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Principaux points de la Conférence d’experts SFAR 2007 sur la prise en charge des NVPO

Principaux points de la Conférence d’experts SFAR 2007 sur la prise en charge des NVPO. Gilles LEBUFFE Pôle d’Anesthésie-Réanimation Hôpital Huriez CHRU de Lille. <cv_diapo> <titre> <type_selection>2</type_selection> <texte>Quel est votre statut ? </texte>

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Principaux points de la Conférence d’experts SFAR 2007 sur la prise en charge des NVPO

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  1. Principaux points de la Conférence d’experts SFAR 2007 sur la prise en charge des NVPO Gilles LEBUFFE Pôle d’Anesthésie-Réanimation Hôpital Huriez CHRU de Lille

  2. <cv_diapo> <titre> <type_selection>2</type_selection> <texte>Quel est votre statut ? </texte> <nom_forme>cv_titre</nom_forme> <mot_debut></mot_debut> <mot_fin></mot_fin> <place_car_debut>-1</place_car_debut> <place_car_fin>-1</place_car_fin> </titre> <items> <type_selection>2</type_selection> <nb_items>1</nb_items> <texte></texte> <nom_forme></nom_forme> <mot_debut></mot_debut> <mot_fin></mot_fin> <place_car_debut></place_car_debut> <place_car_fin></place_car_fin> <item> <place>1</place> <texte></texte> <nom_forme>cv_item</nom_forme> <mot_debut></mot_debut> <mot_fin></mot_fin> <place_car_debut>-1</place_car_debut> <place_car_fin>-1</place_car_fin> </item> </items> </cv_diapo> 0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 343,1,4,1,1,1,1,1,-1,1,-1,2,10,0 Quel est votre statut ? Médecin anesthésiste-réanimateur Interne en anesthésie-réanimation IADE Autres 1 Réponses 1 en % 2 Réponses 2 en % 3 Réponses 3 en % 4 Réponses 4 en %

  3. Cas clinique • Une femme de 25 ans se présente en cs d’anesthésiepour colectomie • Son IMC est de 30 kg/m² • Elle est non fumeuse • Elle a déjà été anesthésiée pour un curetagesans problème particulier • Le protocole d’anesthésie envisagée est une AGavec myorelaxation contrôlée par monitorage

  4. <cv_diapo> <titre> <type_selection>2</type_selection> <texte>Quelles sont les facteursde risque de NVPO?</texte> <nom_forme>cv_titre</nom_forme> <mot_debut></mot_debut> <mot_fin></mot_fin> <place_car_debut>-1</place_car_debut> <place_car_fin>-1</place_car_fin> </titre> <items> <type_selection>2</type_selection> <nb_items>1</nb_items> <texte></texte> <nom_forme></nom_forme> <mot_debut></mot_debut> <mot_fin></mot_fin> <place_car_debut></place_car_debut> <place_car_fin></place_car_fin> <item> <place>1</place> <texte></texte> <nom_forme>cv_item</nom_forme> <mot_debut></mot_debut> <mot_fin></mot_fin> <place_car_debut>-1</place_car_debut> <place_car_fin>-1</place_car_fin> </item> </items> </cv_diapo> 1,0,1,0,1,1,0,0,0,0 258,1,8,8,1,1,1,1,-1,1,-1,2,10,0 Quelles sont les facteursde risque de NVPO? Sexe féminin Tabac Utilisation des opiacés Utilisation des myorelaxants Utilisation de la néostigmine Antécédents de migraine Obésité Phase du cycle menstruel 1 Réponses 1 en % 2 Réponses 2 en % 3 Réponses 3 en % 4 Réponses 4 en % 5 Réponses 5 en % 6 Réponses 6 en % 7 Réponses 7 en % 8 Réponses 8 en %

  5. Facteurs de risque de Nauséeset Vomissements Postopératoires • Facteurs pris en compte • Indépendants • À partir d’analyses multivariées • Facteurs de risque bien établis • Liés au patient : • Sexe féminin • Non-fumeur • Antécédents de NVPO ou de mal de transport • Age

  6. Facteurs de risque de Nauséeset Vomissements Postopératoires • Facteurs des risque bien établis • Liés à l’anesthésie : • Inhalation de gaz halogénés • Utilisation postopératoire de morphiniques • Protoxyde d’azote • Facteurs ayant possiblement une influence   • Liés au patient : • Antécédents de migraine • Score ASA I ou II

  7. Facteurs de risque de Nauséeset Vomissements Postopératoires • Facteurs ayant possiblement une influence • Liés à l’anesthésie : • Anesthésie générale vs locorégionale • Niveau d’hydratation pré et peropératoire • Utilisation d’une sonde nasogastrique • Néostigmine • Liés à la chirurgie : • Chirurgie gynécologique ou laparoscopique • Influence le risque de nausée

  8. Facteurs de risque de Nauséeset Vomissements Postopératoires • Facteurs dont l’influence n’est plus reconnue • Liés au patient : • Obésité • Phase du cycle menstruel • Liés à l’anesthésie : • Utilisation d’un morphinique d’action courte • FiO2 élevée (80 %)

  9. Facteurs de risque de Nauséeset Vomissements Postopératoires • Résumé : • Les facteurs de risques de NVPO les plus importants sont liés au patient • Le risque induit par les facteurs liés au patient s’exprime d’autant plus qu’ils sont associés à : • une anesthésie générale par gaz halogénéset à l’utilisation postop. de morphiniques

  10. Cas clinique • Une femme de 25 ans se présente en cs d’anesthésiepour colectomie • Son IMC est de 30 kg/m² • Elle est non fumeuse • Elle a déjà été anesthésiée pour un curetagesans problème particulier • Le protocole d’anesthésie envisagée est une AGavec myorelaxation contrôlée par monitorage • La patiente refuse toute ALR

  11. 0,0,0,1,0,0,0,0,0,0 332,1,7,1,1,1,1,1,-1,1,-1,2,10,0 <cv_diapo> <titre> <type_selection>2</type_selection> <texte>Quelle est la valeur du score d’Apfel pour cette patiente?</texte> <nom_forme>cv_titre</nom_forme> <mot_debut></mot_debut> <mot_fin></mot_fin> <place_car_debut>-1</place_car_debut> <place_car_fin>-1</place_car_fin> </titre> <items> <type_selection>2</type_selection> <nb_items>1</nb_items> <texte></texte> <nom_forme></nom_forme> <mot_debut></mot_debut> <mot_fin></mot_fin> <place_car_debut></place_car_debut> <place_car_fin></place_car_fin> <item> <place>1</place> <texte></texte> <nom_forme>cv_item</nom_forme> <mot_debut></mot_debut> <mot_fin></mot_fin> <place_car_debut>-1</place_car_debut> <place_car_fin>-1</place_car_fin> </item> </items> </cv_diapo> Quelle est la valeur du score d’Apfel pour cette patiente ? 1 0 1 2 3 4 5 6 Réponses 1 en % 2 Réponses 2 en % 3 Réponses 3 en % 4 Réponses 4 en % 5 Réponses 5 en % 6 Réponses 6 en % 7 Réponses 7 en %

  12. Scores de prédictiondu risque de NVPO • Modèles de prédiction des NVPO : • Un seul facteur de risque ne suffit pas scores de risque composites • Performance estimée par l’aire sous la courbe ROC (Receiver Operating Curve) : • Comprise entre 0.6 et 0.8

  13. Scores de prédictiondu risque de NVPO • Recommandation • L’utilisation de scores de prédiction simplifiés est recommandée pour estimer le risque de NVPO d’un patient donné (G1+)

  14. Facteurs de risque Score d’Apfeln = 4 Score de Koivurantan = 5 Sexe féminin oui oui Antécédent de cinétose oui oui Antécédent de NVPO oui Non fumeur oui oui Morphiniques postop. oui non Durée > 60 min non oui Scores de prédictiondu risque de NVPO

  15. <cv_diapo> <titre> <type_selection>2</type_selection> <texte>Quel est le risque de NVPO chez cette patiente ?</texte> <nom_forme>cv_titre</nom_forme> <mot_debut></mot_debut> <mot_fin></mot_fin> <place_car_debut>-1</place_car_debut> <place_car_fin>-1</place_car_fin> </titre> <items> <type_selection>2</type_selection> <nb_items>1</nb_items> <texte></texte> <nom_forme></nom_forme> <mot_debut></mot_debut> <mot_fin></mot_fin> <place_car_debut></place_car_debut> <place_car_fin></place_car_fin> <item> <place>1</place> <texte></texte> <nom_forme>cv_item</nom_forme> <mot_debut></mot_debut> <mot_fin></mot_fin> <place_car_debut>-1</place_car_debut> <place_car_fin>-1</place_car_fin> </item> </items> </cv_diapo> 0,0,0,0,1,0,0,0,0,0 333,1,6,1,1,1,1,1,-1,1,-1,2,10,0 Quel est le risque de NVPO chez cette patiente ? 10% 20% 30% 40% 60% 80% 1 Réponses 1 en % 2 Réponses 2 en % 3 Réponses 3 en % 4 Réponses 4 en % 5 Réponses 5 en % 6 Réponses 6 en %

  16. Risque de NVPO en fct. du n de facteurs Score d’Apfel Score de Koivuranta 0 <10% 17% 1 21% 18% 2 39% 42% 3 61% 54% 4 79% 74% 5 87 Pouvoir discriminant (AUC ROC) 0,68 – 071 0,70 – 0,71 Scores de prédictiondu risque de NVPO

  17. <cv_diapo> <titre> <type_selection>2</type_selection> <texte>Parmi les agents suivants, quels sont ceux pouvant être utilisés en prévention ?</texte> <nom_forme>cv_titre</nom_forme> <mot_debut></mot_debut> <mot_fin></mot_fin> <place_car_debut>-1</place_car_debut> <place_car_fin>-1</place_car_fin> </titre> <items> <type_selection>2</type_selection> <nb_items>1</nb_items> <texte></texte> <nom_forme></nom_forme> <mot_debut></mot_debut> <mot_fin></mot_fin> <place_car_debut></place_car_debut> <place_car_fin></place_car_fin> <item> <place>1</place> <texte></texte> <nom_forme>cv_item</nom_forme> <mot_debut></mot_debut> <mot_fin></mot_fin> <place_car_debut>-1</place_car_debut> <place_car_fin>-1</place_car_fin> </item> </items> </cv_diapo> 1,1,1,0,0,1,0,0,0,0 335,1,6,6,1,1,1,1,-1,1,-1,2,10,0 Parmi les agents suivants, quels sont ceux pouvant être utilisés en prévention ? AR-5HT3 Corticoïdes Dropéridol Métoclopramide AR-H2 AR-NK1 1 Réponses 1 en % 2 Réponses 2 en % 3 Réponses 3 en % 4 Réponses 4 en % 5 Réponses 5 en % 6 Réponses 6 en %

  18. 4 produits disponibles en France : Ondansetron : ½ vie 3 h, poso 4 mg Granisetron : ½ vie 9-11 h, poso 0.3 mg Tropisetron : 1/2 vie 7 h, poso 2 mg Dolasetron : ½ vie 7-9 h, poso 12.5 mg Différences liées a la dégradation par le CYP450 Les différents AR-5HT3et leurs spécificités

  19. AR-5HT3 dansla prévention des NVPO • L’administration prophylactique systématiquedes AR-5HT3 n’est pas recommandée (G 1-) • L’administration prophylactique d’un AR-5HT3est recommandée en fin d’interventionchez les patients à risque (G1+) • L’usage d’un AR-5HT3 est recommandé dansle cadre de l’approche multimodale des NVPO (G1+)

  20. AR-5HT3 dansle traitement des NVPO établis • L’usage d’AR-5HT3 est recommandé dansle traitement curatif de première intentiondes NVPO (G1+) • L’échec de la prévention ou du traitementdans les 6h après administration d’un AR-5HT3 impose le recours à un antiémétiqued’une autre classe

  21. Corticostéroïdes • Le corticoïde le plus étudié dans la prophylaxie des NVPO est, à ce jour,la dexaméthasone • La dexaméthasone est recommandée : • dans la prophylaxie des patients à risque (G1+)(Efficacité similaire aux AR-5HT3 et au dropéridol)

  22. Corticostéroïdes • Chez les patients à haut risque, l’association de dexaméthasoneà un AR-5HT3 et/ou du dropéridolest recommandée (G1+)

  23. Corticostéroïdes • La dose de dexamethasone intra-veineuse recommandée est comprise entre 4 et 8 mg. (G1+) • La dexaméthasone doit être administrée à l’induction de l’anesthésie pour prévenir les NVPO. (G1+) • L’administration répétée de dexaméthasone n’a pas été évaluée dans cette indication et de ce fait n’est pas recommandée. (G1-)

  24. Dropéridol • Le dropéridol est recommandé: • Dans la prophylaxie des patients à risque (G1+)(Efficacité similaire aux AR-5HT3 et à la dexaméthasone) • Nb: extension de l’AMM de Juillet 2007 • Dans le traitement (G2+) des NVPO(Efficacité d’environ 50% similaire aux AR-5HT3)

  25. Dropéridol • Chez les patients à haut risque, l’association du dropéridol à un AR-5HT3 et/ou à la dexaméthasone peut être recommandée. (G1+) • (association plus efficace que le dropéridol administré seul) • Le dropéridol est recommandé dans la préventiondes nausées-vomissements induits par la morphineadministrée en ACP. (G1+)

  26. Dropéridol • Le dropéridol est généralement bien toléré • Le dropéridol est contre-indiqué dans les syndromesdu QT long congénitaux • L’administration sera prudente en cas de risque d’allongement de l’intervalle QT = surveillance de l’ECG • (Fc<55/min, hypokaliémie, ttt allongeant le QT ou la conduction intracardiaque)

  27. Dropéridol • Dose efficaces: • En prophylaxie des NVPO: 0,625 mg à 1,25 mg • Pour l’ACP: 0,015 à 0,050 mg de dropéridol par mg de morphine (AMM: dose max 5mg/24h) • Il est recommandé d’utiliser la dose minimale efficace de dropéridol. (G1+)

  28. Dropéridol • Le panel d’expert n’est pas en mesure de déterminer le moment optimal d’administration du dropéridol • L’AMM retient l’administration 30 minavant la fin de l’intervention • Le dropéridol pourrait être réadministré au bout de 6 heures. (G2+)

  29. Les antagonistesde la Substance P ou AR-NK1 • La SP joue un rôle central dans le mécanisme des NV • AR-NK1 agissent au niveau d’une voie finale commune de l’émésis et possèdent un spectre antiémétique plus large que celui des AR-5HT3 ,AR dopaminergiques, anticholinergiques et corticostéroïdes • Aux doses nécessaires pour NVPO: • Pas d’effet notable sur la douleur • Pas d’interférence significative avec les médicaments métabolisés par le CYP3A4

  30. Les antagonistesde la Substance P ou AR-NK1 • Le seul AR NK1 suffisamment étudié ce jouret approuvé dans la prévention des NVPOest l’aprépitant 40 mg per os administré1 à 3 heures avant l’intervention • Aprépitant 40 mg PO (demi-vie de 9 à 12h) • Supérieur à l’ondansétron 4 mg iv • Alternative pour sujets à risque émétique élevé

  31. Les antagonistesde la Substance P ou AR-NK1 • Recommandations : • L’aprépitant (40 mg per os 1 à 3 heures avant l’intervention) peut être utilisé pour la prévention des NVPO (G2+) • La tolérance et l’efficacité n’ayant pas été établies chez l’enfant et l’adolescent, l’utilisation chez les patients de moins de 18 ans n’est pas recommandée(G1-)

  32. Cas clinique • Une femme de 25 ans se présente en cs d’anesthésiepour colectomie • Son IMC est de 30 kg/m² • Elle est non fumeuse • Elle a déjà été anesthésiée pour un curetagesans problème particulier • Le protocole d’anesthésie envisagée est une AGavec myorelaxation contrôlée par monitorage • La patiente refuse toute ALR

  33. 0,0,0,0,1,0,0,0,0,0 338,1,5,1,1,1,1,1,-1,1,-1,2,10,0 <cv_diapo> <titre> <type_selection>2</type_selection> <texte>Quelle est la stratégie de préventionla plus pertinente pour cette patiente ?</texte> <nom_forme>cv_titre</nom_forme> <mot_debut></mot_debut> <mot_fin></mot_fin> <place_car_debut>-1</place_car_debut> <place_car_fin>-1</place_car_fin> </titre> <items> <type_selection>2</type_selection> <nb_items>1</nb_items> <texte></texte> <nom_forme></nom_forme> <mot_debut></mot_debut> <mot_fin></mot_fin> <place_car_debut></place_car_debut> <place_car_fin></place_car_fin> <item> <place>1</place> <texte></texte> <nom_forme>cv_item</nom_forme> <mot_debut></mot_debut> <mot_fin></mot_fin> <place_car_debut>-1</place_car_debut> <place_car_fin>-1</place_car_fin> </item> </items> </cv_diapo> Quelle est la stratégie de préventionla plus pertinente pour cette patiente ? AR-5HT3 seul en début d’intervention Déxaméthasone seul 4 mg en début d’intervention Déxaméthasone 4 mg fin d’intervention et Dropéridol 1,25 mgen début d’intervention Dropéridol 1,25 mg en début intervention + AR-5HT3 en fin d’intervention Déxaméthasone 4 mg début d’intervention et Dropéridol1,25 mg en fin d’intervention 1 Réponses 1 en % 2 Réponses 2 en % 3 Réponses 3 en % 4 Réponses 4 en % 5 Réponses 5 en %

  34. Monothérapie préventive • L’efficacité antiémétique d’une intervention thérapeutique isolée abaisse le risque relatif de NVPO d’environ 30% • Recommandation (G2+) • Une mesure préventive isolée ne peut être envisagée que: • pour les patients à risque de NVPO modéré, ou • s’il est possible d’assurer sans délai un traitement curatif efficace

  35. Combinaisons d’interventions • Les combinaisons des mesures antiémétiques validées procurent des effets additifs sans provoquer d’interactions indésirables • Recommandation (G2+) • La combinaison de deux interventionspeut être mise en oeuvre pourla prévention des NVPO lorsquele risque de base est moyen ou élevé

  36. Prévention multimodale • Les approches multimodales combinant plusieurs traitements de mécanismesd’action différents, associés à d’autres mesures susceptibles d’abaisser encorele risque de NVPO, offrent plus d’avantages que 2 interventions isolées • Recommandation (G 1+) : • Une approche multimodale doit être proposée aux patients à haut risque

  37. Algorithmes de prevention des NVPO • Les algorithmes sont utiles pour l’applicationefficace des stratégies antiémétiques • Nous manquons de preuves pour dire qu’un algorithme est supérieur aux autres,quel que soit le type de patients • Le facteur le plus important dans tous les algorithmes est le nombre d’antiémétiques administrés

  38. Cas clinique • Un garçon âgé de 5 ans se présente avec ses parents en cs d’anesthésie dans le cadre d’une intervention pour son strabysme • Le bloc s’annonce complexe d’après le courrier du chirurgien • Il n’a jamais été anesthésie • Il pèse 20 kg • L’examen clinique est sans particularité • Une AG est programmée

  39. 0,0,0,1,0,0,0,0,0,0 340,1,5,1,1,1,1,1,-1,1,-1,2,10,0 <cv_diapo> <titre> <type_selection>2</type_selection> <texte>Combien de facteursde risque a ce garçon?</texte> <nom_forme>cv_titre</nom_forme> <mot_debut></mot_debut> <mot_fin></mot_fin> <place_car_debut>-1</place_car_debut> <place_car_fin>-1</place_car_fin> </titre> <items> <type_selection>2</type_selection> <nb_items>1</nb_items> <texte></texte> <nom_forme></nom_forme> <mot_debut></mot_debut> <mot_fin></mot_fin> <place_car_debut></place_car_debut> <place_car_fin></place_car_fin> <item> <place>1</place> <texte></texte> <nom_forme>cv_item</nom_forme> <mot_debut></mot_debut> <mot_fin></mot_fin> <place_car_debut>-1</place_car_debut> <place_car_fin>-1</place_car_fin> </item> </items> </cv_diapo> Combien de facteursde risque a ce garçon? 0 1 2 3 4 1 Réponses 1 en % 2 Réponses 2 en % 3 Réponses 3 en % 4 Réponses 4 en % 5 Réponses 5 en %

  40. Incidence des NVPOen chirurgie pédiatrique • Plus élevée que chez l’adulte • Incidence globale des VPO de l’ordre de 30 %(tous types de chirurgie et tous âges confondus) • NPO plus difficiles à étudier que chez l’adulte • Chirurgies à risque: • strabisme, hernie, amygdalectomie, neurochirurgie. • Pas de différence entre les deux sexes avant la puberté

  41. Facteurs de risque de NVPO • Identification souhaitable pour mise en placed’une stratégie préventive • Principaux facteurs de risque reconnus , spécifiques,et indépendants : • Age supérieur à 3 ans  • Antécédents personnels ou familiaux de NVPO / mal des transports • Durée de chirurgie supérieure à 30 min • Chirurgie du strabisme • Autres facteurs de risque comparables à l’adulte (anesthésie)

  42. Facteurs de risque de NVPO Incidence des NVPO (%) n facteurs de risque

  43. 0,0,1,0,0,0,0,0,0,0 341,1,5,1,1,1,1,1,-1,1,-1,2,10,0 <cv_diapo> <titre> <type_selection>2</type_selection> <texte>Quelle est la stratégie de prévention la plus pertinente pour ce garçon?</texte> <nom_forme>cv_titre</nom_forme> <mot_debut></mot_debut> <mot_fin></mot_fin> <place_car_debut>-1</place_car_debut> <place_car_fin>-1</place_car_fin> </titre> <items> <type_selection>2</type_selection> <nb_items>1</nb_items> <texte></texte> <nom_forme></nom_forme> <mot_debut></mot_debut> <mot_fin></mot_fin> <place_car_debut></place_car_debut> <place_car_fin></place_car_fin> <item> <place>1</place> <texte></texte> <nom_forme>cv_item</nom_forme> <mot_debut></mot_debut> <mot_fin></mot_fin> <place_car_debut>-1</place_car_debut> <place_car_fin>-1</place_car_fin> </item> </items> </cv_diapo> Quelle est la stratégie de prévention la plus pertinente pour ce garçon? Ondansétron 1 mg IV en fin d’intervention Déxaméthasone 3 mg en début d’intervention Ondansétron 1 mg IV fin d’intervention+ Déxaméthasone 3 mg fin d’intervention Dropéridol 0,4 mg en début d’intervention Dropéridol 0,4 mg en début intervention+ Ondansétron 1 mg en fin d’intervention 1 Réponses 1 en % 2 Réponses 2 en % 3 Réponses 3 en % 4 Réponses 4 en % 5 Réponses 5 en %

  44. Stratégie thérapeutique (1) • Très largement extrapolée de celle de l’adulte • Patients à faible risque: pas de prophylaxie (G 1-) • Patients à risque modéré ou élevé: • Réduire autant que possible le risque de base, par une technique anesthésique peu émétisante  (G2+) • Réduction des morphiniques périopératoires : ALR • Éviction des halogénés et du N2O: TIVA au propofol • Privilégier les associations d’interventions > à monothérapies (G2+)

  45. Associat° 1ère intent°:AR 5HT3 + dexaméthasone(G2+) Posologies recommandées en monothérapie : Kovac et al, 2007 (Pediatric Drugs; 9(1): 47-69)* et Henzi et al, 2000 (Can J. Anaesth, 47 (6): 537-53)ª Stratégie thérapeutique (2)

  46. Traitement des NVPO établisou de leur récidive • PEC extrapolée de celle de l’adulte,recommandations: (G2+) • Sans prophylaxie: préférer les associations aux monothérapies • Si échec de prophylaxie: utiliser une autre classe d’antiémétiques que celle(s) de la prophylaxie • Si récidive des NVPO: • ne pas réadministrer la dexaméthasone • Itération possible pour les autres classes après 6h • Utiliser le dropéridol en cas d’échec des autres classes et seulement si le patient est hospitalisé

  47. Pharmacoéconomie • Poste de dépenses le + important:travail infirmier (60-80 %) • 1 NVPO: ≈ 25 min en + en SSPI • Coût vomissement: 1,75 x coût nausée • Vomissements: 3 x plus de risque d'hospitalisation des chirurgies ambulatoires

  48. Ø prophylaxie si risque élevé:  coûts > coût du ttt prophylactique Prophylaxie administrée à patients sélectionnés:  coûts et  satisfaction Incidence NVPO < 30% ou Ø coût en + si séjour  en SSPI: ttt prophylactique n'a plus rapport coût-efficacité + Pharmacoéconomie

  49. Intégration des facteurs locaux • Il est recommandé d'utiliser un algorithme pour la prise en charge des NVPO (Grade 1+) • Il est recommandé d'adapter cette prise en charge aux situations locales ou particulières (Grade 1+) • Il est recommandé de considérer les contraintes locales péri opératoires (G1+)

  50. Intégration des facteurs locaux • Cette démarche peut s'inscrire dans le cadre général d'un programme qualité institutionnel (G2+) • Approches (problème, processus, référentiel…) et méthodes pour la mise en place d’un PAQ • guides publiés par l'ANAEShttp://www.has-sante.fr

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