Prise en charge du diabète de type 1

1. Prise en charge du diabète de type 1 cours Pôle 5, Dr Pierre-Yves Benhamou

2. Les grandes questions • Affirmer le diabète de type 1 • Prise en charge initiale • Fixer des objectifs thérapeutiques adaptés • Choisir un schéma thérapeutique • Fixer une stratégie de surveillance • Reconnaître les facteurs de déséquilibre • Le diabète instable • Prévenir les complications aigues : cétose / hypo • L’hypoglycémie sévère et sa non-perception • Identifier les sujets à risque de complications • Les aspects psychologiques

3. Pourquoi typer le diabète ? • On traite mieux si on connaît le mécanisme • Traitement spécifique possible devant certains diabètes secondaires • Prédire l’évolution vers l’insulinodépendance • Conseil génétique

4. Observation • 46 ans, H, diabète révélé en 1998 par cétoacidose et perte de 17 kg • Poids actuel 65 kgs pour 175 cm • Atcd F : mère obèse diabétique de type 2 • Rétinopathie ischémique en cours de photocoagulation • Polyneuropathie hyperalgique avec VCN très altérées • Gastroparésie, hTA orthostatique et impuissance • UAE 90 mg/24h • ICA et GADA négatifs • C-peptide basal 1.35 ng/ml • HbA1c 6.7% • Ac anti gliadine et endomysium négatifs • Recherche de MODY 3 négative

5. Observation • Mlle P.A., 17 ans, atteinte de mucoviscidose • Atteinte de diabète « insulino-dépendant » survenu à l’âge de 10 ans • Besoins en insuline 60 U/j - 50 kgs - 170 cm • GADA 200 U • HLA DQB1 0201/0302 • Diabète habituel de la mucoviscidose :- incidence à partir de 15 ans- normoglycémie préprandiale, besoins insuliniques faibles- carence en glucagon

6. Les grandes questions • Affirmer le diabète de type 1 • Prise en charge initiale • Fixer des objectifs thérapeutiques adaptés • Choisir un schéma thérapeutique • Fixer une stratégie de surveillance • Reconnaître les facteurs de déséquilibre • Le diabète instable • Prévenir les complications aigues : cétose / hypo • L’hypoglycémie sévère et sa non-perception • Identifier les sujets à risque de complications • Les aspects psychologiques

7. Prise en charge initiale • Aucun traitement à visée physiopathologique n’a à ce jour été validé • L’obtention d’un bon équilibre du diabète, dès le début de la maladie, « le plus tôt possible », et « le plus longtemps possible », semble le meilleur garant contre les complications chroniques • La prise en charge spécialisée, en milieu hospitalier, joue probablement un rôle dans l’acceptation de la maladie

8. Les grandes questions • Affirmer le diabète de type 1 • Prise en charge initiale • Fixer des objectifs thérapeutiques adaptés • Choisir un schéma thérapeutique • Fixer une stratégie de surveillance • Reconnaître les facteurs de déséquilibre • Le diabète instable • Prévenir les complications aigues : cétose / hypo • L’hypoglycémie sévère et sa non-perception • Identifier les sujets à risque de complications • Les aspects psychologiques

9. Objectifs de l’ADA • Groupe intensif du DCCT :- glycémie moyenne = 155 mg/dl- HbA1c = 7.2 % • Recommandations de l’ADA (tout diabète) :- glycémies préprandiales = 90 - 130 mg/dl- glycémies postprandiales < 180 mg/dl- glycémies bedtime = 110 - 150 mg/dl- HbA1c < 7.0 %- TA < 130 / 80 mmHg- LDL < 100 mg/dl, TG < 150 mg/dl, HDL > 40 mg/dl ADA, Diabetes Care, 2003, 26: S33

10. Les grandes questions • Affirmer le diabète de type 1 • Prise en charge initiale • Fixer des objectifs thérapeutiques adaptés • Choisir un schéma thérapeutique • Fixer une stratégie de surveillance • Reconnaître les facteurs de déséquilibre • Le diabète instable • Prévenir les complications aigues : cétose / hypo • L’hypoglycémie sévère et sa non-perception • Identifier les sujets à risque de complications • Les aspects psychologiques

11. Choisir un schéma thérapeutique • Il existe > 30 schémas insuliniques possibles • Le choix tient compte de l’âge, du pronostic, du contexte socioprofessionnel, des habitudes de vie, du profil psychologique • Gold standards :- insulinothérapie par pompe externe- schéma basal bolus avec : . Basal : 2 à 3 NPH ou 1 analogue retard . Bolus : 3 analogues rapides

12. Les grandes questions • Affirmer le diabète de type 1 • Prise en charge initiale • Fixer des objectifs thérapeutiques adaptés • Choisir un schéma thérapeutique • Fixer une stratégie de surveillance • Reconnaître les facteurs de déséquilibre • Le diabète instable • Prévenir les complications aigues : cétose / hypo • L’hypoglycémie sévère et sa non-perception • Identifier les sujets à risque de complications • Les aspects psychologiques

13. Recommandations de l’ANAES sur le suivi du patient diabétique de type 2 à l’exclusion du suivi des complications.(extrait des recommandations de janvier 1999 : Site : http://www.anaes.fr)

14. 10 Gestes Cliniques nécessaires à l’Evaluation d’un Diabétique de Type 1 1.mesure du poids, de la taille, de la répartition des graisses 2.inspection et palpation des territoires d’injection d’insuline 3.examen vasculaire avec palpation et auscultation des axes artériels 4.examen neurologique devant comporter un test de la sensibilité épicritique par monofilament calibré, de la sensibilité vibratoire par diapason gradué, des réflexes ostéotendineux, et le cas échéant de la sensibilité thermique 5.prise de pression artérielle et de la fréquence cardiaque au repos, en position couchée, puis en position debout à 1’ et 3’ 6.recherche d’un goître 7.analyse de la bandelette urinaire (sucre, cétone, protéines) 8.en cas de neuropathie avérée, recherche de zones d’hyperkératose, de mycose interdigitale et unguéale, et évaluation du chaussage 9.recherche d’anomalies articulaires et périarticulaires (épaules et mains notamment) 10. en cas de neuropathie avérée ou de tachycardie de repos, mesure de la variabilité de la fréquence cardiaque en hyperventilation

15. Interrogatoire du diabétique de type 1 1. Les connaissances • connaissances sur la maladie et son mécanisme • connaissances sur la diététique : catégories alimentaires, équivalences glucidiques, graisses cachées • connaissances sur les facteurs de risque d’hypoglycémie • connaissances sur les facteurs de risque de cétose • chez les femmes, connaissances sur les risques en cas de grossesse • risque de transmission à la descendance

16. Interrogatoire du diabétique de type 1 2. Le contexte socio-professionnel • vie familiale ou isolement • qui sait utiliser le glucagon (famille, travail) • métier à risque (hypoglycémie ?) • horaires de travail et horaires de vie (repas)

17. Interrogatoire du diabétique de type 1 3. L’autosurveillance • modalités et horaires habituels • quelle utilisation en fait le patient ? • le patient connaît-il ses objectifs glycémiques ? • le patient dispose-t-il de bandelettes urinaires ? 4. L’insulinothérapie • connaissances sur les territoires d’injection • matériel d’injection (taille aiguille) • modalités d’adaptation des doses d’insuline • conservation de l’insuline

18. Interrogatoire du diabétique de type 1 5. La surveillance médicale et les complications • connaissances sur le rythme des examens obligatoires : HbA1c, FO, UAE • en cas de neuropathie avérée : prévention des lésions de pied diabétique • Tabagisme • Sexualité 6. Quelques situations cliniques quotidiennes • activité physique programmée, inhabituelle • repas retardé, sauté, inhabituel • voyages

19. Dépistage de la rétinopathie • DCCT: l’HbA1c n’explique pas tout- 10 % des patients « bien contrôlés » ont développé une rétinopathie- 40 % des patients « mal contrôlés » n’ont présenté aucune rétinopathie LY Zhang, DCare 2001; 24: 1275

20. Les grandes questions • Affirmer le diabète de type 1 • Prise en charge initiale • Fixer des objectifs thérapeutiques adaptés • Choisir un schéma thérapeutique • Fixer une stratégie de surveillance • Reconnaître les facteurs de déséquilibre • Le diabète instable • Prévenir les complications aigues : cétose / hypo • L’hypoglycémie sévère et sa non-perception • Identifier les sujets à risque de complications • Les aspects psychologiques

21. Facteurs de déséquilibre • Méconnaissance des objectifs • Peur des hypoglycémies • Comportement alimentaire (peur de grossir) • Schéma d’insuline inadapté (couverture basale++) • Infection latente (dents) • Erreur technique (lipodystrophie) • Maladie surajoutée (m.coeliaque, dysthyroidie,…) • Autosurveillance insuffisante • Méconnaissance (ou refus) des règles diététiques • Non-acceptation de la maladie • Inactivité physique, temporaire ou permanente

22. Activité physique et diabète de type 1 1. Connaître les effets physiologiques • profil lipidique : augmentation HDL, diminution Triglycérides • poids : pas d’effet sur le poids global, mais effet sur la distribution des graisses et sur le rapport masse maigre/masse grasse • profil tensionnel : diminution de la charge tensionnelle au repos et à l’effort (non diabétique) • capacité physique : augmentation de la VO2max, facteur de risque CV indépendant • augmentation de la sensibilité à l’insuline ++ • effets sur l’HbA1c et le contrôle glycémique variables

23. Activité physique et diabète de type 1 2. Connaître les situations à risque • insuffisance coronarienne non documentée • rétinopathie proliférante non stabilisée • néphropathie franche au stade protéinurique • HTA à l’effort (PAS > 240, PAD > 120) • Neuropathie sensitive avec pied à risque • Neuropathie autonome cardiaque

24. Activité physique et diabète de type 1 3. Connaître la pharmacocinétique du sport • L’effet sur l’insulinosensibilité disparaît après 72hun programme d’exercice doit donc être régulier : 30 min toutes les 48h • Risque hypoglycémique pendant et après un effort • Risque de cétose pour un effort bref et intense, surtout si glycémie préalable > 250 4. Connaître les effets métaboliques

25. Activité physique et diabète de type 1 5. Savoir recommander un sport selon le statut des complications • Sports d’endurance versus Sports de résistance 6. Savoir adapter l ’insulinothérapie et la prise glucidique • Programmer une activité sportive • Connaître la cinétique de l’insuline • Préférer la période de sous-insulinisation • Glycémie avant effort < 120 : collation • Glycémie avant effort > 250 : vérifier cétose • Consommation glucidique : 10-100 g/heure selon l’effort

26. Evaluer la capacité physique Test de Ruffier30 flexions complètes (passage debout / accroupi) en 45 secmesure de FC avant (FC1), après (FC2) et après 1 min (FC3)indice de Ruffier = [(FC1 + FC2 + FC3) - 200 ] / 100-5 bon ; 5-10 satisfaisant ; 10-15 moyen ; > 15 médiocre

27. Les grandes questions • Affirmer le diabète de type 1 • Prise en charge initiale • Fixer des objectifs thérapeutiques adaptés • Choisir un schéma thérapeutique • Fixer une stratégie de surveillance • Reconnaître les facteurs de déséquilibre • Le diabète instable • Prévenir les complications aigues : cétose / hypo • L’hypoglycémie sévère et sa non-perception • Identifier les sujets à risque de complications • Les aspects psychologiques

28. Le diabète instabledéfinition • « Vie fréquemment déréglée par des épisodes d’hypo ou d’hyperglycémies quelle qu’en soit la cause, responsables d’hospitalisations multiples et/ou prolongées » • Au moins 3 cétoacidoses sur les 2 dernières années ou au moins 3 hypoglycémies sévères sur la dernière année

29. Le diabète instableétiologies • Causes psychologiquestroubles du comportement alimentaire, manipulations.. • Problèmes de communication (linguistique) • Troubles organiques gastrointestinaux :gastroparésie - maladie coeliaque • Insulinorésistance par autoAc (anti-récepteur, anti-insuline): rarel’insulinorésistance sous-cutanée n’existe pas • Défaut des hormones de contre-régulationglucagon ++

30. Le diabète instableprise en charge • Recherche minimale d’une cause organique: - transit gastrique isotopique- infection latente- Ac anti-insuline, Ac anti gliadine- tests thyroidiens et/ou surrénaliens • Prise en charge psychologique: difficile; efficacité ? • Prise en charge par diabétologue expérimenténe pas instrumentaliser par excès

31. Les grandes questions • Affirmer le diabète de type 1 • Prise en charge initiale • Fixer des objectifs thérapeutiques adaptés • Choisir un schéma thérapeutique • Fixer une stratégie de surveillance • Reconnaître les facteurs de déséquilibre • Le diabète instable • Prévenir les complications aigues : cétose / hypo • L’hypoglycémie sévère et sa non-perception • Identifier les sujets à risque de complications • Les aspects psychologiques

32. Savoir gérer une cétose Cas du patient grippé, sans appétit, sans autres signes digestifs • rester chez soi • boire des bouillons salés (1 à 2 litres toutes les 6 h) • poursuivre une alimentation légère (purée pdt, potages, fruits cuits) ou 1 l de thé avec 50 g sucre • injecter 20 % de la dose totale journalière sous forme d'insuline rapide, en plus, quelle que soit l'heure • contrôle urine et sang après 3h:. si amélioration: refaire la moitié de la dose toutes les 3h jusqu'à négativation acétonurie. si échec: refaire supplément de rapide - si échec à 6h, hospitalisation

33. Savoir gérer une cétose Cas du patient asymptomatique, hyperglycémique et cétosique au réveil • injecter 10 à 15 % de la dose totale journalière sous forme d'insuline rapide, en plus, quelle que soit l'heure • contrôle urine et sang après 3h:. si amélioration: refaire la moitié de la dose toutes les 3h jusqu'à négativation acétonurie. si échec: refaire supplément de rapide - . si échec à 6h, nouveau contact téléphonique

34. Savoir gérer une cétose Cas du patient cétosique avec signes digestifs (douleurs, nausées) • Hospitalisation en urgence par véhicule médicalisé • Dans l’attente, injecter 20 % de la dose totale journalière sous forme d'insuline rapide, en plus, quelle que soit l'heure • Au Pavillon d’urgence :- hydratation IV- potassium IV- insuline IV- éradiquer la cause

35. L'Hypoglycémie du diabétique de type 1 • le risque hypoglycémique est conditionné par l'existence d'une insulinosécrétion résiduelle • le risque hypoglycémique augmente d'autant plus que l'HbA1c est basse • il faut viser un compromis entre le risque hypoglycémique et le risque de microangiopathie - objectif: glycémie moyenne ≈ 150 mg/dl , HbA1c ≈ 7 % - risque de cet objectif: * 2 à 3 hypoglycémies modérées diurnes / semaine * hypoglycémies nocturnes fréquentes mais asymptomatiques (80-90%) - risque d'hypoglycémie sévère (tierce personne) ≈ 0.3/an/patient - risque de coma hypoglycémique ≈ 0.1/an/patient Un Risque Calculé

36. L'Hypoglycémie du Diabétique de type 1 Séquelles des hypoglycémies profondes (< 0.20 g/l) • chez l'adulte jeune: aucune séquelle si durée < 2 heures • chez le sujet âgé > 70 ans : le risque de séquelles augmente si ischémie cérébrale ou état de mal convulsif • selon le terrain : risque d'accident cardiovasculaire chez l'hypertendu ou le coronarien risque d'hémorragie rétino-vitréenne si néovascularisation • chez le petit enfant : risque de troubles du développement psychomoteur, voire d'épilepsie ?

37. L'Hypoglycémie du diabétique de type 1 Mortalité secondaire à l'hypoglycémie • risque global apparemment très faible, < 1 % sur 40 ans • mais fréquence de morts inexpliquées nocturnes chez les DID < 40 ans Altérations des Fonctions Cognitives • chez l'adulte: risque non démontré • chez l'enfant: attention aux hypoglycémies répétées même non sévères Risque Traumatique +++

38. L'Hypoglycémie du diabétique de type 1 Facteurs de Risque d'Hypoglycémie • Inadéquation entre doses d'insuline, apports glucidiques, et activité physique: - retard ou insuffisance des apports glucidiques alimentaires - défaut d'adaptation du traitement avant, pendant et après une activité physique inhabituelle - absence d'autocontrôle (pas d'adaptation des doses d'insuline malgré la répétition d'hypoglycémies) - absence de resucrage immédiat malgré la perception de symptômes d'alerte - pas d'explication: 15 à 35 % des cas • Intoxication alcoolique aiguë : blocage néoglucogenèse chronique : dénutrition - hypoglycémie de jeûne • Bétabloquants...

39. L'Hypoglycémie du diabétique de type 1 Facteurs de Risque d'Hypoglycémie • Instabilité glycémique: grandes fluctuations glycémiques - pancréatite chronique calcifiante (défaut en glucagon) - insuffisance rénale avancée - dysautonomie digestive (gastroparésie): hypoglycémies post-prandiales - hypersensibilité insuline + catécholamines (sujet mince - labilité émotionnelle) - manipulateurs psychiatriques - jeunes enfants < 8 ans, < 4 ans ++ • Déficits de contre-régulation hormonale - insuffisance hypophysaire ou surrénale (autoimmune) - chez les diabétiques anciens: défaut de sécrétion du glucagon

40. L'Hypoglycémie du diabétique de type 1 Non perception de l'hypoglycémie (< 0.40 g/l) • le défaut de perception de l'hypoglycémie: • 40 % des DID perdent les symptômes d'alerte neurovégétatifs : . 20% vont garder 1 symptôme d'alerte neuroglucopénique et s'autoresucrent . 20% ne perçoivent pas ou n'analysent plus ces symptômes et ne se resucrent pas • explication: . abaissement du seuil glycémique de réponse adrénergique, causé par la répétition des hypos +++ . neuropathie végétative • peut être ± réversible si évitement de l'hypo pendant qq semaines, au prix d'une élévation de l'HbA1c

41. L'Hypoglycémie du diabétique de type 1 Non perception de l’hypoglycémie (< 0.40 g/l) • les hypoglycémies nocturnes méconnues: - le plus souvent asymptomatiques - parfois persistance de signes neuroglucopéniques dans la journée suivante (asthénie, tr de mémoire...) - exposent à l'abaissement du seuil de perception de l'hypo < 0.40 g/l - expliquent les discordances HbA1c satisfaisantes / hyperglycémies diurnes - fréquentes si doses quotidiennes d'insuline: > 0.85 U/kg chez l'enfant > 1.2 U/kg chez l'adolescent > 0.75 U/kg chez l'adulte - glycémie du réveil: le plus souvent normale ; parfois haute (cf effet Somogyi) - responsable d'insulinorésistance prolongée de 12 à 24h (hyperglycémie post-breakfast ++) - doivent être systématiquement recherchées (risque de glycémie < 0.5 g ≈ 30% chaque nuit dont 80-90% asymptomatiques)

42. L'Hypoglycémie du diabétique de type 1 En pratique (1) • Individualiser l'objectif glycémique • Éduquer le patient et son entourage: + apprentissage des symptômes ; comparaison "glycémies devinées" / "glycémies mesurées" + carte de DID (ttt et CAT) + porter 15 g de glucides (3 sucres) + contrôler technique d'injection + rôle des aiguilles + rotation des sites, rôle des lipodystrophies, "un horaire = un site" + place des collations de 10h et 16h à débattre + CAT en cas d'activité physique prolongée programmée: réduire dose précédente de 25 à 50 % - autosurveillance répétée - collations supplémentaires + CAT en cas d'effort non programmé ou effort intense bref: collations sucres rapides + risque d'hypo à retardement dans les 12 à 24h suivantes: réduire dose d'insuline retard du soir de 25 à 50 % - collation au coucher

43. L'Hypoglycémie du diabétique de type 1 En pratique (2) + sports autorisés / sports interdits + métiers autorisés / métiers interdits + CAT si long trajets en voiture + tenue et analyse du carnet d'autosurveillance + stratégie de resucrage: 15 à 20 g de glucides rapides (1 sucre pour 20 kg chez l'enfant) contrôle glycémique à 15-30 min et nouveau resucrage si < 0.40 + éduquer l'entourage: reconnaître - Glucagon - SG30 % à domicile - déni...

44. L'Hypoglycémie du diabétique de type 1 En pratique (3) • Diminuer le risque d'hypoglycémie nocturne + intensifier l'autosurveillance si doses d'insuline importantes > 0.85 U/kg chez l'enfant > 1.2 U/kg chez l'adolescent > 0.75 U/kg chez l'adulte + glycémie au coucher et collation si ≤ valeur seuil (1.40 g - 1.20 à 2g...) + viser glycémie au réveil de 1.40 g si multi-injections, 1.20 g si pompe + glycémie nocturne à 3h une à deux fois par mois, surtout si perte des symptômes neurovégétatifs d'alerte discordance HbA1c / glycémies diurnes • Rechercher une amélioration de la stabilité glycémique par multi-injections voire pompe • Prévenir un tiers • Attention aux obsessionnels de l'hyperglycémie, aux patients ayant peur des hypoglycémies

45. L'Hypoglycémie du Diabétique de Type 2 traité par Sulfamides • plus rare mais plus grave • prolongée et récurrente • évaluer l'indication (GàJ ≈ 2g après 75 ans) • insuffisance rénale: + si clearance < 50 ml/min: pas de sulfamide + si > 50: préférer le Glibénèse + insulinothérapie • pas de sulfamides chez les DNID très âgés avec ± perte d'autonomie : insuline + glycémie capillaire par AMD • attention aux interactions médicamenteuses : AINS, Bactrim, Antalvic, Daktarin, fibrates • informer le malade (repas sautés, activité physique) • glycémie à 18h > 1.20 g, sinon risque hypo)

46. L'Hypoglycémie du Diabétique de Type 2 traité par Sulfamides • traitement: + G30%: 2 à 3 ampoules, puis G5 ou G10 pendant au moins 24h avec surveillance horaire glycémique + pas de glucagon + si acarbose, glucose et non pas saccharose

47. L'Hypoglycémie du Diabétique COLLATIONS APPORTANT 15 GRAMMES DE GLUCIDES Pour un RESUCRAGE = effet hyperglycémiant RAPIDE (forme liquide) • 3 morceaux de sucre • 1 petite bouteille de jus de fruit (= 12,5 cl) • 1/2 verre de soda (= 100 ml) • 2 cuillères à café rases de confiture ou miel

48. L'Hypoglycémie du Diabétique COLLATIONS APPORTANT 15 GRAMMES DE GLUCIDES Pour une PREVENTION de l’hypoglycémie = effet hyperglycémiant LENT (forme solide ± lipides ou fibres) • 30 g de pain + 1 fromage • 30 g de pain ou 2 biscottes + 1 beurre ou 1 margarine • 1 fruit moyen • 1 madeleine • 3 à 4 sablés ou petits beurre • 1/2 croissant • 4 carrés de chocolat • 1 mars (ou équivalent) • 1 barre de céréales (de type Jump) • 2 fruits secs (pruneaux, figues sèches, ...) (Il s’agit de recommandations valables chez les adultes. Pour les enfants, on conseille habituellement 1 sucre pour 20 kgs de poids).

49. Hypoglycémie • Le risque d’hypoglycémie sévère ou d’hypoglycémie nocturne méconnue augmente significativement si les doses d’insuline dépassent : > 0.85 U/kg chez l'enfant > 1.2 U/kg chez l'adolescent > 0.75 U/kg chez l'adulte

50. Les grandes questions • Affirmer le diabète de type 1 • Prise en charge initiale • Fixer des objectifs thérapeutiques adaptés • Choisir un schéma thérapeutique • Fixer une stratégie de surveillance • Reconnaître les facteurs de déséquilibre • Le diabète instable • Prévenir les complications aigues : cétose / hypo • L’hypoglycémie sévère et sa non-perception • Identifier les sujets à risque de complications • Les aspects psychologiques