Symposium „Medizinische Dokumentation im Spannungsfeld von Ökonomie und medizinischer Versorgung

1. Spiegelt der DRG-Satz die medizinische Dokumentation der Krankengeschichte wider?Erfahrungen am Freiburger Universitätsklinikum bei der Überprüfung der Kodierung Bettina Busse, Albrecht Zaiß Universitätsklinikum Freiburg Symposium „Medizinische Dokumentation im Spannungsfeld von Ökonomie und medizinischer Versorgung GMDS Arbeitsgruppe Medizinische Dokumentation und Klassifikation 47. GMDS Jahrestagung, Berlin, 12. September 2002

2. Unsere Fragen • Vollständigkeit • Sind Diagnosen, Prozeduren, Beatmungszeiten, ... alle erfasst? • Korrektheit • Sind die Haupt- und Nebendiagnosen richtig festgelegt? • Sind Diagnosen und Prozeduren richtig kodiert? • Ökonomische Auswirkung • Case Mix Index

3. Methode • Überprüfung ausgewählter Akten durch • 3 Medizinische Dokumentarinnen (MD, MDA) • Alle Fachgebiete • Ärzte • Allgemeinchirurgie, Unfallchirurgie, Kinderklinik • DRG-Beauftragte • Neurologie • Zeitraum: Januar bis Juni 2002 • ca. 2.500 Akten (ca. 10% der Fälle)

4. Schwerpunkte/Auswahlkriterien • Fehler-DRGs • Insbesondere Geburtshilfe • Langlieger mit niedrig bewerteter DRG • Allgemein- und Unfallchirurgie • Beatmungszeiten • Intensiv- und Wachstationen • Spezielle Diagnosen • Neurologie: TIA, Apoplex, Multiple Sklerose

5. Ergebnisse – Was fällt auf? • Fachabteilungssicht • Stationssicht (Spezialisierung) • Fehlende klinische Begriffe für Diagnosen und Prozeduren in den Kodierwerkzeugen • Punktion – Drainage • PTCD = perkutane transhepatische (Cholangio)-Drainage • Diagnostische Fachabteilungen (z.B. Radiologie) „meiden“ OPS-Kodes aus Kapitel 5. • Diagnosenthesaurus alleine = nicht DRG-konform • Schädelhirntrauma – n.n.bez. Problematik • Tumorkachexie – ICD-Regeln

6. Ergebnisse – Was fällt auf? • Prinzip „Aufnahmeanlass“ macht Schwierigkeiten • Ärzte denken (noch) in Kausalketten und suchen die Grundkrankheit • „Verdacht auf“ und „Ausschluss von“ bereitet Unbehagen • Wird der Aufwand wirklich berücksichtigt? • Z.B. Extrauteringravidität bei In Vitro Fertilisation • Ebenso „Therapie bei Verdachtsdiagnosen“ • Unspezifische Schlüssel für Mehrfachverletzungen • Anamnestische Diagnosen im DRG-Datensatz, da auch im Arztbrief • Typische Komplikationen werden als „integraler Bestandteil“ der Hauptdiagnose gesehen. • Agranulozytose bei Chemotherapie

7. Ergebnisse - Vollständigkeit • Diagnosen fehlen häufig • Nebendiagnosen bei typischen Krankheitsbildern • TIA, Apoplex, Multiple Sklerose • Typische Komplikationen bei Therapie • Verdachtsdiagnosen trotz Therapie • Prozeduren, insbesondere in den nichtoperativen Fachgebieten • Beatmungszeiten • 24-Stunden OP-Regel! • Logistik • Überdokumentation • Arztbriefdiagnosen vs. Abrechnungsdiagnosen • Unkritische Übernahme von früheren Diagnosen

8. Ergebnisse - Richtigkeit • Hauptdiagnose falsch • Aufnahmeanlass – Ätiologie • Metastase(n) - Tumor • Symptome • „Verdacht auf“ bzw. „Ausschluss von“ • Bedienung des KIS • Kodierprobleme • Diagnosenthesaurus • „n.n.bez.“ – Problem • ICD-Regeln vs. Kodierrichtlinien • Kreuz/Stern-Problematik • Prozedurenthesaurus fehlt • Ärzte recherchieren nicht

9. Ergebnisse – Ökonomie

10. Fazit • Schulungen • Deutsche Kodierrichtlinien wurden gelesen, aber nicht umgesetzt • Kodierung • Ausbau des Diagnosenthesaurus • Ausbau der Kodierwerkzeuge • Achtung: Ärzte recherchieren nicht! • Feed Back ist notwendig • Kasuistiken helfen schulen und „heilen“!