calo ponderale? Dolori articolari? Droghe endovenose? Storia di neoplasia? Segni di immunodeficienza? Farmaci? Viaggi in paesi esotici? Caratteristiche della febbre

23. FUO-Diagnosi differenziale Cause più comuni Infettive Autoimmuni Malattie SNC (compresi traumi, e tumori) Neoplasie maligne (renali, epatiche, ematolgiche) Cause meno comuni -Mal. Cardiovascolari (mixoma atriale, endocarditi, tromboflebiti) -IBD, Sarcoidosi, febbre familiare mediterranea -Farmaci (antibiotici, sulfonamidi, tiouracile, barbiturici, lassativi con fenolftaleina) -Febbre “factitia”

24. FUO - Outcome 50% Remissione durante la valutazione 20% Diagnosi entro 2 mesi 30% Febbre persistente per mesi o anni

25. ORIGINE DELLA FEBBRE??? Infettiva? Immunologica? Neoplastica? Insorgenza della febbre in corso di terapia steroidea Infettiva?

26. FEBBRE DI ORIGINE INFETTIVA? • Primi esami colturali: ripetute emocolture durante picco febbrile negative, altri colturali tutti negativi (in corso BK). • Sierologia: negatività di markers epatite A,B,C, Widal Wright, Clamidia, Mycoplasma, Legionella, Parvovirus, Toxoplasma, Enterovirus, CMV, EBV, TASL, HIV. Borrellia IgM neg, IgG 1:64 (24-09) • Intradermoreazione di Mantoux: negativa (eseguita 2 volte). • Scintigrafia con leucociti marcati: negativa. • Risposta alla terapia antibiotica ed antiinfiammatoria: nulla. Il 27-09 sostituito Zariviz con Ciproxin 200 mg x 2 e.v + Tienam 1g x 2 con avvallo degli infettivologi.

27. FEBBRE IMMUNOLOGICA O NEOPLASTICA?? • Valutazione immunologica: totalmente negativa. • TC total body: normale. • PET: negativa. • Scintigrafia ossea: negativa • Biopsia epatica: lieve necrosi epatocitaria spotty e periportale con colestasi. • Biopsia osteo-midollare: midollo ipocellulato per l’età. Non patologie sostitutive.

28. CURVA TERMICA ZARIVIZ 1 g x 3 ev KLACID 500 mg x 2 po CIPROXIN 200 mg x 2 ev TIENAM 1 g x 2 ev TARGOSID 200 mg x 2 ev ORUDIS 100 mg x 2 ev DELTACORTENE 25 mg po 40 39 38 37

29. EVOLUZIONE CLINICA - 1 • Cenestesi discreta. • Curva termica immodificata nonostante terapia antibiotica, FANS e prednisone 25 mg per os. • Dolore spiccato agli arti inferiori, edematosi con aspetto erisipelatoide. • Esami bioumorali: ricorrente anemizzazione (emotrasfusioni ogni 5-7gg), persistente elevazione indici di flogosi, ipoalbuminemia, aumento di LDH e lieve persistente ipertransaminasemia.

30. F.U.O.CAUSE DI MANCATA DIAGNOSI • Anamnesi 24,5% • Esame obiettivo 22,6% ERRORE • Errata interpretazione di un test 20,7% CLINICO • Rarità 13,3% 73,6% • Peculiarità del quadro clinico 13,3% • Mancata valutazione di un 5,6% sintomo e/o di un test positivo Mansueto et al, Ann Ital Med Int 2004

31. ??? Rivalutazione anamnestica sulla pregressa puntura d’insetto (non identificato) LEISHMANIOSI? BORRELIOSI? ALTRI PARASSITI INTRACELLULARI? Nessun caso analogo nella zona dolomitica. (contatto telefonico Ospedali di Belluno, Trento e Bolzano)

32. PATOLOGIA TRASMESSA DA ARTROPODE VETTORE? • Ulteriori titoli IgG Borrelia: lieve ma costante incremento IgG (1:128 il 05-10, 1:256 il 30-10), sempre negative IgM. Western Blot per Borrellia negativo. • Sierologia per Leishmanie, Coxiella e Ricketsie negativa. • Revisione biopsia ossea ed epatica: inclusi citoplasmatici? Inviati vetrini e campioni di siero c/o Istituto Superiore Sanità. • Ricerca plasmodio della Malaria e Babesia ripetutamente negativi. • Trattamento con Bassado e Ambisome ex-iuvantibus: curva termica invariata.

33. ULTERIORI INDAGINI -1 • Consulto con Prof Cavalli: mixoma atriale? • Ecocardio transesofageo: negativo per vegetazioni e mixoma atriale. • EGDS + biopsia 2° porzione duodenale: negativa per Morbo di Whipple. • Consulenza reumatologica: quadro compatibile con Morbo di Still dell’adulto.

34. CURVA TERMICA DIFLUCAN 200 mg ev GLAZIDIM 2 g x 3 ev TARGOSID 300 mg x 2 ev BASSADO 100 mg po AMBISOME DELTACORTENE 25 mg po DELTACORTENE 12,5 mg po 40 39 38 37

35. MORBO DI STILL DELL’ADULTO? Terapia steroidea ad alte dosi (>1 mg/kg die) Nessun beneficio!!!

36. EVOLUZIONE CLINICA - 2 • Peggioramento della cenestesi. • Rallentamento ideomotorio con stato delirante intermittente. • Si aggrava l’anemizzazione (emotrasfusioni ogni 3-5 giorni) • Polipnea e dispnea da sforzo con ipossia ed ipocapnia.

37. ULTERIORI INDAGINI - 2 • Consulenza psichiatrica: reazione da stress? • Consulenza neurologica: vasculite SNC? Effetto iatrogeno da steroidi? • EEG: nella norma. • Rachicentesi: esame chimico-fisico normale, indici di barriera alterati; in corso bande oligoclonali, Herpes, EBV, CMV, colturale BK, ricerca Ricketsia e Coxiella • RM cerebrale: in sede pontina due piccoli focolai iperintensi di aspetto sicuramente patologico ma di non chiaro inquadramento (forma infiammatoria sub-acuta?) • Scintigrafia polmonare: non embolia polmonare.

38. CURVA TERMICA BACTRIM F 1 cp po DIFLUCAN 200 mg po ROCEFIN 2 g ev AMBISOME 3 mg/kg ev URBASON 40 mg x 2 ev 40 39 38 37

39. EVOLUZIONE CLINICA - 3 Comparsa di severa e improvvisa piastrinopenia (da 200.000 a 9.000/mm3) trasfusa con pool piastrinici reazione trasfusionale con riscontro di Ig anti piastrine (IgG e IgM), anticorpi anti-HLA, presenza di 3-5% di schistociti. CONSULENZA EMATOLOGICA: compatibile con anemia microangiopatica tipo porpora trombotica trombocitopenica Plasma-exchange urgente e trasferimento in Ematologia (11-11).

40. CURVA TERMICA BACTRIM F 1 cp DIFLUCAN 200 mg ROCEFIN 2 g ev FLECTADOL 500 mgx 2 URBASON 40 mg x 2 ev 40 39 38 37

41. DEGENZA IN EMATOLOGIA • 15 sedute plasma-exchange senza risultato. • Peggioramento delle condizioni generali con progressivo rallentamento ideomotorio. • Anasarca con scompenso cardiaco. • Comparsa di ittero ingravescente

42. DEGENZA IN EMATOLOGIA • Esami colturali ed emocolture: negativi. • TC total body: nella norma se si eccettua epatospleno-megalia e lieve versamento ascitico e pleurico. • Ecografia addome: non dilatazione delle vie biliari • Biopsia osteomidollare (19-11): midollo ipocellulato con importante plasmocitosi reattiva e schistocitosi eritrocitaria. All’IIC non evidenza di affezione sostitutiva.

43. EXITUS • 18-12-04: comparsa di insufficienza respiratoria ed ipotensione con riscontro all’Rx torace di broncopolmonite a focolai multipli; aplasia midollare (GB = 920/mm3, Hb = 6.9 g/dl, PLT = 2.000/mm3); stato stuporoso; ittero; anasarca trasferita in Rianimazione ed intubata • 21-12-04: emorragia digestivamassiva decesso

44. RISCONTRO AUTOPTICO • Esame esterno: sindrome emorragica diffusa. • Apparato cardiovascolare: modesta cardiomegalia. • Apparato respiratorio: epatizzazione delle basi polmonari. • Apparato digerente: massiva emorragia digestiva da multiple ulcere gastriche. Epatomegalia. • Apparato emolinfopoietico: splenomegalia con multiple aree infartuali.Non adenopatie superficiali o profonde. • Apparato urogenitale: nella norma. • Cute ed encefalo: non esaminati.

45. RISCONTRO AUTOPTICODescrizione microscopica • Tutti gli organi esaminati presentano vasi zaffati da cellule neoplastiche ad abito linfoide di ampia taglia • Il midollo osseo mostra sostituzione massiva. • L’immunoistochimica depone per VARIANTE INTRAVASCOLARE DI LINFOMA B DIFFUSO AD AMPIE CELLULE.

46. LINFOMA INTRAVASCOLARE • Raro ed aggressivo LNH a derivazione B. • Prima descrizione nel 1959 (angioendoteliomatosi maligna); descritti circa 100 casi. • Nel 50% dei casi la diagnosi è autoptica. • Proliferazione di cellule linfomatose all’interno di arteriole, capillari e venule occlusione vascolare marcatissima eterogeneità clinica. • Organi bersaglio preferenziali: cute e SNC, ma con possibile interessamento di ogni organo. • Nessun elemento clinico-laboratoristico patognomonico

47. LINFOMA INTRAVASCOLARE Ferreri et al, British Journal of Haematology 2004

48. LINFOMA INTRAVASCOLARE • Fattori prognostici positivi: variante cutanea, buon performance status, stadio 1. • Terapia non codificata: sopravvivenza globale a 3 anni 30% in pz trattati con antracicline. • In casi selezionati chemioterapia aggressiva di 2° linea e trapianto di cellule staminali autologhe (pz giovani con fattori prognostici sfavorevoli) • Sporadicamente trattamento chirurgico e/o radiante • Insoddisfacente la terapia nell’interessamento di SNC

49. LINFOMA INTRAVASCOLARELetteratura • Angiotropic large cell lymphoma presenting as fever of unknown origin. Mirza et al, 2002 • Intravascular large B-cell lymphoma presenting as cutaneous panniculitis. Dedic et al, 2003 • Angiotropic large cell lymphoma with imaging characteristics of CNS vasculitis. Song et al, 2002 • Angiotropic large cell lymphoma presenting as pulmonary small vessel occlusive disease. Evert et al, 2000 • Angiotropic large cell lymphoma presenting as thrombotic microangiopathy (thrombotic thrombocytopenic purpura). Sill et al, 1995

50. LINFOMA INTRAVASCOLARELetteratura • Angiotropic large cell lymphoma, a rare differential diagnosis in painful swelling of the legs with treatment-resistent fever. Reiner et al, 1998 • Use of random skin biopsy to diagnose Intravascular Lymphoma presenting as Fever of Unkown Origin. Gill et al, 2003