Prise en charge du cancer colorectal à l’heure de l’oncogénétique et des thérapies ciblées

1. Prise en charge du cancer colorectal à l’heure de l’oncogénétique et des thérapies ciblées AIT-KACI.H, CHERID.MC, TERKI.N CPMC

2. Les examens de BM réalisées à partir des tumeurs humaines peuvent permettre une optimisation de l’offre de soins aux patients atteints de cancer. • L’étude à l’échelon moléculaire des tumeurs peut permettre une thérapeutique ciblée, donc adaptée à chaque patient.

3. << Médecine personnalisée>>

4. TESTS RER Le syndrome de Lynch aussi nommé syndrome HNPCC est un syndrome génétique héréditaire prédisposant aux cancers CR et de l’endomètre. Lié à l’existence d’une mutation constitutionnelle, ds le génome de l’individu, sur l’un des gènes de la famille MMR. Gène MLH1 ou MSH2 ou MSH6 rarement PMS2

5. Gène MMR: DNA MisMatch Repair, ou gène de réparation des erreurs de mésappariement de l’ADN

6. Il n’y a pas de caractéristique clinique qui permet de reconnaitre aisément un syndrome de lynch ( KC âge jeune). Sur le plan tumoral il existe des caractéristiques non pathognomoniques (phénotype RER positif) ReplicativeERror, temoin indirect d’une altération d’un gène MMR.

7. Plus de 95% des tumeurs CR développées dans le cadre d’un syndrome HNPCC présentent un phénotype RER positif. 15% des tumeurs sporadiques présentent un phénotype RER positif. Les mécanismes menant à ce phénotype sont différents, il s’agit d’une altération somatique (au niveau de la tumeur et non pas au niveau du génome) d’un gène MMR le plus souvent MLH1.

8. Deux types d’analyses caractérisent le phénotype RER • La recherche d’instabilité micro satellitaire. • L’extinction immunohistochimique des protéines MMR.

9. Extinction IHC des protéines MMR

10. Choix par le pathologiste d’un bloc comportant tumeur + tissu sain • -IHC : hMLH1 (clone G168-728, 1:70) et hMSH2 (clone FE11, 1:100). hMSH6 (et hPMS2) à la demande • Perte totale par les cellules tumorales exigée, avec témoins internes (cellules épithéliales et lymphocytes) positifs • -PCR : 2 coupes de 10mm du même bloc sans macro-ni microdissection, extraction ADN, PCR pentaplexmononucléotidique(Suraweeraet al, Gastroenterology2002), • MSI > 2 marqueurs instables

12. hMLH1 hMSH2

13. Résultats IHC MMR •MLH1 et MSH2 «systématiques» (pas de contexte) –Pas de perte : MSS, pas de Lynch –Perte MLH1 : Lynch MLH1 ou sporadique MSI –Perte MSH2 : Lynch MSH2 •Contexte évocateur Lynch : –Perte MLH1 ou MSH2 : idem –Pas de perte MLH1 ni MSH2, faire MSH6 et PMS2 •Perte MSH6 : Lynch MSH6 •Perte PMS2 : Lynch PMS2 •Pas de perte : sans doute pas Lynch (mais voir PCR MSI et consultation oncogénétique +++)

14. IHC Avantages : Oriente sur la protéine et donc le gène en cause Largement disponible Contrôle morphologique Inconvénients : Type et panel d’AC variables Dépend de la fixation Sensibilité ne peut être parfaite

15. IHC cible un gène précis et permettra ensuite de centrer l’analyse sur ce gène

16. Immunohistochimie MMR •JR Jass, 2005 : « The fact that the pathologist can contribute to the diagnosis of a serious disorder by using a strategy that is both simple and cost-effective represents an important medical advance » •LA Aaltonen, 2006 : « Immunohistochemistry is the ideal method, there is no benefit doing both. MSI is control for IHC »

17. GCTTCACACACACACACACACACATCC GCTTCACACACACACACACACATCC GCTTCACACACACACACACATCC GCTTCACACACACACACATCC Instabilité micro satellitaire (MSI) En premier lieu, on étudie la stabilité des MSS, 2 statuts possibles MSI-L ( les MS sont soit stables ou très peu instables) MSI-H ( les MS sont très instables) Les MS sont de courtes séquences ADN formées de la répétition d’un motif lui même constitué de une à quatre bases, les plus étudiés sont les répétitions (CA) Les MS étudiées sont BAT25, BAT26, NR21, NR24, NR27.

18. BAT26 D17S250 N N T T

19. PCR Avantages : • Conséquence fonctionnelle de l’inactivation du MMR, indépendante du mécanisme. • Caractère objectif (?) Inconvénients : • Disponibilité limitée • Non contrôle morphologique (?) • Panel variable selon les centres

20. MORPHOLOGIE DES CANCERS MSI

23. K-RAS est une protéine nœud de la signalisation intracellulaire. • Elle fonctionne comme un interrupteur(actif liée au GTP et inactif liée au GDP). • Les mutations kras se situent au niveau des codons 12 et 13 ( elles sont de type substitution de base et sont hétérozygotes). KRAS-un biomarqueur pour les traitements anti-EGFR

24. GF P P Facteurs prédictifs… et à part KRAS? Sur-expression EGFR ? (immunohistochimie) 1° biomarqueur prédictif potentiel évalué CCRm75%- 90% EGFR+ : 30% répondeurs Tumeurs EGFR- : 25% répondeurs idem poumon GF Sur expression EGFR sans aucune valeur prédictive de la réponse aux anti-EGFR P P Sur-expression des récepteurs Seuil de positivité = 1%

25. Cellule cancéreuse Activation incontrôlée GF et récepteurs GF voies de signalisation Dysrégulation gènes du cycle cellulaire Cellule normale GF et récepteurs GF voies de signalisation régulation des gènes qui contrôlent le cycle cellulaire GF GF GF P P • prolifération autonome • et dysrégulée prolifération régulée GF Effets des voies de signalisation intra-cellulaire GF Néo-angio genèse Métastases invasion Réparation et survie cellulaire par blocage apoptose Division cellulaire prolifération

26. Si KRAS muté = court-circuit d’EGFR • activation constitutive de la protéine KRAS • non modulable par anti-EGFR KRASm P P GF Et KRAS dans tout ça? Croissance cellulaire non contrôlée Blocage EGFR sans intérêt

27. Etude immunohistochimique sur coupe en paraffine Indication du test RER: Nom et prénom: Age: Antécédent personnel: Autres: • Anti-hMLH1: • Anti-hMSH2: • Anti-hMSH6: • Anti-PMS2:

28. PHENOTYPE RER: . Cette analyse est effectuée sur de l’ADN extrait à partir d’un fragment de tumeur Matériel analysé: tissu congelé/fixé dans du formol 10% Technique réalisée: ADN extrait: amplifiable